归肾汤对宫腔粘连行宫腔镜下宫腔粘连分离术患者血清TGF-β1、PGE2、IL-8、IL-10及性激素水平的影响

邢娉婷，王爱丽，陈彦辛

（海口市中医医院，海南海口 570216）

宫腔粘连是一种常见的以粘连为主要表现的妇科疾病，导致宫腔出现部分闭塞甚至全部闭塞的现象，患者表现为周期性腹痛、月经减少、闭经等，导致反复流产，是女性不孕的主要原因[1]。本病病机复杂，目前认为与宫腔感染、内源性雌激素水平紊乱、人工流产手术及刮宫术损伤等因素关系密切。近年来随着人工流产手术的普及以及慢性盆腔炎的高发，本病的发生率逐年升高，严重影响患者的身心健康[2]。研究表明，炎性因子失衡参与宫腔粘连的形成，表现为白细胞介素8（interleukin-8，IL-8）水平升高，引起炎症反应，这是影响粘连发展及加重的关键因素[3]。对于此类患者而言，控制炎症反应是阻断粘连形成甚至恶性循环形成的关键。治疗方面，对于宫腔粘连患者而言内科治疗效果有限，宫腔粘连分离术治疗具有重要意义，可通过钝性分离粘连带，松解粘连，术后联合性激素周期性干预可加快子宫内膜修复[4]。但是，宫腔镜下宫腔粘连分离术也存在诸多弊端，如复发率较高等，因此，如何有效预防术后粘连复发已成为研究热点。中医认为，肾主生殖，肾虚则元气不足，引起不孕；同时，宫腔粘连患者病程较长，瘀血内生，故临床证型以肾虚血瘀证为主[5]。归肾汤是我院治疗肾虚血瘀型不孕患者的常用方，笔者用于治疗宫腔镜下宫腔粘连分离术后肾虚血瘀型患者，效果显著，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2018年12月至2021年11 月因宫腔粘连（肾虚血瘀型）在海口市中医医院住院，拟行宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗的122例患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各61例。本研究符合医学伦理学要求并获得海口市中医医院伦理委员会的审核批准[批准号：HKSZYYYLL-2021（科）-05]。

1.2 诊断标准（1）西医诊断标准：参照乐杰主编、人民卫生出版社出版的《妇产科学》[6]中有关宫腔粘连的诊断标准：①患者表现为月经过少，痛经，经血潴留，可引起闭经、不孕、自然流产等；②宫腔镜检查结果确诊存在宫腔粘连。（2）中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]制定肾虚血瘀型的辨证标准。主要症状：患者痛经，月经过少，下腹坠胀；次要症状：腰膝酸软，舌淡紫苔薄白，有瘀斑，脉细涩。

1.3 纳入标准①符合上述宫腔粘连诊断标准；②年龄为18～50岁；③中医证型为肾虚血瘀型；④近1 个月内未接受其他临床研究；⑤有性生活史；⑥符合行宫腔镜下宫腔粘连分离术指征；⑦自愿参加本研究并签署受试知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等疾病的患者；②对本研究受试药物过敏的患者；③生理性闭经所引起的月经病患者；④既往已经行手术治疗的患者；⑤妊娠期患者；⑥患有精神障碍性疾病的患者；⑦患有其他严重疾病，不能耐受手术治疗的患者。

1.5 剔除和脱落标准①依从性较差，在治疗期间未按规定接受治疗，无法判断疗效的患者；②因各种原因自行退出研究的患者；③研究期间还在治疗其他疾病，可能影响安全性及疗效判断的患者；④发生严重不良反应，研究者认为不能继续参加试验的患者；⑤出现其他严重病情，需立即停止试验的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 手术治疗 2 组患者均在硬膜外麻醉下行宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗，手术由同一组医生完成。

1.6.2 对照组 术后给予雌孕激素周期性补充治疗。用法：戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司生产，批准文号：国药准字J20 171038；批号：20181003、20200602、20210705），口服，每次4 mg，每天1次，连续使用21 d；于用药第17天联合服用黄体酮胶囊（浙江仙琚制药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20 041902；批号：DA21223），口服，每次100 mg，每日2次，连续使用5 d。连续治疗3 个月经周期后（共12 周）评价疗效。

