从脾胃虚损论治重症肌无力合并无排卵性异常子宫出血

曾宇华，区晓榆，陈燕芬，谢琳玲，卢如玲，曾蕾

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由神经肌肉传递障碍引起的自身免疫性疾病，临床表现以骨骼肌收缩无力为主要症状[1]。MG 平均发病率为7.4/（10 万人/年），其中女性的发病率为7.14/（10 万人/年）。MG 在各个年龄阶段皆可发病，而40 岁之前，女性发病率高于男性[2]。手术、药物、血浆置换等均为临床上治疗MG 的常用手段。现代医学用于治疗MG 的药物主要有胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制药物、丙种甲球蛋白等，而糖皮质激素是MG 的临床一线用药，可以使70%～80%的MG 患者的临床症状得到显著改善[3]。但是在使用糖皮质激素期间，需严密观察患者病情变化，因40%～ 50%的MG 患者在使用糖皮质激素后肌无力症状在4～ 10 d 内会有一过性加重并且可能造成肌无力危象[4]。

MG 患者使用糖皮质药物易产生一系列副作用，其中表现之一即为育龄期女性患者的异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。AUB 是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任意一项不符且源自子宫腔的异常出血[5]。相关研究表明，MG 患者在使用糖皮质激素后月经不规律比例增加41.7%[6]，长期的月经紊乱又可能会进一步加重MG 的病情，两者常相互影响。对于AUB 的治疗，现代医学治疗原则是出血期进行止血治疗并纠正贫血，止血后调整月经周期以预防子宫内膜增生和AUB 的复发。止血的主要方法包括孕激素子宫内膜脱落法、短效避孕药或高效合成孕激素子宫内膜萎缩法和诊断性刮宫。相关报道表明，MG 可能会引起女性生殖-内分泌轴的紊乱，引起卵巢早衰、月经失调等情况，在使用激素替代疗法治疗后，MG 的症状可能会加重[7-8]。而在急性出血期，刮宫具有诊断与治疗两方面的作用，但当合并MG时，实施相关手术则存在一定的麻醉风险，并且术后可能诱发肌无力危象，故应进行围术期麻醉风险的评估[9]。可见，MG 与无排卵性AUB若治疗失当，皆可造成危急重症。

中医文献中无与“重症肌无力”相对应的病名，但根据其临床表现，多将其归属于“痿证”范畴；无排卵性AUB 则可归属于中医“崩漏”范畴。对于MG合并无排卵性AUB的辨治，中医在辨证论治原则指导下，认为“痿证”及“崩漏”具有共同的病因病机，即脾胃虚损导致气血失调；基于异病同治，可采用补气健脾、固冲止血之法治疗MG 合并无排卵性AUB。以下探讨从脾胃虚损辨治MG合并无排卵性AUB的理论基础及临床应用。

1 脾胃虚损为MG合并无排卵性AUB的共同病机

中医认为，脾主运化，可将胃中所纳入的水谷转化为人体所需要的精微物质并将其布散至全身，同时可将水谷精微转化为气血，故有“脾主四肢”“脾主肌肉”之说。六经辨证中，太阴、阳明与脾胃相关。《素问·痿论》云：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋……阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。“脾主四肢”“脾主肌肉”“主润宗筋”均需在脾主运化的功能基础上得以实现。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾胃通过化生气血濡养四肢百骸，宗筋得水谷气血濡养，则五体得养，运动自如。反之，若脾胃受损，水谷精微生成障碍或运化失司，则四肢失去濡养，痿废不用。MG 患者临床主要表现为因脾胃虚损而四肢宗筋失于濡养的四肢无力、吞咽困难、构音障碍、呼吸困难甚至呼吸衰竭等症状。国医大师邓铁涛教授辨治MG 以脾胃虚损为其核心病机，并基于《脾胃论》创立了强肌健力饮，在MG 的治疗上取得了较好的疗效[10]。这一治法契合《黄帝内经》中的“治痿独取阳明”的观点。“治痿独取阳明”是指导痿证治疗的重要理论依据。所谓阳明，指的是以阳明经为代表的脾胃之气[11]；基于“治痿独取阳明”的观点，痿证的治疗当重视脾胃之气。MG 属于慢性难治性疾病，具有痿证的临床表现，因此脾胃之气的充足与否在MG 的预后及转归中起重要作用。MG 的常见证型为眼肌型MG，其临床表现以眼睑下垂为特征。在中医五轮理论中，眼胞归属于脾，称“肉轮”，主司眼之开合。脾胃虚损，中气下陷则眼睑垂覆于目，可见眼睑下垂；中气亏虚，无力鼓动，久病则脉络阻滞，表现为眼球活动受限、复视[12]。基于以上论述，可知脾胃虚损在MG发病中起重要作用。

