方坚治疗腰椎间盘突出症用药规律探讨

林宏衡，李玉鹏，黄幸儒（指导：方坚）

（1.广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510378；2.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东广州 510120）

腰痛发病率逐年升高，腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰痛的主要原因[1]。LDH 在45 岁以上人群患病率超过60%[2]，严重影响患者健康，加重社会经济负担。LDH 的治疗常采用非手术的保守治疗以缓解症状。中医治疗LDH 除针灸、推拿等外治法有较好的疗效外，中药治疗也具有一定效果。广东省名中医方坚教授是广东省名中医师承项目指导老师（第二批）及第三批全国中医药专家学术经验继承人。方坚教授致力于中西医结合治疗骨关节疾病，临证中深谙岭南中医骨伤的辨治精髓，对LDH 诊治选方用药别具一格，疗效较显著。中医传承辅助平台软件（V3.0）是近年来挖掘名老中医经验、疾病用药规律、医师个体经验、组方配伍的有力工具[3]。本研究拟采用该平台对方坚教授临床治疗LDH 的医案进行数据挖掘，以探讨其治疗LDH的用药规律。

1 资料与方法

1.1 医案资料来源收集方坚教授在2014 年3 月至2021年1月于广州中医药大学第三附属医院门诊收治的采用中药治疗腰椎间盘突出症有效的病历资料。

1.2 医案资料的筛选纳入以下病案资料：①第一诊断符合腰椎间盘突出症诊断标准[4]的病例；②患者采用中药治疗有效；③患者姓名、性别、年龄、中西医诊断、处方用药等诊疗信息完整。

排除以下病案资料：①腰椎间盘突出症疼痛剧烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活；或腰椎间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状；或并发其他系统严重疾病者；②病历资料不完整。

1.3 病案资料的录入与规范化将符合纳入与排除标准的病例的基本资料、四诊信息、诊断治疗等按中医传承辅助平台软件（V3.0）要求进行整理。由1 名研究者录入相关数据后，再由另1 名研究者进行审核，以确保数据的准确性，而后将数据上传至中医传承辅助平台，建立方坚教授治疗LDH 的医案数据库。根据《中华人民共和国药典》（2020 年版）[5]规范统一药物名称，参照《中药学》[6]对药物进行功效归类。

1.4 数据分析方法采用中医传承辅助平台软件（V3.0）对录入数据进行处理分析。基于平台的统计分析功能模块对中医证型分布及处方药物的四气五味、归经、功效分类等进行统计；基于平台的方剂分析功能模块进行药物的关联规则分析与聚类分析，以探讨其用药模式及提取核心药物组合。

2 结果

2.1 病案的基本情况共纳入347 例患者的病历资料，其中男性211例，女性136 例。患者年龄最小10岁，最大80岁，平均年龄为（42.86±14.36）岁，可见大部分为中青年患者。

2.2 用药频次及药物功效分类分析共纳入中药处方981首，涉及191味中药，总用药频次为11 501次，其中使用频次＞100 次的高频中药有24味，居前10 位的中药为当归、熟地黄、淫羊藿、桂枝、牛膝、炙甘草、茯苓、鸡血藤、木瓜、白术。频次＞100次的高频中药分布情况见表1。

表1 方坚治疗腰椎间盘突出症处方中用药频次＞100次的中药分布情况Table 1 The distribution of the herbs with the medication frequency over 100 times in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

191 味药物按其功效主要可归为补虚类、活血化瘀类、祛风湿类、解表类、利水渗湿类等。药物的功效分类结果见图1。

图1 方坚治疗腰椎间盘突出症处方中药的功效分类Figure 1 The therapeutic-action categories of the herbs in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

2.3 药物的四气五味与归经及中医证候分析191 味中药的四气以温性中药用药频次最高，占比64.10%；五味以甘味中药用药频次最高，占比43.49%。药物的四气五味分布见表2。药物的归经主要归肝、脾、肾经，结果见表3。中医证候分析显示，频次居前3位的证型为血不荣筋证、脾肾两虚证及血虚湿热痹阻证，频次居前10 位的证型分布见表4。