1.6.3 观察组 在对照组的基础上联合归肾汤加减治疗。方药组成：熟地黄15 g，山药15 g，茯苓10 g，当归10 g，黄精15 g，紫河车9 g，黄芪15 g，白术15 g，莲子6 g，菟丝子15 g，鸡血藤15 g，益母草10 g，板蓝根10 g，蒲公英10 g，桑椹10 g，炙甘草6 g。随症加减：畏寒肢冷者加党参10 g、肉桂10 g；心悸失眠者加酸枣仁10 g、远志10 g；脾虚食少者加陈皮10 g、砂仁10 g；情绪焦虑者加玫瑰花10 g、北柴胡10 g。上述中药由海口市中医医院中药房统一提供和煎煮。每日1剂，常规煎取300 mL，分2 次于早晚饭后温服。连续治疗3 个月经周期后（共12周）评价疗效。

1.7 观察指标（1）比较2组患者治疗前后血清转化生长因子β1（transforming growth factor β，TGF-β1）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、IL-8、IL-10 等指标改善情况，均采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，TGF-β1、PGE2、IL-8、IL-10测定试剂盒由南京建成生物科技有限公司提供，由我院检验科统一检测，严格依据说明书操作。（2）比较2 组患者治疗前后血清雌二醇（estradiol，E2）、黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）的改善情况，于月经周期第5～7 天时抽取患者静脉血，采用ELISA 法测定。E2、LH 测定试剂盒由上海科艾博生物科技有限公司提供，由我院检验科统一检测，严格依据说明书操作。（3）比较2组患者治疗前后子宫内膜厚度、宫腔容积、宫颈黏液性状指数评分的改善情况。其中，子宫内膜厚度、宫腔容积测定要求在月经干净3～5 d 后用彩超检查（飞利浦，HD5G 型）。宫颈黏液性状指数评分[6]：包括5 大项，得分高提示病情轻，各大项满分3分，总分为0～15分，得分低于5 分提示宫颈黏液分泌较差。（4）比较2组患者治疗前后子宫粘连评分、中医证候总积分、性生活质量标准量表（FSFI）评分的改善情况。其中：FSFI 评分[6]包括阴道润滑度、性高潮、性欲望、性兴奋及性交痛各项情况，总分为36分，性生活质量越高则得分越高。子宫粘连评分包括子宫内膜厚度、既往刮宫史、粘连性质、输卵管开口状态、既往妊娠史、粘连范围、月经状态等7项，依据程度分别计为0、1、2、4分，总分为28分；轻度为0～8分，中度为9～18分，重度为19～28 分。中医证候总积分[7]为痛经、下腹坠胀、腰膝酸软评分之和。①痛经：采用视觉模拟量表（VAS）评分法进行疼痛程度评估。2分：VAS评分＜3分；3分：VAS评分3～7分；4 分：VAS 评分＞7 分。②下腹坠胀。2分：稍感坠胀；4分：坠胀不适，程度明显；6分：坠胀难忍，严重影响日常生活。③腰膝酸软。1分：偶有发作，可自行缓解；2 分：腰膝酸软反复发作；3 分：持续存在。（5）比较2 组患者治疗过程中妊娠率、月经恢复正常率；对患者进行随访，比较2 组患者发病6 个月内宫腔再粘连发生率。（6）比较2组患者药物不良反应情况。

1.8 统计方法应用SPSS 21.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布和方差齐性要求）以均数±标准差（）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较表1结果显示：对照组61 例患者中，年龄25～47岁，平均（31.26 ±4.85）岁；体质量54～80 kg，平均（59.30±5.41）kg；病程4～16 个月，平均（8.15 ± 1.92）个月；既往分娩次数1 次24例，2 次以上37例；中度粘连42例，重度粘连19 例。观察组61 例患者中，年龄24～45岁，平均（31.73 ± 4.59）岁；体质量51～83 kg，平均（60.92 ± 5.82）kg；病程3～18 个月，平均（8.83 ± 1.74）个月；既往分娩次数1 次22例，2 次以上39例；中度粘连40例，重度粘连21 例。2 组患者的年龄、病程、体质量、既往分娩次数、粘连严重程度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组宫腔粘连患者基线资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients with intrauterine adhesions（）