宋代医家陈自明在其《妇人大全良方·调经门》中提出：“冲为血海，任主胞胎，肾气全盛，二脉流通，经血渐盈，应时而下”。女子经带胎产的生理迥异于男性，血为女子最根本的物质基础之一，而血海的充盈有赖于肾气充盈及后天气血的滋养。脾胃为后天之本，凭借其吸收的水谷精微滋养胞宫。脾胃功能正常时，除化生气血滋养胞宫外，尚可统摄血液，使血液行于脉中，下注冲任而保证月经按时来潮。若脾胃虚损，则脾统摄无权，出现崩中漏下。如清代唐容川的《血证论》云：“崩漏者……古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃，名曰崩中，示人治崩，必治中州也”。岭南罗氏妇科在论治崩漏时，认为脾肾气虚是崩漏发病的根本原因，治疗重视补益脾肾，调理冲任气血[13]。张景岳认为，崩漏病“先损脾胃，次及冲任，穷必归肾。”可见，在无排卵性AUB 发病过程中，脾胃虚损是重要一环。若治之失当，无排卵性AUB 可转变为脱气脱血等危重症。有形之血不能速生，无形之气所当急固，故治疗崩漏当固护中洲，使气血得附[14]。

现代中医认为，MG 可累及脾、肾、胃，甚者出现五脏俱亏、阴阳两虚或虚实夹杂之象，而脾肾亏虚贯穿本病始终；无排卵性AUB 辨治可从虚、实辨证，但由于长期或大量的阴道出血，最终皆可转化为虚证。无排卵性AUB 患者的病变以失血为主，而血的丢失则会进一步导致阴阳失衡，从而发展为虚证或虚实夹杂证。MG 主要病机为脾胃虚损，脾胃虚损则统摄无力，胞宫之血失于统摄，则可见崩漏之势，出现漏下不止甚则暴崩而下。MG 患者一旦出现崩漏，则可致血液大量丢失，出现气随血脱，脾胃气虚进一步加重，甚则大气下陷；脾胃虚损无力推动水气，痰浊内生，阻滞经络，脉络失畅，且运化失司，水谷精微化生不足，四肢百骸失于濡养，痿废不用进一步加重，故可见四肢乏力等症状加重甚至发展为MG 危象。因此，治疗MG 合并无排卵性AUB 的患者时，需急则治其标，塞流止血，使气有所生，固护无形之气，使血有所附。

2 从脾胃虚损论治MG合并无排卵性AUB

从脾胃虚损论治MG合并无排卵性AUB应遵循以下原则：急则治其标，当出现MG 合并无排卵性AUB时，当以止血为先，以防气随血脱，导致病情进一步发展为重症肌无力危象；缓则治其本，血止之后需重视调周善后，恢复月经周期，防止反复的月经周期紊乱导致MG进一步加重。