表2 方坚治疗腰椎间盘突出症处方药物的四气五味分布Table 2 The distribution of the nature and the flavor of the herbs in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

表3 方坚治疗腰椎间盘突出症处方药物的归经分布Table 3 The distribution of the meridian tropism of the herbs in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

表4 方坚治疗腰椎间盘突出症的主要中医证型分布Table 4 The distribution of primary syndrome patterns of lumbar disc herniation treated by FANG Jian

2.4 组方规律分析通过关联规则分析可了解药物间的关联程度。关联规则分析中，“支持度个数”是指药物组合同时出现在所选处方中的频次（支持度个数=方剂数量×支持度，且支持度个数≤处方总数）；“置信度”表示当某一药物出现时另一种药物出现的概率，数值越接近1，概率越大[7]。在平台的“方剂分析”功能模块中，点击“关联规则”，将“置信度”设置为0.90，以“支持度个数”为450（支持度为45%）时，得到关联性较强的中药为淫羊藿、牛膝、熟地黄、桂枝、当归、木瓜、鹿衔草、鸡血藤，其网络展示图如图2所示；设置“支持度个数”为490（支持度为50%），得到关联性较强的中药为淫羊藿、牛膝、熟地黄、桂枝、当归，其网络展示图如图3所示。

图2 方坚治疗腰椎间盘突出症处方药物的关联规则网络展示图（支持度为45%）Figure 2 Network diagram of the association rules of the herbs in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian（support being 45%）

图3 方坚治疗腰椎间盘突出症处方药物的关联规则网络展示图（支持度为50%）Figure 3 Network diagram of the association rules of the herbs in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian（support being 50%）

“用药模式”的分析结果显示，常用药物组合有14 个（表5），居于首位的用药组合是当归-熟地黄；药物组合关联规则有22条，结果见表6。

表5 方坚治疗腰椎间盘突出症处方药物的常用药物组合Table 5 The commonly-used herbal groups in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

表6 方坚治疗腰椎间盘突出症处方药物的关联规则Table 6 The association rules of the herbs in the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

2.5 核心方药组合分析在平台的“方剂分析”模块中，使用K-Means 聚类算法和回归模拟挖掘治疗腰椎间盘突出症的核心方。设置“聚类个数”为7，得到7个核心方药组合，结果见表7。

表7 方坚治疗腰椎间盘突出症的核心方药组合Table 7 The core herbal groups of the prescriptions for lumbar disc herniation treated by FANG Jian

3 讨论

腰椎间盘突出症（LDH）可归属于中医“腰痛”“痹证”范畴。本研究基于中医传承辅助平台探讨方坚教授辨治LDH 的用药规律。由以上分析结果可知，方坚教授辨治LDH具有以下特点：

3.1 从肝脾肾论治LDH 本数据挖掘结果显示，药物归经主要归肝、脾、肾经。风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证或因跌扑损伤，筋脉受损，血溢脉外，瘀血内生，痹阻筋脉骨肉，不通则痛；或因先天不足，后天失养，肝脾肾三脏亏虚，肾不藏精，肝不藏血，气血生化不足，无以滋养腰府，不荣则痛。《素问·宣明五气》云：“五藏所主：……肝主筋，脾主肉，肾主骨”，因此治疗LDH 应从调节肝脾肾三脏的功能着手，肝脾肾功能正常则脏腑气血充盛，气机调达，腰府得养，其痛自去。

3.2 以虚为本，养血为先药物功效分类及中医证候分析结果显示，方坚教授治疗LDH 多用补虚药，辨证主要为血不荣筋证，聚类分析的7个核心方药组合均含有补血药，如核心方药组合5 的当归、熟地黄、白芍、川芎，核心方药组合1、3、4、6的熟地黄、当归，核心方药组合2的白芍、当归，核心方药组合7的熟地黄等；使用频率最高的中药是当归，其次是熟地黄，说明方坚教授治疗腰椎间盘突出症重视本虚，尤以补血为要。

