三调汤颗粒治疗持续性姿势-知觉性头晕*

张涵,段云飞,任飞,张怀亮

河南中医药大学第一附属医院/河南省眩晕病诊疗中心/河南省中医药大学眩晕病研究所,河南 郑州 450000

持续性姿势-知觉性头晕(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)是以持续前庭症状为特征的一种头晕疾病,临床表现以主观不稳感/非旋转性头晕为主,且多于直立姿势,或者暴露于复杂的视觉环境中而诱发或加重[1]。该病具有涉及多学科、女性发病率高、病情反复、病程绵长及多伴焦虑抑郁情绪等特点。其治疗方法包括抗抑郁药物疗法、前庭康复和认知行为疗法等,有一定的临床疗效[2]。本研究旨在探讨三调汤颗粒治疗肝郁化火、心脾两虚型持续性姿势-知觉性头晕患者的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年8月至2021年9月河南中医药大学第一附属医院脑病科门诊收治的符合纳入标准的持续性姿势-知觉性头晕患者117例,根据随机数字表法分为治疗组62例,对照组55例。两组患者年龄、性别、眩晕残障评定量表(dizziness handicap inventory,DHI)、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)及中医症状量化表评分等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。研究对象及家属均签署知情同意书。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准西医诊断标准[3]:(1)3个月或以上出现头晕或不稳或非旋转性眩晕中的一种或多种;(2)每次持续性症状出现前无特异性诱发因素,但下列3种因素可使其加重:①直立姿势,②主动或被动运动,③暴露于移动的视觉刺激或复杂的视觉环境;(3)引起眩晕、不稳、头晕或平衡失调的疾病有:急性、发作性或慢性前庭综合征,其他神经系统疾病、内科疾病或心理性焦虑;(4)症状引起显著的焦虑或功能障碍;(5)症状不能由其他疾病或失调解释。

中医辨证标准:参照国家中医药管理局公布的2016年最新《中医病证诊断疗效标准》中眩晕的证候分类,结合文献研究,及名老中医长期临床经验,拟定PPPD常见证型肝郁化火、心脾两虚证的中医辨证标准:(1)主症:头晕,动则易发,遇烦劳或郁怒加重;(2)次症:①头目胀痛,急躁易怒,面红目赤,胸闷太息,口苦(具备2项或2项以上);②食欲不振、乏力、少气懒言、便溏、喜温饮或热饮、口淡无味(具备2项或2项以上);③心悸、失眠、健忘(具备2项或2项以上);④舌质淡红或红,苔薄白或黄,脉弦细或弦细数。

1.3 病例选择标准纳入标准:(1)符合西医 PPPD 诊断标准者;(2)符合中医“肝郁化火、心脾两虚”证候诊断标准者;(3)年龄18～75岁(含18、75岁),性别不限;(4)自愿参加本研究,依从性好,积极配合治疗,签署知情同意书者。排除标准:(1)颅脑占位性病变及严重脑血管疾病引起的眩晕;(2)精神障碍类疾病;(3)药物依赖;(4)对本药物有过敏史者、妊娠或哺乳期妇女;(5)3个月内参加过或正在参加其他临床试验者。

1.4 治疗方法治疗组使用中药三调汤颗粒剂,药物组成包括:柴胡、黄芩、栀子、当归、炒白芍、钩藤、茯苓、党参、炒白术、柏子仁、炒酸枣仁、炙甘草。每日1剂,分早晚两次冲服,连续服用4周。

对照组使用安慰剂颗粒,由10%基础方成分加淀粉、糊精等辅料。具体辅料配比由四川新绿色公司按照原药进行调制,使颜色、气味尽量相同,达到国家标准并符合GMP标准。每日1剂,分早晚两次冲服,连续服用4周。

1.5 观察指标DHI是临床研究中比较常用、可信度较高的评估患者眩晕症状的有效量表[4],眩晕评定DHI总分及躯体P(28)、功能F(36)、情绪E(36)3个指数的分级标准:0～30分轻微障碍;31～60分中等障碍;61～100分严重障碍。

采用VAS评估患者眩晕程度较直观,且相对灵敏。分值从0～10,数值愈大,头晕程度愈烈,10分代表难以忍受的眩晕。

眩晕中医症状量化表:参考《中药新药临床研究指导原则》,结合《中医病证诊断疗效标准(2012版)》中眩晕中医证候制定,对患者症状进行评分,并进行治疗前后的对比,统计分析变化情况。

于治疗前、治疗2周后、治疗4周后、治疗结束后1个月,对两组患者行DHI、眩晕程度的VAS评分、眩晕中医症状量化表的评定,进行统计分析、疗效观测。

2 结果

治疗2周后,治疗组DHI总分较治疗前下降,差异有统计学意义(P<0.05);对照组DHI总分与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗组DHI总分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗4周后,两组患者DHI评分与治疗2周后相比,均进一步下降,治疗组下降更明显,两组患者评分比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者的VAS评分和中医症状量化表评分均较治疗前下降,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗4周后,两组患者VAS评分和中医症状量化表评分与治疗2周后相比,均进一步下降,治疗组下降更明显,两组患者评分比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后DHI、VAS、中医症状量化表评分比较 (分)