补中益气汤是金末元初医家李东垣创立的名方，该方具有补中益气、升阳举陷之功。通过历代医家的长期临床实践与发扬传承，补中益气汤已被广泛应用于现代中医临床的内、外、妇、儿等各科疾病的防治。国医大师邓铁涛教授提出，MG 的核心病机是脾胃虚损，脾胃虚损若不能及时治疗，中气下陷，血失统摄则出现崩中漏下。经过长期的临床实践，邓老在补中益气汤的基础上加减化裁而拟方强肌健力饮，该方主要由黄芪、党参、白术、五指毛桃、当归、升麻等组成，体现了邓老治疗MG 的思路，在临床上获得了较满意的疗效[15]。强肌健力饮契合MG 的脾胃虚损病机。邓老在临证运用强肌健力饮治疗MG时，常大剂量使用五指毛桃、黄芪，用量可达60～120 g，以大补中焦脾胃之气，同时可使无形之气急固，气足则血有所摄。具体临证则根据病情变化加减用药，若经血量多如崩，可加岗稔、地稔固涩止血养血；兼有肝血不足加黄精、山茱萸肉等；兼有湿者，加芡实、薏苡仁、茯苓等；兼有阴虚内热，加墨旱莲、女贞子等。崩漏血止后当复旧澄源，MG 患者素体脾胃虚损，加之阴血耗伤多呈气阴两虚之象，多以补中益气汤合生脉饮加减。若见阴血耗损而失眠多梦者，可加用酸枣仁、夜交藤等；腹泻明显者白术可易为麸炒白术，加用芡实等。

邓老在临证治疗MG 时深受李东垣“脾胃学说”的影响，以补中益气汤加减，大量使用黄芪等补气药，取得了可观疗效[15]，对当代MG 的治疗仍有重要指导意义。岭南罗氏妇科治疗月经病颇具特色，重视脾肾是罗氏妇科论治崩漏的主要思想，罗元恺教授更是结合岭南特色创立了经验方二稔汤，该方具有补气摄血和补血止血之功。MG合并无排卵性AUB 虽涉及神经系统与生殖系统两大系统，但中医治病以整体观与辨证论治为原则，诊断该病时根据病势急，病情复杂，治病必求于本，抓住脾胃虚损，甚至大气下陷的病机，大补受损中气，常可取得令人满意的疗效。

3 验案举隅

患者王某，女，43岁，2021 年7 月2 日初诊。主诉：反复双眼睑下垂2年，阴道不规则流血1 个月余。患者2019 年3 月行肌电图、酪氨酸激酶抗体（MUSK-Ab）检测后诊断为MG，之后采用甲泼尼龙等药物治疗。近1 年来月经不规则，月经周期4～ 30 d，经期30～60 d，末次月经时间为2021 年5 月19日，至今未止，出血量时多时少。2021 年5 月28日行子宫及附件彩超检查，结果提示：子宫内膜回声欠均匀，厚约6 mm；子宫小肌瘤，双附件区未见明显异常。尿妊娠试验阴性。刻下症见：患者神清，精神欠佳，出血量较多，每日4片夜用卫生巾量，色褐，无血块，无痛经，腰酸，四肢乏力，活动后加重，伴视物重影、畏光、多泪，偶有咳嗽，少痰，无饮水呛咳，无呼吸困难，头晕，无天旋地转感，腹泻，大便每日4～5次，睡眠较差，易醒。舌暗淡苔剥，脉沉细无力。

西医诊断：（1）异常子宫出血；（2）重症肌无力。中医诊断：痿证及崩漏病（脾胃虚损证）。治法：补气健脾，固冲止血。予二稔汤合补中益气汤加减，处方用药如下：黄芪30 g，白术15 g，广升麻10 g，岗稔30 g，党参30 g，地稔30 g，续断15 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，芡实30 g，金樱子肉15 g，五指毛桃30 g。共5剂，每日1剂，分两次煎煮，每次煎取药汁约200 mL，分两次于早晚常温服用。患者出血量多或MG 加重时急诊随诊。

2021 年7 月7 日二诊。患者自诉服药后第2 天即出血明显减少，第4 天月经干净。7 月5 日再次出现少量阴道流血，护垫量。现患者诉腹泻较前缓解，四肢乏力较前改善。考虑前方有效，但因患者长期阴道不规则流血，且彩超结果提示子宫内膜回声不均，建议患者行宫腔镜检查，入院前继续以前方治疗。

