正骨十四法联合小夹板外固定治疗儿童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折临床疗效观察

李金烨，黎清斌，黄雨寒，李慧，王文静，梁泳彤，张兆华

（1.广州中医药大学第八临床医学院，广东佛山 528000；2.佛山市中医院，广东佛山 528000）

肱骨髁上骨折是指发生在肱骨髁与肱骨干之间骨质相对薄弱部分的骨折[1]，常见于5～7 岁儿童，约占肘部骨折的50%～60%，以夏秋季节较为多见[2]。肱骨髁上骨折的治疗方法众多[3]，大多数病例可以通过闭合手法复位达到理想的效果，区别在于选择何种固定方式。正骨十四法联合小夹板外固定具有医源性损伤少、经济负担小的特点，是佛山市中医院具有代表性的正骨手法。基于此，本研究采用回顾性研究方法，进一步观察正骨十四法联合小夹板外固定治疗儿童Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2016年1月至2022年6 月佛山市中医院骨科收治的58 例Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿的临床资料，按治疗方法的不同分为保守组（正骨十四法联合小夹板外固定）28例和手术组（闭合复位克氏针内固定）30例。

1.2 纳入标准①有明确外伤史，经影像学检查确诊为Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折；②随访超过3个月；③随访资料完整的患儿。

1.3 排除标准①伴随其他部位骨折的患儿；②开放性骨折，有软组织缺损和感染的患儿；③合并有前臂骨筋膜间室综合征的患儿；④患有恶性肿瘤、精神疾病、血液病及传染病的患儿；⑤伴随上肢重要神经血管严重损伤的患儿；⑥未完成3 个月以上的随访，或随访资料不完整的患儿。

1.4 治疗方法

1.4.1 保守组 给予正骨十四法联合小夹板外固定治疗。（1）伸直型：患儿取卧位，两助手分别握住伤肢的上臂和腕前臂，并顺势作拔伸牵引，矫正重叠移位。术者一手握住近折段，另一手握住远折段，用对抗旋转的手法纠正旋转移位，状如“拧手帕”。在矫正旋转畸形的同时，对尺偏型骨折，两手相对挤压，把骨干向内推、远折段往外端；若为桡偏型骨折，则着力方向相反，把远折段往内推、近折段向外端。内外侧的移位矫正后，术者接着用双手拇指按住肘后方的远折段及鹰嘴，并向前推顶；余指环抱肘前方的近折段，向后拉压，并令远端的助手在牵引下徐徐屈肘关节至90°～120°，常可闻及骨折复位的骨擦音。最后再触摸辨认，如骨折的外髁嵴连贯并且凹弧存在，骨折的远、近端摸不到骨突畸形，术者双手分别握住伤肢的远近折端，轻轻左右上下移动，感觉折端稳定，则提示骨折已复位。（2）屈曲型：患儿取卧位，两助手分别握住伤肢的上臂中段和前臂，置肘关节屈曲约45°，使前臂旋后位。术者一手以虎口擒拿鹰嘴，拇指及其余四指分别置于内、外髁处握稳；另一手拇指按住近折端的后方，余指按住近折端的前方。然后在两助手的协同下，把近折端向前方提升，将远折端向后下方推送，令助手徐徐屈肘予以复位。复位后均行四夹板超肘关节固定，据原骨折移位情况分别放置平垫、塔型垫和梯形垫，接着依次放好小夹板，分三段缚扎。中段、上端用叠瓦式绷带缚扎，下端用超肘关节“8”字交叉缚扎。最后用布带悬吊前臂置于前胸。伸直型宜屈于100°～120°固定，屈曲型宜半屈肘于40°～60°固定。外固定后常规观察血运、手指运动与感觉等情况。

1.4.2 手术组 给予闭合复位克氏针内固定治疗。患儿取平卧位，在麻醉后根据骨折移位特点选择合适的手法复位，手提X 光机检查见骨折对位对线好，从肱骨外髁向内上方钻入2 枚直径2.0 mm 克氏针，经皮肤打入交叉固定骨折端。再次用手提X 光机检查确认骨折无移位，将克氏针于皮外折弯。外敷本院制剂消毒黄水纱，前臂中立位，屈肘90°行长臂石膏托固定。

1.4.3 功能锻炼 2 组患儿均需遵循“早动、渐动、会动”原则。2 周内行握拳伸指和屈伸腕关节，2 周后逐渐过度到耸肩等活动。因患儿年龄较小，医师应对其家长做好宣教，让家长指导患儿进行练功，但谨记以主动练功为主，被动活动为辅，严禁强力推拉。