腰椎间盘突出症是各种因素引起的腰椎间盘退行性变，是以纤维环破裂、髓核从破裂口突出后，刺激和压迫马尾神经、腰神经根、坐骨神经而引起腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等一系列不适为特点的临床综合征[8]。《素问·五脏生成》曰：“诸筋者，皆属于节”，即经筋为连接骨与关节等部位的组织，类似于现代解剖学的韧带、肌腱及肌肉。从经筋循行来看，足太阳之筋“上挟脊上项”，足阳明之筋“属脊”，足太阴之筋“着于脊”，足少阴之筋“循脊内”，均与脊柱有络属关系，其循行区域包含脊柱及其附属组织。《灵枢·九针论》云：“筋脉不通，病生于不仁”。经筋疾病可伴随麻木、局部感觉障碍等症状，这与LDH 的典型症状相符合[9]。基于以上分析，方坚教授认为LDH 以经筋病变为主。

“肝主藏血”“肝主疏泄”。正常情况下，肝藏血丰富，肝气得疏，则经筋得养，筋膜强劲，机关滑利；若肝不藏血，营血亏虚，经脉不通，不能正常濡养经筋，即不能“淫气于筋”，则会出现肢体屈伸活动不利，腰脊“不荣则痛”，筋急而挛，四肢麻木不仁，说明腰椎间盘突出症的发病与肝血是否衰少、筋脉能否正常濡养有重要的关系[10]。

《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩而不能流，温则消而去之”。故方坚教授养血常用温性、甘味药。在方剂分析模块中设置支持度为50%时，得到养血汤的核心组分为当归、熟地黄、淫羊藿、桂枝、牛膝。方中桂枝走表，牛膝引血下行，使诸药作用于腰部及下肢。当归入肝脾二经，性味甘温，功能补血活血；熟地黄味甘而重，补血滋阴、填精益髓；淫羊藿甘温，擅补肾阳、强筋骨、祛风湿。补血药辅以温阳药，体现了“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”的用药思路。诸药合用，经筋得养，腰部荣而不痛。

3.3 活血祛湿，兼以治标本数据挖掘中，药物功效分类分析结果显示，活血化瘀类、祛风湿类药物的使用居于前列；聚类分析得到的核心方药组合多含有活血化瘀类药及祛风湿类药。方坚教授认为，活血化瘀类中药用于治疗LDH 具有以下功效：其一，跌仆闪挫，碰撞所伤，或腰痛经久，瘀血凝积，活血化瘀可生新；其二，风寒外袭，腰痛拘急，“治风先治血，血行风自灭”，活血以祛风；其三，“血不利则为水”，活血以利水。高频药物中，鸡血藤归肝、肾经，苦而不燥，温而不烈，功能行血补血、舒筋通络；牛膝苦、甘、酸，归肝、肾经，善活血祛瘀、补肝肾、强筋骨、引血下行；丹参苦、微寒，归心、肝经，“一味丹参饮，功同四物汤”。活血化瘀药鸡血藤、牛膝、丹参祛邪与扶正兼顾，祛邪不伤正，补虚不恋邪。

岭南地处亚热带地区，高温多雨，气候潮湿，人居其中，腠理疏松，湿热闭表；加之岭南近海，当地居民嗜食鱼虾海鲜，湿邪内生。内外之湿，困阻脾胃，中土虚弱，阳气不足，运化无权，聚湿生痰，可致病势缠绵难愈。方坚教授治疗LDH 喜用鹿衔草、木瓜、茯苓、羌活、陈皮、白术、砂仁、苍术、黄柏、薏苡仁等药，其中鹿衔草祛风湿、强筋骨；羌活祛风胜湿、解表散寒；木瓜舒筋活络、化湿和胃；砂仁化湿开胃、温脾止泻；茯苓、陈皮、苍术、白术暗合二陈汤及平胃散之意，具燥湿化痰，理气和中之效；苍术、黄柏、薏苡仁、牛膝乃四妙散，善治下焦湿热证。

目前中医药对于腰椎间盘突出的治疗首分虚实。虚证以肝肾亏虚为主，实证则以瘀证、湿证为主；治法总的原则为补益肝肾、活血化瘀、化湿通络[11]。方坚教授在此总则基础上，组方强调了养血补虚的重要性，兼顾了活血祛湿，其用药思路丰富了中医药治疗LDH 的内涵，组方用药更适合岭南地区患者。