从治未病思想探讨特应性皮炎的防治

宋 鑫 于 叶

特应性皮炎(Atopic dermatitis,AD) 是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病,临床常表现为皮肤干燥伴瘙痒的湿疹样皮疹,属于中医学的 “四弯风、 奶癣”等范畴。婴儿期AD(1个月～2岁)以面部和四肢伸侧散在红斑、渗液和结痂为主。儿童期AD(2～12岁)以皮肤褶皱处出现红斑、鳞屑等亚急性湿疹样改变多见。青少年及成人期AD(>12岁)多为肘窝、腘窝等屈曲部位的局限性干燥性苔藓样皮疹为主。此病通常于婴儿期初发,1岁前发病约占全部患者50%,主要累及婴幼儿和学龄前儿童,且AD患者常易合并过敏性鼻炎、哮喘等其他过敏性疾病,严重困扰患儿及其家长生活、工作。现代医学对AD的病因和发病机制尚不清楚,目前研究认为其发病与遗传易感基因、免疫功能异常、皮肤及肠道菌群紊乱、皮肤屏障功能障碍等因素有关[1]。治疗按不同阶段病情给药,严重患者需使用糖皮质激素、环孢素A及硫唑嘌呤等免疫抑制剂治疗,长期使用易产生不良药物作用,停药易致病情反复,故提高治疗安全性与降低复发率为AD治疗难点。中医学“治未病”理论经过几千年的医学实践,对疾病的预防和诊治具有指导意义,临床运用可有效降低AD发病率及复发率,减轻家庭与社会负担。“治未病”理论将人视作一个有机整体,以 “未病先防、既病防变、瘥后防复”为核心理论基础,为AD等难治性皮肤病提供了理论指导及防治诊疗思路。

1 未病早防 养生避邪

中国传统文化强调“未雨绸缪,防患于未然”。《丹溪心法要诀·不治已病治未病》曰: “与其求疗于有病之后,不若摄养于无疾之先”。 中医认为先天禀赋不耐,胎毒遗热而致脾气不足,心火偏亢,适逢外感风湿热邪,发于肌肤则致AD[2]。 与其在病后焦急求医问药,不如日常养生调摄,增强体质,规避诱因,预防AD的发生。

1.1 调胎传禀赋 养生存正气《外科正宗》提出“奶癣”病机为“儿在胎中,母食五辛,父餐炙爆,遗热与小儿”。与现代医学观点不谋而合,流行病学调查中发现,AD的发病与遗传因素关系密切,父母等家族成员有过敏性疾病史是此病最强风险因素之一,遗传因素通过影响免疫平衡从而诱发AD。存在体质偏颇的母亲会向胎儿传递相应的“不良信息”,即所谓的“胎毒”,故首先建议备孕妇女及妊娠妇女应注意避食辛辣发物,以减少对婴幼儿体质产生不良影响[3]。其次,因新生儿初离母体,受后天环境因素影响微乎其微,是调理和干预体质的最佳时机,建议高风险婴儿(一级亲属有过敏家族史者) 使用低敏配方奶粉喂养[2],减少“特禀质”的发生。 “治未病”未病先防思想的运用可有效提高有遗传病史或家族聚集性人群的警觉性,日常注重保养,食饮有节,起居有常,不妄作劳,增强体质,养生存正气以减少AD的发病[4]。

1.2 避客气贼风 固表防外邪《素问·上古天真论》有云:“虚邪贼风,避之有时”,《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》有论:“若人能养慎,不令邪风干忤经络”,邪风袭表致玄府开阖失司,热、湿、燥等邪气乘虚而入。皮肤中丝聚蛋白合成障碍和神经酰胺含量降低导致皮肤屏障功能受损,外界环境中的变应原如金黄色葡萄球菌、尘螨等外邪乘虚穿入皮肤,诱发炎症反应致AD发病[5]。针对病因,首先做到“养慎”,按时按量涂抹润肤霜以缓解皮肤干燥,提高角质层的保水能力,修复皮肤屏障提高皮肤防御能力。其次要谨慎躲避各种“外贼”,如避免使用碱性洗涤剂清洁皮肤,避免接触尘螨、花粉、二手烟、空气污染等的刺激源,做好个人防护,戴好口罩、远离污染源、定期清洁居住和工作环境。

