浮针疗法对冻结肩手法松解术康复效果的影响

2023-10-10温刘莹郭富明黄学成刘付懿斐杨俊兴

广州中医药大学学报 2023年10期

温刘莹，郭富明，黄学成，刘付懿斐，杨俊兴

（1.广州中医药大学深圳医院，广东深圳 518000；2.广州中医药大学第一附属医院白云医院，广东广州 510400）

冻结肩（肩周炎）是一类以肩关节周围软组织粘连为特征的慢性进展性疾病，临床主要表现为肩痛、夜间静息痛、肩关节活动受限，是骨科常见病、多发病。冻结肩好发于40 岁以上女性，左肩多见，发病率为2%～5%[1]。冻结肩的病因和病理机制尚不明确，大多认为与炎症纤维化因子、神经性因子、血管因素、神经内分泌因素等相关[2-4]。冻结肩的治疗要点在于松解肩关节周围软组织粘连，中医治疗和西医治疗均有一定的疗效。中医治疗包括针灸、推拿、针刀、传统功能锻炼等，西医治疗则包括保守治疗和手术治疗，后者包括关节扩张术、麻醉下手法松解术（manipulation under anesthesia，MUA）、关节镜下松解术和切开松解术[5]。其中，MUA 在降低痛觉敏感度的情况下施行手法以牵拉关节囊粘连、皱缩部分，可改善肩关节功能[5]。MUA 因其满意的疗效、简单的技术和更佳的成本效益，是临床最常用的手术方式之一[6]。然而，由于术中可能会造成新的损伤、渗出，炎症反应有可能加重[7]，造成术后短期内出现疼痛加重，影响患者后续的肩关节功能锻炼，有时会对术后康复产生一定程度的负面影响，而术后相应给予塞来昔布胶囊治疗，可以一定程度缓解疼痛，但有部分患者存在发生消化系统、神经中枢系统等药物不良反应的风险[5]。浮针疗法在多种疼痛疾患尤其是在软组织伤痛的治疗中疗效显著，具有操作简便、不良反应少及创伤小等优点[8-10]。因此，本研究开展了浮针疗法促进冻结肩MUA 术后康复项目，取得了令人满意的近期疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2019年1月至2022年1 月期间广州中医药大学深圳医院收治的冻结肩MUA 术后遗留疼痛、关节活动受限的患者，共60 例。采用随机数字表法，根据SPSS 25.0 统计学软件获得随机数和R 随机数，将R 随机数升序排列，按就诊时间将前30 例患者纳入对照组，后30 例患者纳入观察组。本研究符合医学伦理要求并通过广州中医药大学深圳医院医学伦理委员会的审核批准，审批号：GZYLL（KL）-2023-002。

1.2 诊断标准参考《凝肩：ISAKOS 上肢委员会专家共识（下）》[11]和《中医病证诊断疗效标准》[12]中冻结肩的诊断标准：①肩部疼痛，可为钝痛或锐痛，可隐匿起病，也可急性发作，可有或无外伤、受寒史；②患病肩关节活动受限；③疼痛部位可局限于某一点，如喙突、大小结节间沟，也可呈片状，如冈上肌、冈下肌、大小圆肌之肌腱；④X线片早期可无明显阳性体征，后期逐渐表现出肩关节囊增厚、关节腔缩小等变化。

1.3 纳入标准①符合上述冻结肩诊断标准；②年龄30～70岁，单侧发病；③MUA 术后遗留患肩疼痛、功能受限等不适；④在MUA 术后1周、2 周内进行门诊复诊，由康复组进行术后评估，疼痛程度视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分≥5分；⑤对研究内容知情，同意参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①继发性冻结肩、严重骨质疏松和凝血功能障碍的患者；②肩关节存在感染、肿瘤、系统性关节炎的患者；③脑梗塞后遗症导致的肩关节活动障碍患者；④对治疗药物过敏或对浮针晕针的患者；⑤浮针进针点周围皮肤存在感染的患者；⑥合并有心脑血管、呼吸系统等严重内科疾病的患者；⑦依从性差，不能完成规定疗程治疗和随访的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组给予口服塞来昔布胶囊治疗。用法：塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司生产，批准文号：国药准字J20140072），口服，每次100 mg，每天2次，2 周为1 个疗程，并于治疗1 d、2 周和1 个月后评价疗效。