1.5 观察指标及疗效评价

1.5.1 观察指标 观察2 组患儿骨折愈合时间、提携角、Baumann角、肘关节活动度、前臂旋转活动度以及并发症的发生情况。

1.5.2 疗效评价标准 参照Flynn 肘关节功能标准进行疗效评价[4]。优：肘屈伸受限度数和提携角改变度数为0°～5°；良：肘屈伸受限度数和提携角改变度数为5°～10°；可：肘屈伸受限度数和提携角改变度数为10°～15°；差：肘屈伸受限度数和提携角改变度数＞15°。优良率=（优的例数+良的例数）/总病例数×100%。

1.6 统计方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数± 标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿基线资料比较保守组28例患儿中，男17例，女11例；年龄1～11岁，平均年龄（5.32± 2.61）岁；左侧14例，右侧14例；GratlandⅡ型16例，Ⅲ型12 例。手术组30 例患儿中，男14例，女16例；年龄1～12岁，平均年龄（5.63 ±2.28）岁；左侧14例，右侧16例；Gratland Ⅱ型13例，Ⅲ型17 例。2 组患儿的性别、年龄、患侧、骨折分型等基线资料比较，差异均无统计学意义（Ρ＞0.05），具有可比性。

2.2 2 组患儿肘关节活动度比较表1 结果显示：末次随访时，2 组患儿的前臂旋前、前臂旋后、肘伸、肘屈活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿肘关节活动度比较Table 1 Comparison of elbow range of motion between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus（，°）

表1 2组Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿肘关节活动度比较Table 1 Comparison of elbow range of motion between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus（，°）

2.3 2 组患儿Baumann角、提携角和骨折愈合时间比较表2 结果显示：手术组患儿的Baumann角略小于保守组，提携角略大于保守组，组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。保守组的骨折愈合时间为4～7周，平均（5.1±0.9）周；手术组为4～7周，平均（5.2±0.9）周，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿Baumann角、提携角和骨折愈合时间比较Table 2 Comparison of Baumann angle，carrying angle and fracture healing time between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus（）

表2 2组Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿Baumann角、提携角和骨折愈合时间比较Table 2 Comparison of Baumann angle，carrying angle and fracture healing time between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus（）

注：①P＜0.05，与手术组比较

2.4 2 组患儿并发症发生率比较表3 结果显示：2 组患儿均有出现患肢肿胀加重的情况，保守组1例，手术组3例，经松解敷料后症状可缓解。手术组3 例针道感染，经换药处理后治愈；2 例神经损伤，症状在治疗4～6 个月后消失。2 组各出现1 例肘内翻。保守组的并发症发生率为7.1%（2/28），明显低于手术组的30.0%（9/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿并发症发生率比较Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of children with Gartland typeⅡand Ⅲsupracondylar fracture of humerus[例（%）]

2.5 2组患儿临床疗效比较表4结果显示：治疗后，保守组的优良率为92.9%（26/28），手术组为90.0%（27/30），2 组患儿的临床疗效比较（秩和检验），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of children with Gartland type Ⅱand Ⅲsupracondylar fracture of humerus[例（%）]

2.6 典型病例患儿1，男，7岁，肱骨髁上骨折，使用正骨十四法联合小夹板外固定治疗；患儿2，男，4岁，肱骨髁上骨折，使用闭合复位克氏针内固定治疗。结果见图1～图2。

图1 肱骨髁上骨折患儿使用正骨十四法联合小夹板外固定治疗前后X线检查情况Figure 1 Pre-and post-treatment X-ray examination for a child with supracondylar fracture of humerus treated by the fourteen bone-setting manipulations and external fixation with the small splint

图2 肱骨髁上骨折患儿使用闭合复位克氏针内固定治疗前后X线检查情况Figure 2 Pre-and post-treatment X-ray examination for a child with supracondylar fracture of humerus treated by closed reduction and internal fixation with Kirschner wires

3 讨论

肱骨髁上骨折的治疗方法众多，根据复位和固定方法的不同，分为手法复位联合石膏或小夹板外固定、闭合复位克氏针内固定术以及切开复位内固定术等。Gartland 分型是选择治疗方式的重要依据。Gartland Ⅰ型、Ⅱ型骨折采用闭合复位联合外固定的方法可获得满意的疗效[5-6]。而对于Gartland Ⅲ型骨折，美国《儿童肱骨髁上骨折治疗指南》则推荐运用闭合复位穿针固定来进行治疗[7]。研究[8]表明，经皮克氏针内固定术后可以使患儿获得更好的影像学结果，但同时也增加了并发症的发生率，包括血管神经损伤、针道感染、骨筋膜间室综合征等。与此同时，辐射伤害也是同样值得思考的问题。范江荣等[9]的研究发现，经皮克氏针内固定需要反复透视来确保进针点及进针方向，增加医务人员及患儿在X 线下的暴露时间。我院经数十年的临床实践表明，正骨十四法具有安全简便、并发症少、功能恢复好的优点，而且近年来，国内学者通过手法整复和手术治疗相对比，也证实了保守治疗的可行性[10]。该类骨折多见于幼龄儿童，对手术的恐惧心理以及需要住院、费用较高等原因，家长也更倾向于门诊保守治疗。因此，手法复位联合小夹板外固定仍是本院治疗儿童肱骨髁上骨折常用的方法之一。《医宗金鉴》总结了“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”八大手法[11]，而正骨十四法是在此基础上的传承和补充，并融汇了现代医学、生物力学和影像学的相关知识，相比手术治疗，其对软组织及周围血液循环影响更小，更有助于早期康复。

