国医大师王琦体质学说指导淋巴瘤四诊客观化初探*

巩明霞 倪海雯

淋巴瘤是血液系统常见的恶性肿瘤,发病率逐年增加,随着新药的研发,靶向药物、新型免疫调节剂与传统化疗相联合的方案取得较好疗效,不仅可以延缓病情进展,在一定程度上也能够改善患者预后[1]。在淋巴瘤治疗的几个阶段中,随访期是一个特殊阶段,现代医学一般采取观察、定期复查的手段而不推荐药物干预治疗,但此阶段疾病的复发率却非常高[2]。目前淋巴瘤进入慢病管理阶段,提高生活质量成为淋巴瘤全程管理的重要方面,导师倪海雯长期从事淋巴瘤中西整合治疗,笔者在跟师过程中发现随访期患者常出现一些自觉症状,如肢体麻木、口干口苦、痰多黏稠等,采用中医药辨证治疗,可以明显改善症状,提高生活质量,为了进一步开展中医药干预淋巴瘤疗效及机制的探索,课题组开展四诊客观化方法学探索,传统四诊主观性强,影响了结果的准确性和过程可重复性,因此采用客观化的四诊资料,是淋巴瘤中医临床循证研究的必然要求[3]。体质学说认为体质是疾病产生的基础,决定着证候的性质、部位和转化。近年来,体质学理论被广泛应用于治未病研究中,随访期淋巴瘤患者的体质分布对其中医治疗及预后提供了一定的指导价值,为疾病复发的防治提供了新诊疗模式及思路,将中医体质学说应用于淋巴瘤随访期防复发是 “未病先防”中医理论应用于疑难疾病的实践探索。

1 资料与方法

1.1 病例来源选取江苏省中医院2022年2月1日—2022年6月30日血液科门诊的随访期淋巴瘤患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准根据《淋巴瘤中西医结合诊疗专家共识(2020年)》[4]的诊断标准,经病理学、免疫组化等实验室检查证实为淋巴瘤。

1.2.2 中医体质辨识分型标准参照王琦教授的中医9种基本体质分类量表,将中医体质分为9种:平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质[5]。

1.2.3 纳入标准①符合淋巴瘤诊断标准;②临床资料相对完整;③已完成治疗且终期评估为完全缓解的随访期;④年龄为18～80岁;⑤体力状况(ECOG)评分0～2分;⑥无严重感染及脏器衰竭等;⑦患者知情同意,愿意接受问卷调查。

1.2.4 排除标准①心、肺、肝、肾等器官功能严重损害者;②伴随其他严重的中枢神经系统疾病者;③预计生存期小于1个月者;④1个月内有重大外伤、手术史者;⑤精神心理障碍者;⑥依从性差或资料不全者。

1.3 设备道生四诊仪DS01-A舌面脉信息采集体质辨识系统(产品注册号:沪械注准20152270428)。

1.4 方法入组患者均采用中医道生四诊仪进行检查。按照仪器说明完成舌面脉诊及体质量表的收集。

1.5 观察指标中医体质分布特征将患者体质及四诊资料进行频次及百分比的统计以了解淋巴瘤患者主要体质及四诊资料分布规律,并进行不同体质下淋巴瘤患者一般资料比较。

1.6 统计学方法应用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计数资料采用构成比描述,中医体质类型与一般情况及四诊资料相关性采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料截止到2022年6月30日共收集70例患者并完成中医体质量表及四诊客观化资料采集,全部符合要求。面色红黄隐隐28例,面红42例,眼眶黑2例,面色有光泽19例,少量光泽44例,无光泽7例;唇色正常21例,暗红43例,青紫6例。见表1。

表1 70例淋巴瘤患者一般情况及面色临床资料比较

2.2 脉象多为兼夹脉,拆分后脉象弦者51例(45.5%),脉虚者28例(25.0%),其他脉象共33例(29.5%)。见图1。

图1 70例患者兼夹脉象统计结果

2.3 舌诊资料舌色淡红20例,暗红、淡紫及青紫共50例;苔色白10例,苔色黄白相兼及苔黄共60例;苔质薄6例,苔质厚、腻及腐共64例;舌体大小适中36例,舌体瘦3例,舌体胖31例;有齿痕27例,无齿痕43例;有裂纹25例,无裂纹45例。见表2。