表1 2组宫腔粘连患者基线资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients with intrauterine adhesions（）

2.2 2组患者治疗前后血清TGF-β1、PGE2、IL-8、IL-10 水平比较表2 结果显示：治疗前，2 组患者血清TGF-β1、PGE2、IL-8、IL-10 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者血清TGF-β1、PGE2、IL-8 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），血清IL-10 水平均较治疗前升 高（P＜0.05），且观察组对血清TGF-β1、PGE2、IL-8 水平的降低作用及对血清IL-10 水平的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组宫腔粘连患者治疗前后血清转化生长因子β1（TGF-β1）、前列腺素E2（PGE2）、白细胞介素8（IL-8）、白细胞介素10（IL-10）水平比较Table 2 Comparison of serum transforming growth factor β1（TGF-β1），prostaglandin E2（PGE2），interleukin 8（IL-8），and interleukin 10（IL-10）levels between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment （）

表2 2组宫腔粘连患者治疗前后血清转化生长因子β1（TGF-β1）、前列腺素E2（PGE2）、白细胞介素8（IL-8）、白细胞介素10（IL-10）水平比较Table 2 Comparison of serum transforming growth factor β1（TGF-β1），prostaglandin E2（PGE2），interleukin 8（IL-8），and interleukin 10（IL-10）levels between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment （）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.3 2组患者治疗前后血清E2、LH水平比较表3结果显示：治疗前，2 组患者血清E2、LH 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者血清E2 水平均较治疗前升高（P＜0.05），LH 水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组对血清E2水平的升高作用及对LH水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组宫腔粘连患者治疗前后血清雌二醇（E2）、黄体生成激素（LH）水平比较Table 3 Comparison of estradiol（E2）and luteinizing hormone（LH）levels between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment （）

表3 2组宫腔粘连患者治疗前后血清雌二醇（E2）、黄体生成激素（LH）水平比较Table 3 Comparison of estradiol（E2）and luteinizing hormone（LH）levels between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment （）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.4 2 组患者治疗前后子宫内膜厚度、宫腔容积、宫颈黏液性状评分比较表4 结果显示：治疗前，2 组患者的子宫内膜厚度、宫腔容积、宫颈黏液性状评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的子宫内膜厚度、宫腔容积、宫颈黏液性状评分均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组对子宫内膜厚度、宫腔容积、宫颈黏液性状评分的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组宫腔粘连患者治疗前后子宫内膜厚度、宫腔容积及宫颈黏液性状评分比较Table 4 Comparison of endometrial thickness，uterine cavity volume，and cervical mucus trait scores between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment （）

表4 2组宫腔粘连患者治疗前后子宫内膜厚度、宫腔容积及宫颈黏液性状评分比较Table 4 Comparison of endometrial thickness，uterine cavity volume，and cervical mucus trait scores between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment （）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.5 2 组患者治疗前后子宫粘连评分、中医证候总积分、FSFI 评分比较表5 结果显示：治疗前，2 组患者的子宫粘连评分、中医证候总积分、FSFI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的子宫粘连评分、中医证候总积分均较治疗前降低（P＜0.05），FSFI 评分均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组对子宫粘连评分和中医证候总积分的降低作用及对FSFI评分的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组宫腔粘连患者治疗前后子宫粘连评分、中医证候总积分、性生活质量标准量表（FSFI）评分比较Table 5 Comparison of intrauterine adhesion scores，total TCM syndrome scores and Female Sexual Function Index（FSFI）scores between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment（，分）

表5 2组宫腔粘连患者治疗前后子宫粘连评分、中医证候总积分、性生活质量标准量表（FSFI）评分比较Table 5 Comparison of intrauterine adhesion scores，total TCM syndrome scores and Female Sexual Function Index（FSFI）scores between the two groups of patients with intrauterine adhesions before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

