针灸治疗中风后呃逆腧穴配伍规律的复杂网络分析

么美康，郭海珍，吴晗，杨霖轩，金鑫，尹丽丽

（天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380）

中风又称脑卒中，为临床常见病，其终生发生风险率为24.9%[1-2]。呃逆为脑卒中常见并发症之一，症状轻者可自行缓解，重者呃逆频繁且持续，严重影响患者进食、精神状态及睡眠质量，不利于中风患者的预后[3]。药物治疗是临床西医治疗中风后呃逆的主要方法，虽有缓解作用，但复发率高，且存在心悸、晕厥、锥体外系症状等副作用[4-5]。据报道，针灸治疗中风后呃逆临床疗效显著，且无明显不良反应[6]。但针灸治疗本病缺乏统一的操作规范，本研究利用复杂网络技术对针灸治疗中风后呃逆的腧穴配伍规律进行挖掘，以期为临床中针灸治疗本病提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学数据库（CBM）、美国生物医学信息检索系统（PubMed）、荷兰医学文摘（Embase）、国际循证医学图书馆（Cochrane Library）、科学网（web of science）等各大数据库。检索语言为中文和英文；检索时间为各数据库自建库以来至2022年9月1日；采取主题词的方式进行检索，中文数据库检索式为：（“中风”or“卒中”or“脑出血”or“脑梗死”or“脑血管病”）and（“呃逆”or“膈肌痉挛”or“哕”or“打嗝”）and（“针灸”or“针刺”or“针”or“艾灸”or“灸”）。英文数据库检索式为：（“stroke”or “apoplexy”or “cerebral”or“cerebrovascular”）and（“hiccup”or“hiccough”or“singultus”）and（“acupuncture”or“moxibustion”or“acupuncture and moxibustion”）。

1.2 纳入标准

①观察对象明确诊断为“中风后呃逆”；②单纯针灸疗法或针灸结合其他方法但以针灸疗法为主（包括毫针针刺、灸法、穴位注射、耳针、头针、眼针、腕踝针等）；③具有明确的选穴处方，且临床数据显示有效。

1.3 排除标准

①综述、报道、经验总结类文献；②会议和学位论文、系统评价和Meta 分析；③重复发表的文献，仅取1篇；④病例少于20例的文献。

1.4 文献筛选

去除重复文献后，查看文献标题、摘要，排除不相关文献，再阅读全文，筛选出符合纳入、排除标准的文献。此过程分别由两人同时、独立完成，并由第三人对存在争议的文献进行判断，保证纳入文献的准确性。

1.5 数据录入及规范

①针灸处方的录入：1 组主穴加1 组配穴为1 条有效处方；②数据库的建立：提取文献发表年份、标题、作者、治疗措施、针灸处方、刺灸法特点等，录入到Microsoft Excel中，建立“针灸治疗中风后呃逆数据库”；③规范化处理：腧穴名称、耳穴分类、刺灸法分类分别依据《经络腧穴学》[7]、《耳穴诊断学》[8]、《刺法灸法学》[9]进行规范化处理。

1.6 数据分析

频次分析：包括治疗措施、腧穴频次、穴位归经频次的描述性分析。关联规则分析：利用SPSS Modeler 18.0 中的Apriori 算法，找出腧穴配伍中紧密性较高的腧穴组合；将数据导入Cytoscape 3.9.1 实现共现网络可视化。复杂网络分析：应用Gephi 0.9.7 中的“K-core 层次分析”和“社团分析”，以节点度值表示腧穴的重要性，以边的权重值衡量两腧穴的配伍强度，进行核心腧穴群、针刺补泻特点的分析。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

本研究共检索到相关文献1 551篇，包括1 502篇中文文献，49 篇英文文献。剔除重复文献905 篇后，根据纳入、排除标准，阅读文献标题、摘要及全文后筛除中、英文文献381篇，最终纳入临床文献265篇，其中，中文文献264篇，英文文献1篇。