1.5.2 观察组给予浮针疗法治疗。材料：采用一次性中号浮针（南京派福医学科技有限公司生产）。操作方法：患者取坐位，医者用示、中、无名指的指腹触摸患者患肩周围，以三角肌前缘、三角肌外缘、三角肌后缘、小圆肌及冈上肌等肌肉的肌腹部为主，触诊扪及条索、硬结即为患肌，距离患肌2～3 cm 处为进针点。常规消毒后，进针器指向患肌，与皮肤表面成15°迅速刺入，使针尖位于皮下，注意避开血管、疤痕、骨性突出。待针体全部刺入皮下后摇摆针座，使针体做扇形运动，以100～130 次/min 的速度均匀扫散，同时嘱患者做适当的肌肉收缩，持续10 s。扫散运动结束后，观察患者肩关节疼痛情况，根据疼痛位置调整浮针的方向和位置，重复1次扫散运动后抽出针芯，留置软套管于皮下并用输液贴固定。软套管留置5～6 h，如留置过程中出现不能耐受的疼痛或污染时，给予拔除软套管。每周治疗2次，2 周为1 个疗程，并于治疗1 d、2 周和1 个月后评价疗效。上述治疗由同一医师实施，以保证操作的一致性。

1.5.3 康复锻炼所有患者均在康复医师的指导下进行主动、被动锻炼，如钟摆练习、爬墙练习和平卧拉伸练习等，每天3～5次，每次15～25 min，幅度以疼痛能耐受为度，坚持进行1 个月的康复锻炼。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛程度评估采用VAS 评分法评估患者的疼痛程度，即使用一把标有0～10 数字的尺子，由患者标出能代表其自身疼痛程度的分数，分值越高，表示疼痛程度越高。观察2组患者治疗前和治疗1 d、2周、1个月后VAS评分的变化情况。

1.6.2 肩关节活动度测量测量患者患肩主动外展上举、前屈上举、后伸和内旋的活动度。观察2 组患者治疗前和治疗1 d、2周、1 个月后各项肩关节活动度的变化情况。

1.6.3 肩关节功能评估采用Constant-Murley 评分（Constant-Murley score，CMS）评估患者的肩关节功能，包括疼痛程度、日常生活、肩关节活动度、肌力和局部形态5 个方面，其中疼痛程度30分，日常生活35分，肩关节活动度25分，肌力5分，局部形态5分，总分为100分；分值越高，表示肩关节功能越好。观察2组患者治疗前和治疗1 d、2周、1个月后CMS评分的变化情况。

1.6.4 安全性评价观察2 组患者的并发症及不良事件发生情况，以评价2组治疗方案的安全性。

1.7 疗效评价标准参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[12]中冻结肩（肩凝症）的疗效评价标准，分别于治疗1 d、2周、1 个月后进行疗效评价。痊愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或者基本恢复；显效：肩部疼痛基本消失但偶有不适，肩关节功能基本恢复；有效：肩部疼痛减轻，活动功能改善；无效：治疗前后症状和体征无改善甚或加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 25.0 统计学软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较釆用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基线资料比较表1 结果显示：2 组患者的性别、年龄、病程、患侧情况等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组冻结肩麻醉下手法松解（MUA）术后患者的基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA）（）

2.2 2 组患者脱落剔除情况研究过程中，观察组1 例患者因失访，未能完成后续指标评价而脱落；对照组2例患者因未定期复诊，不能完成全部疗程的治疗而剔除，1 例患者因出现药物不良反应而退出，最终观察组29例、对照组27 例患者纳入疗效的统计分析。

2.3 2 组患者治疗前后疼痛程度VAS 评分比较表2 结果显示：治疗前，2 组患者疼痛程度VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗1 d 和2 周后，2 组患者的疼痛程度VAS评分均较治疗前有降低趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个月后，2组患者的疼痛程度VAS 评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且观察组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组冻结肩麻醉下手法松解（MUA）术后患者治疗前后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 2 Comparison of pre-and post-treatment visual analogue scale（VAS）scores of pain between the two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA）（，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

2.4 2 组患者治疗前后肩关节功能CMS 评分比较表3 结果显示：治疗前，2 组患者肩关节功能CMS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗1 d后，2 组患者的肩关节功能CMS 评分均较治疗前有升高趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 周和1 个月后，2 组患者的肩关节功能CMS 评分均较治疗前明显升高（P＜0.01），且观察组的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组冻结肩麻醉下手法松解（MUA）术后患者治疗前后肩关节功能Constant-Murley评分（CMS）比较Table 3 Comparison of Constant-Murley scores（CMS）of shoulder function between two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA）before and after treatment（，分）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组同期比较

2.5 2组患者治疗前后肩关节活动度比较表4结果显示：治疗前，2 组患者的肩关节主动外展上举、前屈上举、后伸、内旋等活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗1 d后，2 组患者的各项肩关节活动度均较治疗前有改善趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗2 周和1 个月后，2 组患者的各项肩关节活动度均较治疗前明显改善（P＜0.01），且除治疗1 个月后肩关节内旋活动度外，观察组对各项肩关节活动度的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组冻结肩麻醉下手法松解（MUA）术后患者治疗前后肩关节活动度比较Table 4 Comparison of shoulder range of motion between two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA）before and after treatment （，°）