2.6 2组患者临床疗效比较表6结果显示：治疗3 个月经周期后，观察组的妊娠率、月经恢复正常率分别为40.98%（25/61）和45.90%（28/61），高于对照组的27.87%（17/61）和31.15%（19/61）；宫腔再粘连发生率为6.56%（4/61），低于对照组的18.03%（11/61），组间比较（χ2检验），差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组宫腔粘连患者临床疗效比较Table 6 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with intrauterine adhesions [例（%）]

2.7 2组患者不良反应发生率比较表7结果显示：2 组患者的不良反应均以乳房胀痛、胃部不适、恶心呕吐、腹泻为主，观察组的不良反应发生率为8.20%（5/61），对照组为9.84%（6/61），2 组的不良发应发生率相仿，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表7 2组宫腔粘连患者不良反应发生率比较Table 7 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients with intrauterine adhesions [例（%）]

3 讨论

非妊娠或妊娠子宫创伤导致子宫内膜基底层损伤是形成宫腔粘连的重要原因，严重者可引起不孕，对患者身体健康造成影响，同时可由于不孕而使患者心理负担增大。近年来，宫腔镜技术已成为妇科疾病诊疗的常用工具，使宫腔镜下宫腔粘连分离术在宫腔粘连治疗中得以应用，宫腔镜技术可使医生在直视下观察粘连部位，更直观地判断粘连严重程度，并行手术治疗，已成为本病的一线方案[8]。但宫腔粘连术后存在复发率高，进而可引起月经失调和不孕等弊端。研究表明，宫腔粘连存在结缔组织性与肌性之分，手术治疗在松解粘连的同时又可引起大面积创口，引起子宫内膜损伤，进而使雌激素分泌量降低，而这又可使术后粘连复发的几率显著提高，因此，有效促进术后子宫内膜修复具有重要意义[9]。对于宫腔粘连术后患者而言，性激素口服是临床上应用最普遍的措施，但是雌激素起作用需要以足够的残留内膜为基础，由于手术过程中内膜损伤，导致部分患者术后应用雌孕激素口服效果有限[10]。通过中药干预可促进宫腔粘连术后患者子宫内膜修复，加速病情好转，已成为研究热点。

有关宫腔粘连机制的探索对于治疗方案的选择具有重要意义，宫腔粘连患者存在长期微炎症状态，而手术创伤又可加重炎症反应，导致Th1/Th2 失衡，进而使机体炎性因子分泌紊乱[11]。白细胞介素8（IL-8）是关键的促炎性因子，宫腔粘连术后患者体内IL-8 表达活化，其数值升高后可导致肥大细胞脱颗粒，刺激炎性渗出，引起组织水肿[12]。白细胞介素10（IL-10）可抑制炎症反应，其数值与IL-8 处于失衡是引起炎症反应的基础，促进Th1/Th2 平衡恢复具有重要意义[13]。IL-8 是由Th1 细胞分泌的炎症评估敏感指标，IL-8 可刺激T细胞产生白细胞介素6（IL-6），活化巨噬细胞，促使肥大细胞脱颗粒，加重炎症及免疫反应[14]。IL-8还可损伤血管壁，活化血小板功能，从而引起高凝状态，血液循环的粘滞性提高。对于宫腔粘连术后患者而言，减轻疼痛感并促进术后快速康复具有重要意义，研究表明疼痛介质是引起疼痛的重要物质基础[15]。前列腺素E2（PGE2）可刺激外周感受器，受到IL-8 影响，PGE2 分泌量增加，从而引起疼痛感。本研究结果显示，相比对照组，观察组治疗后的血清PGE2、IL-8 水平明显降低，血清IL-10水平明显升高，说明观察组患者的炎症反应得到有效改善。

