扶阳针刺疗法联合复方真武冲剂治疗心肾阳虚型慢性心衰的回顾性研究

2023-10-10杨燕杨新李秀芬

广州中医药大学学报 2023年10期

杨燕，杨新，李秀芬

（1.新疆医科大学附属中医医院，新疆乌鲁木齐 830000；2.新疆维吾尔自治区人民医院，新疆乌鲁木齐 830000）

慢性心力衰竭（CHF）是各种心血管疾病导致的心室射血或充盈能力下降的终末病理改变，是最常见的住院原因和死亡原因之一[1]。随着我国人群年龄结构老年化、心血管危险因素的流行，心血管疾病发病率持续升高，发展为CHF 的患者也在增多，据推算，我国现患CHF人数为890万，中老年患病率约为1.3%[2-3]。近年来，随着医疗水平的提高以及心力衰竭指南中循证建议的严格实施，使心力衰竭患者的死亡率和住院频率逐渐降低，即便如此，我国住院患者死亡率也高达4.1%，给患者造成了沉重的负担[4]。据报道，与西方国家相比，我国CHF 患者住院死亡率相对较低，预后相对较好，其中，约75%的患者接受了中医药治疗[5]。既往研究[6]显示，中医药联合常规治疗心衰，经过辨证论治，具有疗效佳，副作用小等优势。因此，本研究回顾性分析扶阳针刺疗法联合复方真武冲剂治疗心肾阳虚型CHF 的效果，以期为临床提供新的治疗方法及治疗思路，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

回顾性分析2021 年7 月至2022 年6 月新疆医科大学附属中医医院心内科门诊及住院部就诊的142 例明确诊断为心肾阳虚型CHF 患者的相关资料。根据治疗方案的不同将其分为对照A 组49例，对照B组41例，观察组52例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[7]中有关慢性心力衰竭的诊断标准拟定。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中有关心肾阳虚证型的诊断标准拟定。主症：活动气喘、短气乏力，心悸，体寒四肢冰冷；次症：腹胀、面色灰青、便溏，尿少浮肿；舌质淡或边有齿痕，脉沉细或迟。2 项主症或1 项主症加2 项次症以上可确诊。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在35～80 岁之间，性别不限；③心脏彩超检查提示：左室射血分数（LVEF）＜40%；④NYHA 心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；⑤血清氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）含量≥450 pg/mL；⑥至少接受2 周的标准化西医药物治疗；⑦自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并有严重室性心律失常（室速、室颤）、肺栓塞、心源性休克等疾病的患者；②合并有肝、造血系统等功能障碍；③患有严重肝肾功能不全的患者；④未能控制的高血压患者，收缩压≥180 mmHg 和/或舒张压≥100 mmHg；⑤过敏体质或患有感染性皮肤病的患者；⑥晕针，拒绝针刺者；⑦孕妇或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规处理

3 组患者均给予常规治疗。嘱患者低盐低脂饮食、戒烟、必要时限钠限水。给予血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、硝酸酯类、强心苷类等规范的药物治疗。给予缬沙坦片（常州四药制药有限公司，批号：国药准字H20010823，规格：40 mg）口服，初始剂量80 mg/次，治疗4 周根据患者病情变化可增加至160 mg/次，均为每日1 次。呋塞米片（开封明仁药业有限公司，批号：国药准字H41020855，规格：20 mg）口服，初始剂量20 mg/次，根据患者病情可增加至40 mg/次，每日1次，连续治疗2周。

1.5.2 对照A组

给予复方真武冲剂治疗。复方真武冲剂（由新疆医科大学附属中医医院中药制剂室提供），药物组成：制附子3 g，丹参10 g，白芍10 g，茯苓10 g，红参6 g，焦白术10 g，生姜6 g。每日1剂，采用200 mL 温水冲服，分2 次早晚餐后服用，疗程为2周。