为了达到满意的疗效，在保守治疗过程中，应注意以下几个方面：（1）保证准确的复位是治疗成功的前提。闭合复位是对“触摸辨认、擒拿扶正、拔伸牵引、对抗旋转、内外推端、屈伸展收”的灵活运用。在对肱骨髁上骨折进行复位时，先纠正旋转位，继而内外位，最后前后位，这一顺序更符合术者的动作惯性，因势利导，一气呵成。肘内翻是该类骨折最常见的并发症之一[12]。受伤后尺侧骨皮质塌陷、嵌插或骨折远端向尺侧倾斜[13]，使得提携角减少；旋转移位令肌腱的作用力移向远骨折端的内侧，增强远骨折端的内移倾向[14]，二者都是导致肘内翻的原因。因此，复位时，彻底纠正尺偏、尺倾、尺嵌、旋转移位，可遵循“宁桡勿尺”的复位原则，根据情况可在纠正移位后将前臂向桡侧伸展，即正骨十四法中的“屈伸展收”，利用肌肉和肌腱韧带的松弛和牵引力[15]，让骨折断端的桡侧骨皮质互相嵌插，积极预防肘内翻。然而伤后患处络脉受损，营血离经而阻塞络道，瘀滞于皮肤腠理，出现肿胀、疼痛，在一定程度上影响复位的效果。反复粗暴手法复位是骨化性肌炎的诱因之一，若手法闭合复位连续失败3 次以上则应考虑改行切开复位[16]。另外，“触摸辨认”要贯穿治疗全过程，在每次换药时，医者都应仔细触摸辨认内外髁间的距离、尺骨鹰嘴的偏向，综合判断是否移位。（2）合理的固定是维持骨折稳定性的关键。长臂石膏托是国内外医师常用的外固定方式之一，但由于石膏托质硬、封闭，在肿胀加剧时更易造成血管危象，而肿胀消退后又容易移位[17]。本院经过多年临床实践，选择了杉树皮制成的小夹板。蔺道人所著的《仙授理伤续断秘方》早已介绍过杉树皮夹板固定法[18]。与石膏相比，杉树皮质轻，具有质韧可塑、透气散热的特点，并且X 线可穿透，便于定期观察骨折对位和愈合情况。四夹板超肘关节的固定方法，在早期起到限制肢体的活动，为骨折的修复提供了相对静息的环境。开始时行握拳、屈腕锻炼，3～4 周后先除去前后二夹板，为肘关节练功提供条件。固定与练功二者动静结合，可使血行通畅，化瘀生新，濡养筋络，避免关节粘连和加速骨折的愈合。为了维持骨折块的稳定性，需要屈肘固定，令肱三头肌处于微紧张状态，形成对骨折断端的挤压力，使骨折端紧密嵌插。然而屈肘不宜超过120°，否则可能使骨折端向前移位，出现压迫神经血管的二次损伤[19]。（3）中药内外同治是促进骨折愈合的重要因素。陈渭良教授认为：“手法为正骨之首务，而阴阳平衡和辨证论治是中医治伤的理论核心和特色”[15]。外治之理亦是内治之理，中药无论内服还是外用，都应辨证施治：早期攻瘀需足量、彻底，血行则瘀去，瘀去则骨续；中期瘀肿渐消，然筋骨未坚，宜和营生新、接骨续损；后期损伤日久，正气受损，瘀血凝结，筋络粘连，故后期除养气血、补肝肾外，还需祛风舒筋活络。手法、固定、练功和中药治疗相辅相成，医患配合，方能取得满意的疗效。

本研究结果显示：治疗后，保守组的优良率为92.9%（26/28），手术组为90.0%（27/30），2 组患儿的临床疗效比较（秩和检验），差异无统计学意义（P＞0.05）；且2 组患儿的骨折愈合时间、肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两种治疗方法均可获得满意疗效和肘关节功能恢复。2 组患儿的Baumann 角和提携角比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示手术治疗能够获得更好的骨折复位。然而在并发症方面，保守组的并发症发生率为7.1%（2/28），明显低于手术组的30.0%（9/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。说明正骨十四法联合小夹板外固定具有损伤更小和并发症更少的优点，是治疗儿童Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的一种可行方法。但本研究也存在不足之处，由于本研究为回顾性研究，且纳入的病例数较少，故其结论可能存在一定偏倚，未来可进一步扩大样本量以证实结论的可靠性。