2.2 针灸治疗中风后呃逆的治疗措施分析

纳入的265篇文献中，应用单一疗法的文献为112篇，应用综合疗法的文献为153 篇。其中，应用2 种疗法的有130篇、3 种疗法的有20篇、4 种疗法的有3篇。分别将单一疗法和综合疗法使用频次排前5位的治疗措施进行总结，可知治疗本病的单一疗法以穴位注射、毫针针刺为主，在47 篇“穴位注射”为治疗措施和20 篇“毫针+穴位注射”为治疗措施的文献中，配合使用的穴位注射药物以氯丙嗪注射液最多，共计18 篇。综合疗法以毫针配合中药为主，通过对纳入的32 篇文献进行分析，配合使用的中药以旋覆代赭汤加减最多，共计10篇。结果见表1。

表1 针灸治疗中风后呃逆措施的分析Table 1 Analysis of measures on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

2.3 针灸治疗中风后呃逆的选穴情况分析

2.3.1 腧穴频次分析

共纳入265 篇文献，总计319 条有效处方，腧穴总应用频次为1 597次，包括103 个腧穴，其中，十四经穴65个、特定部位腧穴24个、经外奇穴及经验穴14个，结果见表2。在103 个腧穴中，应用频次位于前10 位的腧穴分别是：足三里（243 次）、内关（232 次）、中脘（154 次）、攒竹（86 次）、膈俞（84 次）、膻中（70 次）、太冲（66 次）、水沟（51 次）、三阴交（39 次）及合谷（35 次）。上述10 个腧穴累计应用频率为66.37%，为高频腧穴。结果见图1。

图1 针灸治疗中风后呃逆腧穴频率统计图Figure 1 Statistical chart of acupoint frequency on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

表2 针灸治疗中风后呃逆选穴情况分析Table 2 Analysis of acupoint selection on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

2.3.2 腧穴归经分析

将103个腧穴进行归经分析，分别对十四经脉的用穴频次和涉及腧穴的数量进行统计，结果显示，应用频次排前4位的经脉依次是胃经（299次）、任脉（282 次）、膀胱经（241 次）和心包经（233 次）。结果见图2。

图2 针灸治疗中风后呃逆十四经穴归经统计图Figure 2 Statistical chart of meridian return of fourteen meridian points on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

2.3.3 耳穴选用情况

耳穴在特定部位腧穴中所占比例约为82.63%，应用频次为157次，应用频次排前3 位的耳穴分别是胃（32 次）、耳神门（31 次）、耳中（30 次）。结果见表3。

表3 针灸治疗中风后呃逆耳穴选用情况Table 3 Selection of auricular points on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

2.4 针灸治疗中风后呃逆的主穴处方分析

2.4.1 复杂网络分析

在纳入的265 篇文献中，涉及266 条主穴处方。对266条主穴处方进行“k-core 层次分析法”，最终保留紫色、蓝色、绿色3 个社团（k-core=17），共计27 个核心腧穴，即在266 条处方中此27 个腧穴应用的频率最高，为治疗中风后呃逆针灸处方的核心腧穴。结果见图3、表4。

图3 针灸治疗中风后呃逆主穴处方网络图Figure 3 Network diagram of main acupoint prescription on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

表4 针灸治中风后呃逆网络社团划分Table 4 Division of online communities on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

2.4.2 关联规则分析

关联规则可以分析腧穴间的相互联系，即腧穴配伍关系。对266 条主穴处方应用Apriori 算法，当支持度＞30%，置信度＞80%，可得到6 条关联规则。结果显示：“足三里－内关”的支持度最高，为59.40%，表明这对腧穴组合在266 条处方中出现的概率为59.40%；置信度为81.44%，表明包含足三里的针灸处方中出现内关的概率为81.44%；提升度为1.19＞1，表明足三里和内关具有相关性。结果见表5。

2.4.3 共现网络分析

将关联规则分析得到的92 个腧穴节点和843 条边的权重值导入Cytoscape 3.9.1 进行共现网络分析。结果显示：足三里节点的面积最大、颜色最深，表明其出现的频次最高，处于核心网络地位；足三里和内关之间的连线最粗、颜色最深，表明这对腧穴组合的相关性最高，属于核心腧穴组合。结果见图4。另外，边的权重值越大，表明两腧穴共同出现的频次越高，配伍强度越大。由表6可知，“足三里-内关”配伍强度最高，其次为“足三里-中脘”，符合上下、远近配伍规律。