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组同期比较

2.6 2组患者临床疗效比较表5结果显示：治疗1 d、2周、1 个月后，观察组的总有效率分别为79.31%（23/29）、93.10%（27/29）、96.55%（28/29），对照组分别为77.78%（21/27）、81.48%（22/27）、92.59%（25/27），组间比较，观察组的疗效均有优于对照组趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组冻结肩麻醉下手法松解（MUA）术后患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical outcomes between the two groups of frozen shoulder patients after manipulation under anesthesia（MUA） [例（%）]

2.7 不良反应发生情况治疗过程中，观察组无不良反应发生，对照组1例患者出现恶心呕吐，嘱患者停药2 d 后上述症状消失，故该病例未纳入疗效统计。

3 讨论

冻结肩是导致患者肩部疼痛的主要原因之一，又因为好发于40 岁以上体力劳动者，给患者及其家庭生活带来较大的影响，同时也给社会医疗造成较大的经济负担。临床上冻结肩的治疗方式选择众多，保守方案治疗周期长且有效性不确定，患者因疼痛和肩关节活动受限影响日常工作和生活，急需快速有效的治疗以使他们能尽快恢复正常的工作和生活。麻醉下手法松解术（MUA）可以快速缓解症状、恢复关节活动度并缩短平均恢复时间[13]，但术后遗留的疼痛，不利于患者早期进行功能锻炼，从而易发生再粘连，影响术后康复；同时，术后遗留疼痛，迫使临床医师的目光放在镇痛治疗上[14]，而进一步的镇痛治疗将直接影响到患者的术后康复。有研究[15-17]报道，手法松解联合鸡尾酒疗法治疗冻结肩具有良好的疗效。据此，我院也在MUA 术后关节腔内注射鸡尾酒，发现确有疗效，患者术后即时满意度较高。但仍有部分患者出院后遗留疼痛或疼痛反复，考虑到主要与MUA 术后药物代谢有关，术后相应地给予口服非甾体类抗炎药如塞来昔布胶囊等，可以一定程度缓解疼痛症状，促进冻结肩患者术后康复[18]。然而，口服药物效果并不十分理想，同时可能出现过敏反应及头痛、便秘、恶心呕吐等药物不良反应，长时间使用还可能损伤肾脏，以及合并心血管疾病患者的适用剂量不确切等问题[19]，因而临床医师将目光投向中医药等可替代的治疗方式。

浮针疗法因其操作简单、安全性高、治疗显效快、适应症广等优点，已得到越来越多的关注，尤其是在疼痛管理方面得到了广泛应用[20-24]。李新伟等[14]对80 例冻结肩患者分别采用传统针灸治疗和浮针治疗，发现相比传统针灸治疗，浮针治疗更能有效缓解冻结肩患者的疼痛程度并恢复其肩关节活动范围。胡正喜等[25]的一项关于浮针治疗冻结肩的临床研究发现，浮针治疗的总有效率达100%。盛超等[26]通过临床研究发现，浮针刀联合手法松解治疗冻结肩的总有效率为100%，且治疗后患者的疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、Melle评分显著降低，Fugl-Meyer评分显著升高。上述文献表明，浮针疗法治疗冻结肩疗效确切。同时，由于浮针作用于皮下浅筋膜，而其中只有少数神经末梢，因此治疗过程中不会产生疼痛或仅有轻微疼痛，患者配合度较高。针对MUA术后患者仍遗留部分疼痛，以致影响术后康复锻炼，患者的关节活动度未完全恢复这一问题，通过浮针治疗，有望减轻术后疼痛，进一步提高术后康复效果。

本研究旨在探讨浮针疗法对冻结肩MUA 术后康复的影响。研究结果显示：在疼痛程度评分方面，治疗1 个月后，2 组患者的VAS 评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），且观察组的降低作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示浮针疗法在冻结肩MUA 术后疼痛的短期管理方面优于口服塞来昔布胶囊。在功能评分方面，2 组患者治疗后的CMS 评分均较治疗前有不同程度改善（P＜0.01），且观察组在治疗2周和1个月后的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示浮针疗法有利于冻结肩MUA 术后近期肩关节功能的康复。在肩关节活动度方面，2 组患者治疗2 周和1 个月后的肩关节活动度（外展、前屈、后伸、内旋）均较治疗前改善（P＜0.01），且除治疗1 个月后肩关节内旋活动度外，观察组对各项肩关节活动度的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示浮针疗法能在短期内较好地促进MUA 术后患者关节活动度的恢复。在临床疗效方面，观察组治疗后各观察时点的疗效均有优于对照组趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05），提示浮针疗法在缓解冻结肩患者MUA 术后再发疼痛及功能受限方面的疗效略优于口服塞来昔布。在安全性方面，试验过程中观察组患者均未发生不良反应，提示浮针治疗具有较高的安全性。

综上所述，浮针疗法对冻结肩MUA 术后康复有积极影响，能有效减轻术后疼痛，改善肩关节活动度，促进肩关节术后功能恢复，且具有创伤小、费用较低、并发症少等优点，值得临床推广应用。