1.5.3 对照B组

给予扶阳针刺疗法治疗。具体操作方法如下：每日早上10∶30 至12∶30 进行针刺。患者取平卧位，采用环球牌一次性使用无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司，规格：0.25 mm × 25 mm、0.25 mm × 40 mm）针刺穴位。主穴：取双侧内关、郄门、神门、阴郄、关元、气海、血海、三阴交、地机、足三里、丰隆、水分、水道及阴陵泉。内关直刺0.5～1寸，郄门直刺0.5～1寸，神门避开血管直刺0.3～0.5寸，阴郄直刺0.3～0.5寸，关元穴（需排尿后针刺）直刺1～2寸，气海穴直刺1～2寸，血海直刺1～2寸，三阴交直刺1～1.5寸，地机直刺1～1.5寸，足三里直刺1～2寸，丰隆直刺1～1.2寸，水分直刺0.5～1寸，水道直刺0.5～1寸，阴陵泉直刺1～2寸，得气后留针30 min。留针期间行针2次，每次行针30 s。每天1次，连续治疗2周。

1.5.4 观察组

给予扶阳针刺疗法联合复方真武冲剂治疗。复方真武冲剂治疗方法同对照A组，扶阳针刺疗法同对照B组。疗程持续2周。

1.6 观察指标

观察3 组患者治疗前后相关指标的变化情况。①超声心动图参数：采用心脏彩色多普勒超声仪（型号：E40，深圳市威尔德医疗电子有限公司，粤械注准：20212060701）检测左室射血分数（LVEF）、心搏出量（CO）。②心脏标志物：采用BKI2200 型化学发光免疫分析仪（山东欧莱博医疗器械有限公司，粤械注准：20202220932）检测心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin，cTnI）水平。采用酶联免疫吸附法检测血清氨基末端脑钠肽前体（NTproBNP）水平和可溶性生长刺激表达基因2 蛋白（sST2）水平，试剂盒购自上海海信裕生物科技有限公司，批号：20210427014。③lee心衰积分：根据胸片、颈静脉异常、呼吸困难情况、肝大、肺部啰音、浮肿程度6个方面评估心衰严重程度，总分为0～24 分。总分越高，说明患者心衰越严重。④中医证候积分：记录心肾阳虚型主次症的总分，根据症状分级量化表[8]中症状的无、轻、中、重，主症分别计0、2、4、6分，次症计0、1、2、3分。⑤活动能力评估：6 min 步行距离（6MWT）。步行距离越长，表明患者运动耐量越大。⑥生活质量评分：采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）评分进行判定，该量表包括体力、社会、情绪、经济方面的21 个问题，总分105 分。评分越低，代表患者生活质量越好。

1.7 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中的相关标准进行判定。中医证候积分减少率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分× 100%。显效：治疗后症状明显改善，或70% ≤中医证候积分减少率≤100%，NYHA 心功能分级改善≥2级；有效：治疗后症状缓解，30%≤中医证候积分减少率＜70%，NYHA 分级改善1级；无效：未达上述改善。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，多组间比较采用F检验，组间两两比较用SNK-q检验；等级资料组间比较采用Kruskal-WallisH检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较

对照A 组49 例患者中，男29例，女20例；年龄37～ 78岁，平均（64.40 ± 10.53）岁；病程1～8年，平均病程（5.15±2.38）年；NYHA 等级，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为8、23、18例。对照B组41例患者中，男26例，女15例；年龄35～ 76岁，平均（62.69± 12.10）岁；病程1～8年，平均病程（5.61±2.23）年；NYHA 等级，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为6、19、16 例。观察组52 例患者中，男33例，女19例；年龄35～ 80岁，平均（63.58 ± 10.99）岁；病程1～8年，平均病程（5.36±2.83）年；NYHA 等级，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为9、23、20 例。3 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明3 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 3组患者临床疗效比较

表1 结果显示：对照A 组总有效率为75.51%（37/49），对照B 组为78.05%（32/41），观察组为94.23%（49/52）。观察组疗效明显优于对照A 组及对照B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组心肾阳虚型慢性心力衰竭患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure [例（%）]