炎症反应长期存在可引起纤维化，导致组织重构。转化生长因子β1（TGF-β1）是临床公认的纤维化因子，随着宫腔粘连患者子宫内膜纤维化面积增加，TGF-β1 可刺激间质细胞生成，促进中性粒细胞及成纤维细胞形成，从而加速纤维粘连形成[16]。研究表明，宫腔粘连患者血液中TGF-β1 呈高表达，对组织细胞外基质代谢造成影响，使细胞外基质大量堆积，最终引起物质成分甚至组织结构改变[17]。IL-8 可影响TGF-β1 代谢，促使纤维化进程，还可影响子宫内膜修复，因此对于此类患者而言调控炎症反应非常必要[18]。性激素水平失衡与宫腔粘连的关系已得到证实，同时宫腔粘连手术治疗时还可损伤子宫内膜，进而使雌激素水平合成不足，而雌激素具有促进子宫内膜增生的重要作用，因此性激素水平是本病疗效评估的常用指标。研究[19]表明，宫腔粘连患者体内雌激素水平低下，随着病情改善后其数值可接近正常。本研究结果显示，观察组治疗后的血清TGF-β1水平明显低于对照组，纤维化得到有效改善；同时，相比对照组，观察组的血清黄体生成激素（LH）水平更低，雌二醇（E2）水平更高，提示观察组治疗方案更有助于性激素水平改善。

中医无宫腔粘连病名，但根据其临床表现可归属于“妇人腹痛”“月经过少”“闭经”“不孕”等疾病范畴，本病病位在子宫，发病与肾关系最为密切。中医认为，肾为先天之本，藏精，主生殖，为阴阳之根本。外感湿热，损伤子宫内膜，影响气机运行，导致瘀血阻滞胞宫而发病；外科金刃亦可使胞宫受损，损伤子宫内膜，导致瘀血阻滞胞宫；肾气亏虚，元气不足，气血冲任失调，精血亏虚，导致肾-天癸-冲任-胞宫失调，瘀积成结，胞宫受阻，冲任逆行，进而影响受孕。由此可见，本病以肾虚为本，瘀血困阻为标，肾虚日久又可影响气血运行，血行不畅则瘀血内生，而瘀血日久不去则正气又可进一步受损，最终形成肾虚血瘀证。归肾汤具有益肾填精、化瘀通络功效，方中熟地黄滋阴养血、益精填髓，为君药。山药滋肾补脾，助君药滋阴之力，菟丝子、桑椹补肾益精，而紫河车为血肉有情之品，共为臣药，可加强益肾填精功效。当归补血调经，活血止痛，茯苓、白术渗湿健脾，共为佐使药。加黄精滋补肺肾，增益气之效；益母草化瘀通络，活血调经，为治疗妇科瘀血证要药；鸡血藤养血补血、化瘀通络，既可促瘀血排净，又可养血扶正；瘀血郁久不去易化热，加蒲公英、板蓝根可清热解毒、利湿；炙甘草调和诸药。现代药理研究表明，菟丝子、黄芪提取物可提高免疫力，减轻免疫损伤，其中黄芪还可抑制TGF-β1表达，有助于预防纤维化[20]；益母草提取物可改善微循环，抑制炎性渗出[21]；紫河车富含雌激素，可促进子宫内膜修复[22]；蒲公英、板蓝根提取物可减轻炎性渗出，抑制IL-8表达[23]。

本研究结果显示，相比对照组，观察组治疗后的子宫内膜厚度、宫腔容积、宫颈黏液性状评分、性生活质量标准量表（FSFI）评分明显升高，子宫粘连评分、中医证候总积分明显降低，提示观察组方案有助于改善宫腔环境，促进病情好转。同时，本研究结果还显示，观察组治疗后的妊娠率、月经恢复正常率高于对照组，宫腔再粘连发生率低于对照组，提示观察组治疗方案有助于提高妊娠率，预防粘连复发，促进病情好转。在安全性方面，2 组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示观察组加用归肾汤治疗是安全的。

根据本研究结果并结合相关研究[24-30]，我们认为归肾汤的作用机制主要包括以下几方面：（1）归肾汤口服有助于减轻炎症反应，降低IL-8 水平，促进Th1/Th2平衡恢复；（2）归肾汤可调节TGF-β1，预防纤维化，降低宫腔粘连复发率；（3）归肾汤口服可促进患者术后子宫内膜修复，促进性激素水平恢复，提高妊娠率，促进病情好转。综上，笔者认为对于宫腔粘连（肾虚血瘀型）行宫腔镜下宫腔粘连分离术患者而言，联合运用归肾汤治疗具有重要意义，但由于受到研究条件限制，本研究样本量较少，且不是多中心、双盲研究，故确切的结论有待进一步开展多中心、大样本的高质量随机对照研究加以证实。