表2 70例淋巴瘤患者舌象临床资料比较

2.4 中医体质分布70例患者中,以单一体质统计平和质29例(41.4%),偏颇质共计41(58.6%),患者兼夹体质频次中平和质29例(25.2%),偏颇质共86例(74.8%)。见表3。

表3 70例淋巴瘤患者体质比较

3 讨论

3.1 四诊客观化分析中医四诊主要是历代医家长期的临床实践经验积累,是辨证论治的依据,主要依靠医者感觉器官收集,分辨率低、信息量少、主观性较强,缺少定性与定量的分析。循证医学不仅提升了人们对“经验”“证据”的认识,也带来了先进的科研方法和分析手段。客观化的中医四诊采集仪器是规范化辨证的前提和基础,也是中医走向循证医学的关键。本课题组使用道声四诊仪对70例入组淋巴瘤患者进行舌面脉象的采集分析并得到客观化的数据结果。在望诊中面色光泽少及无光泽者,占72.9%,正如《望诊遵经》所言:“光明润泽者,气也,青赤黄白黑者,色也。承有气不患无色,有色不可无”[6],淋巴瘤为恶性肿瘤,根据周老的癌毒学说,淋巴瘤因癌毒侵犯,正气不足所致[7],气血难以上呈则表现为面色暗淡、无光或少光,为病色。舌象中舌质暗红、淡紫及紫暗共占71.4%,唇色暗红及青紫的共占70%,呈现血瘀之象,《血证论》谓:“瘀血在经络脏腑之间,则结为癥瘕,瘕者或聚或散,气为血滞,则聚而成形”,血瘀为恶性肿瘤发生发展的基础之一,瘀血阻络,气血运行不畅,出现局部微循环障碍,易形成缺氧微环境[8],产生的缺氧诱导因子进一步促进能量异常代谢、肿瘤血管生成、甚至肿瘤的侵袭和转移以及对放化疗的抵抗等[9],提示应用中医药治疗淋巴瘤,加以活血化瘀可促进畅通血脉、疏通经络,消散瘀结,以达到抗肿瘤的目的。兼夹脉象中以弦、虚脉为主,癌毒常与痰浊、瘀热等夹杂致病,而血瘀或痰湿均可导致体内气之升降出入异常,气血收敛,脉道气机不畅,脉气敛束拘急,从而易形成弦脉[10]。虚者,三部脉举之无力,肿瘤患者气血不足难以充盈血脉,所谓“正气存内,邪不可干”,气虚为肿瘤发生之因,疾病进展亦会进一步消耗体内正气,从而形成虚脉。

3.2 体质分析中医认为体质状态决定了正气的强弱、对疾病的易感性,国医大师王琦教授通过综合辨析个体的差异,大规模的人口调查,将体质类型分9型。体质学说虽广泛应用于健康人体质测评,起到疾病早期预防的作用,但淋巴瘤患者在随访期,体质偏颇可与常人无异,本次研究纳入的患者中平和质占29例,监测其体质变化,在评估患者预后及预防疾病复发上仍能起到“未病先防”的作用。在导师倪海雯教授30年临床经验中发现,淋巴瘤以癌毒贯穿始终,且患者病机以正虚和痰毒为主,倪教授在临床中结合周仲瑛教授癌毒病机理论,治疗上多采用病证结合、分期治疗的策略[7]。在淋巴瘤患者治疗结束后,改善其生活质量、提高生活满意度成为慢病管理的重要方面,患者报告的生活质量是与预后密切相关的因素。本课题组在前期的小样本对照研究中发现,癌毒病机指导下的核心方消癌解毒方联合R-CHOP方案(Rituximab-cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,and prednisone,R-CHOP)治疗弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)能够有效改善临床症状,提高患者生活质量[11]。纳入的患者中,阳虚质13例(18.6%),表明肿瘤的发生、发展以正虚为根本。孙桂芝强调“全身状况”是恶性肿瘤发生的微环境,而正气亏虚则是内在条件[12];杨新中等[13]认为肿瘤的病因病机主要为“毒”“虚”“瘀”,正气能否抵抗癌毒是肿瘤发生的决定因素,故正虚是肿瘤的发病基础和必然结果;郭威堂等[14]认为肿瘤的发生与阳虚体质密切相关,《黄帝内经》也指出“壮人无积,虚人有之”。身体健壮,气血充足,阴阳平衡之人肿瘤发病率较低;反之,则相对较高,张元素在《医学启源》中论及:“盖积聚癥瘕,必由元气不足不能运化流行而致之,欲其消散,必借脾胃气旺,能渐渐消磨开散”[15]。现代研究也表明,DLBCL中乳酸脱氢酶与阳虚体质评分成线性正相关性,提示阳虚体质评分一定程度上可反映DLBCL肿瘤负荷[16]。阳虚质与免疫功能紊乱也具有相关性,当免疫监视功能相对降低,炎性细胞因子相关基因表达上调,提示阳虚质更容易发生肿瘤相关疾病[17]。提示在淋巴瘤的中医治疗中,无论在疾病的早、中、晚期,均应时时顾护其正气,固本守元,温阳益气,方能使邪退新生。