2.3 3 组患者治疗前后超声心动图LVEF、CO水平比较

表2 结果显示：治疗前，3 组患者超声心动图LVEF、CO 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者的LVEF、CO水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善LVEF 和CO 水平方面明显优于对照A组与对照B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 3组心肾阳虚型慢性心力衰竭患者治疗前后LVEF、CO水平比较Table 2 Comparison of LVEF and CO levels among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure before and after treatment （）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与观察组治疗后比较

2.4 3 组患者治疗前后lee 心衰积分、中医证候积分比较

表3 结果显示：治疗前，3 组患者lee 心衰积分、中医证候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者的lee 心衰积分、中医证候积分均明显改善（P＜0.05），且观察组的lee心衰积分、中医证候积分均明显优于对照A 组与对照B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 3组心肾阳虚型慢性心力衰竭患者治疗前后lee心衰积分、中医证候积分比较Table 3 Comparison of lee heart failure score and TCM syndrome scores among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与观察组治疗后比较

2.5 3 组患者治疗前后NT-proBNP、sST2、cTnI水平比较

表4结果显示：治疗前，3组患者NT-proBNP、sST2、cTnI 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者的NT-proBNP、sST2、cTnI 水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善NT-proBNP、sST2、cTnI 水平方面明显优于对照A组与对照B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 3组心肾阳虚型慢性心力衰竭患者治疗前后NT-proBNP、sST2、cTnI水平比较Table 4 Comparison of NT-proBNP，sST2 and cTnI levels among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与观察组治疗后比较

2.6 3组患者治疗前后6MWT和MLHFQ总分比较

表5 结果显示：治疗前，3 组患者6MWT 和MLHFQ 总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3 组患者6MWT 和MLHFQ 总分均明显改善，且观察组在改善6MWT 和MLHFQ 总分方面明显优于对照A组与对照B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 3组心肾阳虚型慢性心力衰竭患者治疗前后6MWT和MLHFQ总分比较Table 5 Comparison of total scores of 6MWT and MLHFQ among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure before and after treatment （）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与观察组治疗后比较

3 讨论

慢性心力衰竭（CHF）归属于中医学“心悸”“胸痹”“心水”“喘证”等疾病的范畴，特征为本虚标实，本虚指气虚、阴虚或阳虚，标实指血瘀，或兼水停、痰。CHF 为进展性疾病，本虚和标实的发展决定心衰的进展[9]。目前，对于CHF患者心功能和中医证型的研究发现，CHF 患者多是由气虚到气阴虚再到阳虚的转化，临床和终末期阶段阳虚证多见，这两阶段包括心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者[10]。CHF 患者多为中老年人，气虚在先，日久损及阳气。阳气主要功能是推动、温煦、卫表，可推动血液流动、津液的生成和运行，维持脏腑的生理活动。肾阳为五脏阳气之本，肾阳虚，温煦心阳功能下降，心阳也虚，出现肢体水肿、小便不利、四肢冰冷等阳虚症状[11]。因此，临床常以温补心肾、化气利水为治则。

本研究结果显示，对照A组总有效率为75.51%（37/49），对照B 组为78.05%（32/41），观察组为94.23%（49/52）。观察组疗效优于对照A 组与对照B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，3 组患者的LVEF、CO 水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善LVEF 和CO 水平方面明显优于对照A 组与对照B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，3 组患者的lee 心衰积分、中医证候积分均明显改善（P＜0.05），且观察组的lee 心衰积分、中医证候积分均明显优于对照A组与对照B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，3 组患者的NT-proBNP、sST2、cTnI水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善NT-proBNP、sST2、cTnI水平方面明显优于对照A组与对照B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，3 组患者6MWT和MLHFQ 总分均明显改善，且观察组在改善6MWT 和MLHFQ 总分方面明显优于对照A 组与对照B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者的心功能等级、心功能超声、中医症状、心衰严重程度、运动耐量、生活质量在治疗后均有明显改善，提示扶阳针刺疗法联合复方真武冲剂具有明显的改善心衰患者症状与心功能的作用。目前，尚未见扶阳针刺疗法联合复方真武冲剂治疗CHF患者的研究，但已有部分研究单种治法加常规治疗对心功能具有保护作用的报道，且均与本研究结果相一致[12-13]。NT-proBNP、sST2蛋白及cTnI分别为与心衰严重程度、心肌损伤、心肌纤维化等心功能损害的相关标记物，指标下降提示，复方真武冲剂和扶阳针刺疗法具有改善心功能、保护心肌细胞、延缓心肌纤维化的作用。