3 讨论

PPPD是一种慢性功能性头晕,发病机制尚未完全明确[5]。一直以来,神经质、内向型以及与焦虑有关的人格特质被认为是诱发PPPD的高危因素,参与或者加重了PPPD[6]。一些急性前庭疾病痊愈后,如耳石症,可能会诱发PPPD,但是并不能维持PPPD的头晕状态[7]。同时,多项研究也发现,在前庭受刺激后,前庭系统和与焦虑相关区域之间的异常相互作用,特别是前岛叶和海马等,可能是 PPPD 产生的基础[8-10]。目前,与焦虑相关的因素已经成为PPPD病理生理机制的主要假说之一。临床药物治疗以5-羟色胺再摄取抑制剂为主,如盐酸舍曲林、帕罗西汀等,其作用机制是通过对5-羟色胺再摄取的抑制,提高5-羟色胺浓度,延长和增强 5-羟色胺的作用,达到抗焦虑、抗抑郁的作用,从而减轻病情[11]。

PPPD可归属于中医学“眩晕”范畴。针对眩晕的病因病机,从最早的 “诸风掉眩,皆属于肝”,再到历代医者的总结,不外乎风、火、痰、瘀、虚[12-14]。张怀亮教授在传统中医理论的基础上,结合长期的临床观察,认为PPPD具有多病因、多病机、多病位的特点,病位涉及肝、心、脾三脏,核心病机为肝郁化火,心脾两虚。张怀亮教授认为现代社会压力增大,生活琐事等易致情志不畅,肝失疏泄,肝郁则百病生,郁而化火,表现为心烦急躁、情绪低落、面红目赤、头目胀痛、头晕等;甚则肝旺横克脾土,加之现代人饮食不规律等,久之损伤脾胃,气血生化不足,机体失养,则感口淡无味、乏力、大便溏泄,气不足则神不足,情绪不高涨;脾气虚弱不上举,水谷精微不能濡养清窍,则出现头部昏沉、主观不稳感;用脑过度,长期熬夜,思虑劳神,耗伤阴血,出现心悸、失眠、健忘、头部昏沉不清等;肝、心、脾生理病理功用相互影响,三者为其常见病因,且多联合致病。

张怀亮教授在PPPD全国多学科眩晕专家共识的基础上,结合经典名方逍遥散、归脾汤,拟定“三调汤”方,由柴胡、黄芩、栀子、当归、炒白芍、钩藤、茯苓、党参、炒白术、柏子仁、炒酸枣仁、炙甘草组成。疏肝健脾宁心,疗效明显。柴胡、黄芩为君药,疏气透邪,二者配伍,少阳得和,上焦得通,津液得下,疏利三焦,畅达气、血、津液之通路。当归、白芍养血柔肝;炒白术、茯苓、党参、炙甘草健脾益气助运;柏子仁合当归甘温补血养心;炒酸枣仁合茯苓宁心安神,以上合钩藤清热平肝、镇静安神共为臣药。本方配伍特点重在肝、心、脾同治,一奏疏肝平肝、宣畅三焦之功,肝气调达,气、血、津液之道通畅,则无郁滞之弊;二奏心、脾同调,养心健脾,气血并补。心、肝、脾三脏与神、魂、意三神共调,此亦三调汤方名之由来。

本研究共纳入125例患者,脱落8例,最终纳入117例患者,其中男53例,女64例,男女比例1：1.2,年龄40～63岁,治疗前DHI量表评分48.0(28.0,66.0)分、VAS量表评分6.0(3.0,6.0)提示多为中度头晕,病程缠绵、病情反复,并具有一定的自愈倾向。这与国内外的研究报道相符[2-3]。

现代药理学研究表明,三调汤可通过改善神经递质水平,调节下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能,发挥镇静、抗焦虑、抗抑郁的作用,并具有安神、保肝、提高免疫力、保护神经功能的作用[15-20]。本研究结果显示,治疗组肝郁化火、心脾两虚型患者的DHI、VAS及中医症状量化表评分均较治疗前明显下降,且均较对照组降低,差异具有统计学意义。并在治疗结束1个月后,仍具有一定的疗效。结合三调汤组方药理学研究及PPPD的发病机制理论,提示三调汤可能通过调节神经递质浓度(如5-羟色胺)进而改善PPPD的临床症状。

张怀亮教授基于自己多年的临床经验及现代关于PPPD的中医研究[21-23],认为PPPD以肝郁化火、心脾两虚型最为常见。该研究中,结合自拟的中医症状量化表评分,肝郁化火、心脾两虚型PPPD的临床表现为头晕,动则易发,遇烦劳或郁怒加重;头目胀痛,急躁易怒,面红目赤,胸闷太息,口苦(肝);食欲不振、乏力、少气懒言、便溏、喜温饮或热饮、口淡无味(脾);心悸、失眠、健忘(心)。辨证为此型 PPPD 患者,皆可选用三调汤辅以加减,可有效提高PPPD的临床疗效。

以上结果表明,三调汤颗粒可有效改善肝郁化火、心脾两虚型PPPD患者的头晕程度及中医证候。