微创内侧髌股韧带重建与开放手术下带线锚钉治疗急性创伤性髌骨脱位的疗效观察

王自科，王万军，赵辰旭，路黎明

髌骨脱位是骨科较为多见的疾病。由膝部外力引起的髌骨脱位多以侧脱位较为常见［1］。髌骨脱位会引起髌骨内侧缘骨折和髌股关节内侧稳定性被破坏，尤其是对内侧髌股韧带伤害较大，严重者甚至合并髌骨外踝骨软骨损伤或骨折［2］。内侧髌股韧带对稳定髌股关节内侧以及防止外侧脱位的作用极大，因此对于内侧髌股韧带的修复极为重要［3］。既往常采用开放手术下带线锚钉进行修复，但该手术方案带来的创伤较大，且术后并发症发生率较高［4］。如今微创已逐步运用于骨科手术中，其中微创内侧髌股韧带重建是一种新型手术，可在关节镜辅助下改善患者髌骨的不良运动轨迹，临床疗效较高［5-6］。本研究收集甘肃省庆阳市人民医院收治的98 例急性创伤性髌骨脱位患者临床资料进行分析，以观察微创内侧髌股韧带重建与开放手术下带线锚钉治疗急性创伤性髌骨脱位的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取甘肃省庆阳市人民医院2018 年1 月至2021 年1 月收治的98 例急性创伤性髌骨脱位患者作为研究对象，通过数字表法随机将患者分为观察组和对照组，每组各49 例。其中，观察组男性24 例，女性25 例，年龄20～49 岁［（30.63 ± 4.27）岁］；对照组男性23 例，女性26 例，年龄20～50 岁［（30.48 ± 4.19）岁］。2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 观察组与对照组患者一般资料比较（例，每组n=49）

纳入标准：（1）符合《髌骨疾病治疗学》［7］中急性创伤性髌骨脱位诊断标准；（2）经CT 或磁共振确诊为髌骨脱位；（3）经髌骨外侧脱落恐惧试验为阳性。排除标准：（1）髌骨复发性或者习惯性脱落；（2）合并侧副韧带损伤；（3）合并多发性韧带松弛；（4）资料不完整。

1.2 方法 观察组接受微创内侧髌股韧带重建术治疗，即常规消毒，接受硬膜联合腰麻，取仰卧位，以左侧胫骨内侧为切口，逐层剥离皮肤、皮下及筋膜组织，显露半腱肌肌腱附着点并取出。将关节镜置入左膝关节前内外口，对患者髌上囊、髁间窝、十字韧带和内外侧半月板进行探查。在髌骨内侧纵切口，依次切开皮下组织和深部筋膜，露出髌骨内侧边缘。使用3.5 mm 钻头在髌骨中点和髌骨内缘上1/3 处挖隧道。缝合的自体半腱肌建立在锚点之间，并用自身缝线固定。然后在股骨内髁内侧上段内收肌结节中间做一个纵向切口。依次切开皮下组织和筋膜，露出内收肌结节，切除2 个切口之间的软组织。在内髁上段内收肌结节中间建立股隧道，用长导克氏针将自体半腱肌肌腱引入骨管。关节镜下观察髌骨运动轨迹，调整肌腱张力。冲洗切口，留置引流管，随后逐层缝合切口。

对照组接受开放手术下带线锚钉治疗，患者术前均禁食禁水6 h，采用椎管内麻醉，以膝关节处髌骨内弧线为切口，皮下依次切开皮肤至膝关节处深筋膜层，并向内侧剥离，对患者内侧髌股受损组织进行探查，暴露骨折断端，彻底清理骨折表面的血肿和包埋软组织，检查是否有关节内异常、关节软骨损伤等并发症。然后用无菌盐水反复冲洗关节腔和切口，观察关节面是否光滑，采用骨折用锚固定和修复。损伤的内侧髌股韧带用锚线修复，反复冲洗后逐层缝合切口。

1.3 观察指标 比较2 组患者手术前及术后6 个月的髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨外侧移动度、膝关节Lysholm 评分、美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score， HSS）；比较2 组患者住院期间不良反应发生率。（1）髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨外侧移动度：分别于手术前后接受CT 检查并对患者髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨外侧移动度进行测量。（2）膝关节Lysholm 评分：由相关医护人员分别于手术前后采用膝关节Lysholm 评分对患者膝关节功能进行评价。该量表由疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行等8 个方面构成，总分为100 分，得分越高表示膝关节功能越好［8］。（3）膝关节HSS 评分：由相关医护人员分别于手术前后采用膝关节HSS 评分对患者膝关节功能进行评价，包括疼痛、功能、活动度等7 个项目，总分为100 分，＞85 分为优，70～84 分为良，60～69 分为一般，＜60 分为差［9］。（4）不良反应：由相关医护人员详细记录并比较2 组患者治疗期间出现的再脱位、切口感染、髋骨错动等不良反应，不良反应发生率=［（再脱位例数+切口感染例数+髋骨错动例数）］/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间采用独立样本t检验、组内采用配对样本t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者手术前后髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨外侧移动度比较 手术前，2 组患者髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨外侧移动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，2 组患者髌骨外侧角均升高，髌骨适合角和髌骨外侧移动度均降低，且观察组髌骨外侧角更高，髌骨适合角和髌骨外侧移动度更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组患者手术前后髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨外侧移动度比较（± s，每组n=49）