此次研究,偏颇质中痰湿质12例(17.1%),次于阳虚质,阳虚不化湿,湿聚为水,积水成饮,饮凝成痰,故阳虚者日久多伴痰湿。四诊资料中显示淋巴瘤患者舌苔以厚、腻、腐为主,《儒门事亲》载:“痰逆在阳不去者久则化气,在阴不去者久则成形”,痰积日久,久而不化,积聚成形。淋巴瘤的发病除痰饮外,还与热、瘀、毒、虚等病机相关,常兼夹致病,但痰邪重浊黏腻,故而易致其他病理因素胶结难解,使得疾病的治疗颇为棘手,且痰饮流动,可遍及全身,与肿瘤的转移密切相关,在许多肿瘤病灶中,都存在着黏液类物质,如上皮细胞以及蛋白聚糖等均与肿瘤细胞的迁移、黏附相关[18],痰湿质可能与血清肿瘤坏死因子-α、单核细胞趋化蛋白-1的升高相关[19],提示痰湿与炎症有一定相关性,而炎性小体可能通过促进肿瘤细胞进入DNA合成期、促进其增殖并抑制凋亡、调节白细胞介素(IL-4)表达水平及肿瘤微环境中水平等多种机制参与了淋巴瘤的进程,有待进一步研究以期发现合适的治疗靶点[20]。有研究发现痰湿体质中JAK2、STAT3、SOCS-3等基因表达上调,导致JAK/STAT通路激活,本课题组前期研究证实白头翁皂苷A可能通过JAK2/STAT3信号通路影响Burkitt淋巴瘤细胞增殖和凋亡,与痰湿体质对肿瘤增殖的影响可能存在共同的信号通路[21]。另外痰湿体质具有PI3K-Akt信号通路上异常基因表达,该通路也与肿瘤的发生存在相关性[22]。提示在淋巴瘤的中医治疗中,辅以化痰行气,利饮行涎,可协同发挥抗肿瘤的作用。

3.3 不足与展望纳入的平和质患者,其临床症状不显,但体内癌毒尚存,易于复发,难以完全视其为健康人,患者体质中仍有其偏性,在体质量表不能完全体现;如患者苔色中黄白相兼和黄者为主,占87.5%,此类患者可见明显热象,但体质中仅2例湿热质。考虑到王琦教授的体质量表为18～65岁公民筛查量表[23],主要用于健康人群,在恶性肿瘤尤其淋巴瘤中的应用无法反映部分患者的真实情况。本课题组目前正在设计以国医大师周仲瑛教授的癌毒病机为基础,专门针对淋巴瘤患者群体的中医证候量表,以期弥补体质量表在肿瘤患者尤其是淋巴瘤患者中应用不足,为中医治疗提供循证依据。

中医的体质学说由来已久,将中医体质学说应用于淋巴瘤随访期防复发是未病先防中医理论应用于疑难疾病的实践探索。笔者查阅了近20年来有关淋巴瘤诊法的文献,尚未见到有关面诊、舌诊及脉诊客观化方面的报道,而淋巴瘤诊治要走循证医学的道路,应当以四诊客观化为前提。因此,后续对淋巴瘤常见证候的客观化进行分析归纳,对淋巴瘤中医四诊作进一步的定性、定量分析,建立统一、有效的诊断标准,方能实现淋巴瘤中西医结合精准治疗。