2021 年8 月15 日三诊。患者8 月10 日入院行宫腔镜检查。自诉服一诊方至7 月10 日出血止，后未出现出血，故患者自行停服中药。末次月经时间为8 月1日，至今未净，现月经量不多，每日2 片日用卫生巾量。8 月12 日完成宫腔镜检查，术后病理检查结果提示：子宫内膜单纯性增生过长并息肉样改变。为拮抗子宫内膜增生，预防子宫内膜息肉复发，与患者沟通其后续治疗方案，患者要求继续行中药调理治疗。现患者仍有少量阴道流血，疲乏无力，手足心热，大便不成形，每日1～2次；舌淡红苔花剥，脉细。治法：健脾益气，滋阴养血。拟补中益气汤合生脉饮加减。处方用药如下：侧柏叶炭15 g，麦冬15 g，五味子10 g，墨旱莲20 g，生地黄20 g，岗稔30 g，蒲黄炭15 g，炙甘草6 g，麸炒白术30 g，广升麻6 g，黄芪30 g，党参30 g。共14剂，每日1剂，煎服法如前。

2021 年9 月6 日四诊。患者诉服二诊方后第3 天血止，末次月经时间为9 月3日，现为经期的第4 天。自诉月经量较前减少，色鲜红，无血块。现大便成形，疲乏无力较前改善，经期及活动后乏力感稍加重。舌淡红，少许花剥苔，脉细。处方于二诊方基础上减侧柏叶炭，加川芎10 g。共7剂，每日1剂，如前法煎服。

之后患者于专科随诊治疗MG。自诉2021 年9 月12 日血止，腹泻及睡眠较前改善，偶有四肢乏力，眼睑下垂；近3 个月的月经周期较前规律，周期25～30 d，经期8～12 d，量中，余无特殊。

按：该病案为MG合并无排卵性AUB患者。患者长期服用甲泼尼龙等激素药物治疗，易引起月经紊乱。患者已完善宫腔镜检查，病理检查结果提示子宫内膜单纯性过长，属于无排卵性AUB。现患者崩漏交加，阴道流血时间长且量多，且患者腹泻明显，易伤津耗气，气随血脱、气随津脱则进一步加重MG 症状。患者初诊时表现为一派虚象，若不及时止血，易发生MG 危象、失血性休克等危急重症，因此当务之急为塞流止血。

初诊时患者出血时间长，且出血量多，辨病为脾胃虚弱证，急则治其标，以固冲止血为法，予二稔汤合补中益气汤加减健脾益肾止血。方中黄芪、白术、党参、升麻为补中益气汤基础组成，具有补中益气之功。五指毛桃、岗稔、地稔为岭南道地药材，五指毛桃具有补脾益气、强肌健力之功，且该药补而不燥，为药食两用之品，助黄芪、白术、党参、升麻补益中焦。岗稔、地稔为二稔汤的君药，岗稔长于固涩止血及补肾养血，地稔擅于止血活血，两药合用，补血止血之功倍增而有止血不留瘀之功，配伍金樱子、芡实则收涩之力甚，且芡实兼可健脾，金樱子兼可止泻。妇人久崩久漏，阴血已伤，配伍续断、女贞子、墨旱莲滋阴养血。患者服药后出血止，后虽再次出现出血，但伴随症状改善。考虑患者出血时间长，需长期调理，而前方有效，故二诊时效不更方；同时嘱患者完善宫腔镜检查，排除其他病变。患者三诊时因长期阴道出血，阴血耗伤，可见阴虚之象，故拟补中益气汤合生脉饮加减，以健脾益气、滋阴养血。四诊时患者正值经期，经量较前减少，去侧柏叶炭以防收涩过度，予少量川芎养血活血。患者经治疗后月经基本恢复正常，后于专科门诊仍以补中益气为法遣方。患者病情趋于平稳，虽经期稍长，但出血可自止，周期基本规律。