图4 针灸治疗中风后呃逆主穴共现网络分析Figure 4 Analysis of main acupoint co-occurrence network on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

表6 10种常用针灸治疗中风后呃逆的腧穴组合Table 6 Ten commonly used acupoint combinations on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

2.5 针灸治疗中风后呃逆的针刺补泻分析

在纳入的265 篇文献中，有122 篇涉及针刺补泻手法，提取出176 条有效处方。经复杂网络分析，共划分为3个社团。蓝色社团表示临床治疗中风后呃逆时多在膈俞、内关、足三里、中脘、三阴交等腧穴采用平补平泻法；红色社团表示在针刺百会、水沟、内庭等腧穴时多使用泻法；绿色社团表示针刺脾俞、胃俞、关元时多使用补法。结果见图5。

图5 针灸治疗中风后呃逆补泻手法网络图Figure 5 Network diagram of hiccup and supplementation method on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke hiccup

3 讨论

3.1 病因病机

中风后呃逆可归属于中医学“哕”的范畴。脑髓受损、窍闭神匿致脏腑气机失调、胃气上逆、动膈冲喉为本病的病因病机。现代医学认为，呃逆具有完整的反射弧，其反射中心在脑干或上段颈髓，冲动传导多与迷走神经、膈神经、交感神经有关[10]。中风后颅内病变影响呼吸中枢，引起植物神经功能紊乱，导致迷走神经异常放电，从而引发膈肌痉挛[11]。

3.2 选穴情况分析

针灸治疗本病的选穴以十四经穴为主，且多为胃经、任脉、心包经和膀胱经腧穴，正所谓“经脉所过，主治所及”。从经脉循行看，胃经“下膈，属胃，络脾”，任脉“循腹里，上关元”，心包经“下膈，历络三焦”，三条经脉循行均与膈相关。膀胱经“夹脊抵腰中”，此经脉循行于躯干背部，人体全身背俞穴分布于此，而背俞穴直接与五脏六腑相通，针刺膀胱经能够发挥背俞穴调理脾胃、降逆止呃的功效。

除十四经穴外，本病的针灸处方注重与耳穴的配合，其耳穴的选用以五脏六腑穴位和神经系统穴位为主。体现了两条治疗思路，一是通过刺激耳穴中对应脏腑的反应点，达到通腑降逆、理气和胃之效，二是通过刺激植物交感神经对应的反应点，激活大脑皮层功能，抑制迷走神经、膈神经、交感神经兴奋，从而抑制膈肌痉挛。

3.3 主穴处方核心腧穴分析

针灸治疗本病的主穴可分为3类，即3 个临床常用的核心腧穴群。

其中，紫色社团多为十四经穴，主要从脏腑论治，兼顾“调神”，且尤其注重特定穴的使用。该社团12 个腧穴中除攒竹和天突外均为特定穴，并以五输穴、八会穴和交会穴为主。中医学认为：足三里是胃的下合穴，“取三里以下胃气逆”，为治疗胃肠疾病的主穴；中脘为腑之所会、胃之募穴，可通降腑气；内关为心包经络穴、阴维交会穴，主治胃、心、胸部疾病。此三穴自古就是治疗一切胃部疾病的基础方，共奏和胃降逆、宽胸止呃之功。位于膀胱经的攒竹是经验效穴，而膀胱经与胃经交会于头面部，强刺激攒竹可将经气传至胃经，降逆止呃。据报道，攒竹解剖位置的皮下有滑车上神经、框上神经分支，局部强刺激可对迷走神经起抑制作用，缓解呃逆发作[12]。气会膻中具有宽胸利膈的功效，与血会膈俞相配，可调和全身脏腑气血、理气降浊。现代解剖学发现，膈俞与膈肌的位置相应，且该穴对应的神经纤维可与交感神经节相连[13]。肝经原穴太冲与大肠经原穴合谷，阴阳相配，可开四关而调气机，气机通畅则呃逆自除。天突属任脉，位于咽喉，可利咽止呃；内庭为胃之荥穴，可清热降逆；三焦经的翳风有调节气机之功，有宽胸理气利膈的作用。研究[14]发现，翳风的解剖位置有迷走神经耳支，针刺此穴可抑制迷走神经兴奋而止呃。水沟属督脉，督脉入络脑，可调神、醒脑。研究[15]发现，针刺水沟对脑有保护作用，可促进脑代谢、改善脑部侧支循环及缺血状态。