复方真武冲剂来源于名方“真武汤”，系程晓昱教授在真武汤基础上加用红参、丹参化裁而成[14]。组方中：君药为制附子，可补心阳通脉，补肾阳益火；茯苓、白术、红参为臣药，茯苓、白术配伍共同起利水健脾益气之功效，红参补心肾元气，益气摄血；佐以生姜、白芍、丹参，生姜温散水饮，同时助附子温心肾之阳，助茯苓、白术利水，白芍敛阴养肝，除附子、生姜燥烈之过，丹参活血化瘀，助红参通利血脉。全方起温阳益气、利水活血之功效。据现代药理学研究报道：附子含乌头碱及其水解产物，具有强心，增加外周血流量，抗炎、增强免疫等作用[15]；茯苓的活性成分具有类似醛固酮受体抑制剂的利尿作用[16]；白术具有利尿、抗炎、增强免疫调节作用[17]；白芍具有调脂、抗心肌损伤、补血、抗炎等作用[18]；丹参能改善血液循环，抗氧化、抗炎[19]；红参中特有皂苷可促血液循环，提高机体免疫功能[20]。目前临床研究[21]证实，复方真武冲剂能有效改善心肾阳虚CHF 患者的心功能，改善患者的运动能力、生活质量。

扶阳针刺疗法以扶阳理论为核心，通过针刺宣通、温助、调理阳气[22]。对心肾阳虚证慢性心衰患者。针刺内关、郄门、神门、阴郄、关元、气海、血海、三阴交、地机、足三里、丰隆、水分、水道及阴陵泉，旨在益心阳，温肾阳，以调和阴阳，通畅血脉经络，利水消肿。其中：内关为治疗心胸疾病的重要穴位，《兰江赋》中指出，内关可治心胸诸疾，刺之具有理气宽胸之功效，有研究[23]报道，针刺内关可改善小鼠心功能、延缓炎症进程；郄门为阴经郄穴，有通络活血，缓急止痛之效；神门为心经原穴，具有宁心安神之效，配伍内关同时调节气血输注，调和阴阳；阴郄可统调心经之血，沟通心肾，理气活血；关元为强壮保健要穴，可培元补肾，振奋阳气；气海可培补元气，益肾固精；血海可运化脾血之功；三阴交为肝脾肾三经交会之穴，可调理三经，活血通气，祛湿通络；丰隆为化痰要穴，可健脾化湿；地机、阴陵泉、水分、水道可利尿行水；足三里为临床常用补益穴位，配伍关元能共奏补中益气，扶正驱邪之效，据证实针刺足三里可控制心室重构，保护心肌[24]。以上诸穴配伍，发挥扶正益气、补心肾阳气、行气通络、健脾利水的作用。目前，诸多研究证实，针刺可改善心衰患者的心功能及LVEF、NT-proBNP 水平，但研究的针刺穴位、方法不尽相同；但扶阳针刺疗法辅助常规治疗均具有不错的临床疗效[25]。

综上所述，扶阳针刺疗法联合复方真武冲剂治疗心肾阳虚型CHF 患者疗效确切，能明显改善患者血清NT-proBNP、sST2 蛋白及cTnI 水平，改善患者心功能、缓解心衰，提高患者的生活质量，值得在临床进一步推广应用和深入研究。