表2 观察组与对照组患者手术前后髌骨外侧角、髌骨适合角、髌骨外侧移动度比较（± s，每组n=49）

组别髌骨外侧角（°）手术前5.43 ± 1.05 5.38 ± 1.32 0.207 0.836术后6 个月9.03 ± 0.48 8.62 ± 0.58 3.821＜0.001 t 值21.827 P 值＜0.001髌骨适合角（°）手术前21.14 ± 1.08 21.08 ± 1.05术后6 个月6.02 ± 0.62 7.50 ± 0.58 12.203＜0.001 t 值84.991 79.247 P 值＜0.001＜0.001观察组对照组t 值P 值髌骨外侧移动度（mm）手术前40.08 ± 2.15 40.38 ± 2.18 0.685 0.494术后6 个月8.68 ± 0.88 12.56 ± 1.33 17.031＜0.001 t 值94.614 P 值＜0.001

2.2 观察组与对照组患者手术前后Lysholm 评分比较 手术前，2 组患者Lysholm 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，2 组 患 者Lysholm 评分均升高，且观察组Lysholm 评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者手术前后Lysholm 评分比较（分，± s，每组n=49）

表3 观察组与对照组患者手术前后Lysholm 评分比较（分，± s，每组n=49）

组别观察组对照组t 值P 值手术前53.43 ± 5.05 52.98 ± 5.32 0.429 0.668术后6 个月92.36 ± 4.50 86.92 ± 4.68 5.865＜0.001 t 值40.288 33.530 P 值＜0.001＜0.001

2.3 观察组与对照组患者手术前后HSS 评分比较 手术前，2 组患者HSS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，2 组患者HSS 评分均升高，且观察组HSS 评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组患者手术前后HSS 评分比较（分，± s，每组n=49）

表4 观察组与对照组患者手术前后HSS 评分比较（分，± s，每组n=49）

注：HSS 评分为美国特种外科医院膝关节评分

组别观察组对照组t 值P 值手术前58.09 ± 3.23 57.95 ± 3.14 0.217 0.828术后6 个月93.06 ± 2.05 89.67 ± 2.57 7.218＜0.001 t 值63.987 54.721 P 值＜0.001＜0.001

2.4 观察组与对照组患者不良反应发生率比较 与对照组不良反应发生率［14.28%（7/49）］比较，观察组［2.04%（1/49）］更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 观察组与对照组患者不良反应发生率比较［例（%），每组n=49］

3 讨论

创伤性髌骨脱位多由外力引起，导致髌骨的稳定性遭受破坏，同时以外侧脱位更为多见，患者多存在内侧髌股韧带损伤［10］。目前临床上采用的常用手术方案效果并不理想。

开放手术下带线锚钉治疗虽有一定效果，但疗效尚不确切，同时并发症较多，创伤也较大［11］。随着关节镜技术的不断发展，膝关节镜的运用已逐渐成熟，在关节镜直视下对患者的关节内结构和髌骨运动轨迹近距离观察，效果较好［12］。内侧髌股韧带重建是在正常的附着点进行重建，通常运用于半腱肌肌腱和股薄肌腱［13］。内侧髌股韧带重建运用于明确的髌骨不稳以及脱位治疗中，因为内侧髌股韧带是保证髌骨内侧稳定以及限制髌骨脱位的结构，并能提供53%的阻滞力。本研究结果显示，观察组患者髌骨外侧角大于对照组，髌骨适合角和髌骨外侧移动度小于对照组，说明微创内侧髌股韧带重建对患者髌骨运动轨迹的改善效果更为明显，可能是因为手术在关节镜下取同侧半腱肌重建内侧的髌股韧带，能够与髌骨向外侧偏移进行对抗，促进髌股关节内外侧稳定，使髌骨恢复正常的运动轨迹；重建后可恢复内侧的静态稳定型结构，进而对外侧应力起到平衡作用［14］。在关节镜帮助下，能够观察患者关节内是否存在合并损伤，处置增生的骨膜以及损伤的骨膜，同时由于股骨隧道直径小于腱直径，加压后固定效果更佳，能够促进患者术后腱骨愈合，且有利于早期运动［15］。本研究结果显示，术后6 个月，观察组患者HSS 和Lysholm 评分高于对照组，说明微创内侧髌股韧带重建有利于患者膝关节功能的恢复。在关节镜下，能够有效地发现患者髌骨脱位情况，直视情况下，充分松解外侧支持带；能够观察重建后内侧髌股韧带的复位情况，有效地防止大切口引起术后软组织粘连以及膝关节的活动，并发症较少［16］。本研究结果显示，对照组患者不良反应发生率高于观察组。说明微创内侧髌股韧带重建并发症发生率较低，安全性较高。

综上所述，对于急性创伤性髌骨脱位患者，微创内侧髌股韧带重建效果更为明显，对患者的运动轨迹和膝关节功能改善效果更佳，同时并发症发生率更低，安全性较高，值得临床推广和应用。