蓝色社团以耳穴为主。“耳者，宗脉之所聚也”，《黄帝内经》首次提出全身经络脏腑与耳部密切相关，故刺激耳部相关穴位可发挥调脏腑、通经络、和阴阳的功效。耳中又名膈，对应内脏膈，刺激耳中穴可利膈止呃；胃、脾对应胃脏、脾脏，可和胃宽胸，配合耳穴肝宣畅气机，共奏理气降逆之功；由于呃逆病位在胃、膈，故以上四穴符合对症取穴原则。神门、心宁心安神；交感可改善植物神经功能紊乱；缘中又称脑点，可促进大脑皮层血液循环；皮质下能稳定大脑皮层功能。五穴相配可健脑安神，重视“神”调脏腑的作用，神清则机体气机通畅致胃气和降，符合“调神和胃”的治疗原则。另外，研究[16]表明，迷走神经和交感神经分支广泛分布于耳廓，刺激耳穴可抑制神经兴奋，阻断呃逆反射弧传导，缓解膈肌痉挛。

绿色社团侧重调和脏腑阴阳。中风后呃逆与肝、脾、肺、肾关系密切。因此，调和全身脏腑阴阳，使整个机体气机通畅，可达到阴平阳秘、气血调和、降逆止呃之效。三阴经的交会穴——三阴交具有调和脏腑气血、梳理气机致胸膈舒畅的作用；脾俞、胃俞、肝俞是膀胱经背俞穴，能够激发一身之阳气，和胃理气。诸穴合用则清气升、浊阴降，而呃逆自止，体现了整体观念调治本病的特点。

3.4 主穴处方配伍规律分析

针灸治疗本病的腧穴关联规则表明，在所有腧穴组合中，“足三里-内关”“足三里-中脘”“中脘、足三里-内关”在支持度和置信度中的相关性最优，体现了上下配穴、远近配穴的配伍原则及循经选穴、局部选穴的特点。网络分析主要从整体把握配伍关系，结果显示，本研究中足三里、内关、中脘、攒竹、膈俞、膻中6个腧穴在所有腧穴组合中处于核心地位，为临床治疗中风后呃逆的核心针灸处方。

3.5 刺灸法分析

毫针针刺是临床中针灸治疗本病的主要治疗措施，综合疗法中，毫针+穴位注射和毫针+中药为最常使用的联合治疗措施，说明中医治疗该病具有突出优势。针刺补泻是针灸过程的关键环节，主要是通过调气达到治愈疾病的目的。正如《灵枢·刺节真邪》中记载：“用针之类，在于调气。”气顺则呃逆除。因此，针刺补泻在治疗中风后呃逆中发挥着重要作用。通过对针灸治疗中风后呃逆的补泻手法进行社团分析，可知针灸治疗本病多采用平补平泻法，可能与该病“本虚（中风）标实（胃气上逆）”的病机特点[12]有关。而平补平泻的本质就是导气之出入，不论虚实之证均可使用，使脏腑气机通畅，达到“气和神安”之效[17]。

本研究通过复杂网络分析针灸治疗中风后呃逆的临床应用特点，发现临床中针灸治疗本病的研究大多是从脾胃论治，虽兼顾了水沟“醒脑开窍”的治疗思想，但治疗原则依然以治疗呃逆的思路为主。中风后呃逆继发于中风之后，故其不仅仅是因为胃气上逆，还在于中风后窍闭神匿、神不导气致气机逆乱。所以，在治疗中除了和胃降逆止呃外，更应重视“神”调脏腑的作用，恢复大脑的正常功能。“凡刺之法，先必本于神”，神清则全身气机各行其通，可使脾升胃降，气机调达，呃逆则止。近年来的临床研究逐步重视“调神”在该病中的作用，即从脑胃论治[18]，并取得了显著疗效[19-20]。因此，今后可在“调神和胃法”治疗中风后呃逆方面进行更加深入规范的临床研究。