2 已病早治 既病防传

仲景言:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。张志聪言:“病久者,邪留而不去也。传者,始伤皮毛,留而不去,则入肌腠;留而不去,则入于经脉冲俞;留而不去,则入于募原脏腑”。由此可见疾病的发展是一步步传变的过程,当疾病已明确诊断,需及时治疗,阻断疾病的传变过程,以防病情愈加复杂严重。因此“已病早治,既病防传”是治未病中的重要环节。

2.1 已病需早治《医学源流论》曰: “病之始生浅,则易治; 久而深入,则难治”。疾病初期病情轻、病位浅、正气充足、邪气易去,故当疾病明确诊断时,切不可讳疾忌医,应尽早治疗。

2.1.1 中药治疗《国际中医临床实践指南特应性皮炎》[2]的制订,将AD辨证规范为以下4种证型: 心脾积热证、心火脾虚证、脾虚湿蕴证、血虚风燥证,分别治以清心导赤、清心培土、健脾渗湿、养血祛风。临证时病情复杂,多种证候同时出现或者相互转化,需四诊合参,随证施治,不拘泥于一药一方,因人而宜,实施个体化治疗。比如儿童AD,徐辉甫教授认为脾肺两虚为其根本,肺卫不固外邪易侵,脾虚湿盛泛溢肌肤,治以补肺健脾、燥湿驱邪[6]。对于成年女性AD,朱璐等[7]认为脾虚肝郁为其根本,脾虚生湿,阻滞气机,肝失疏泄致“土壅木郁”,治以养血健脾、疏肝解郁。对于老年性AD,孙超等[8]认为脾肾亏虚为其根本,脾肾为先后天之本,气血生化不足致肌肤失养,治以补益脾肾,养血润肤。对于泌汗障碍性AD,杨贤平等[9]认为寒邪留肺为其根本,选用苓甘五味姜辛汤,温化寒饮,达表祛邪。辨证施治是中医临床诊疗的精髓,准确辨证有助于合理用药,随证灵活加减,是取得疗效、减少复发的关键。另外可根据局部皮损辨证选择中药外治,可减少长期外用激素引起皮肤不良反应。对于红肿、糜烂、渗出的皮损,可选用马齿苋、生地榆、黄柏、金银花、野菊花、千里光等具有清热解毒、收敛止痒功效的中药煎水稀释外敷;对于干燥脱屑、肥厚苔藓样皮损,可选用生地黄、黄精、白鲜皮、地肤子、豨签草等具有滋阴润燥、祛风止痒功效的中药煎水熏蒸治疗,或可选择中药药膏外用,比如复方榴莲皮软膏、金黄膏等[2]。

2.1.2 非药物疗法针灸、推拿和刺络放血等方法直接刺激患处,调动患者身体功能,扶正祛邪,对AD有着独特的疗效。韩莹等[10]根据“子午流注”经脉营卫气血流注、盛衰开阖规律,发挥皮肤针特有的浅刺、放血的综合作用治疗AD患者,效果显著。成沈荣[11]采用针刺双侧曲池、尺泽、血海、足三里、阴陵泉等穴加服小儿化湿汤加减治疗AD取得良效。傅祖伟等[12]采用梅花针叩刺联合拔罐治疗AD,皮损范围及严重程度均降低,治疗总有效率为79.1%。林银哲[13]针刺百会、上星、内关、血海、天枢等联合心、胆、神门、肺等耳穴压豆治疗,显著改善AD患者的皮损、瘙痒及睡眠情况。推荐12岁以下AD患者使用推拿手法,在发作期:清天河水、揉中脘、沿两侧膀胱经抚背;在缓解期:补脾经、摩腹、捏脊、揉按足三里[2]。中医适宜技术作为AD患者替代疗法,既简易廉,可广泛推广,又能减少长期使用药物产生的不良反应。

2.2 既病慎防传所谓“知彼知己,百战不殆”,欲要防变,首先要了解AD传变规律,“务必先安未受邪之地”。避免由于长期慢性炎症反应,增加慢性病程患者合并发生过敏性鼻炎、哮喘等其他过敏性疾病、以及精神神经系统疾病和炎性肠病的风险[1]。

2.2.1 肺主皮毛——防皮病传肺《素问·痿论》曰:“肺主身之皮毛”,总结概括了皮毛与肺的关系。皮毛的功能是受肺支配主宰的,肺主宣发肃降,若肃降不急,排汗过多,导致浸渍、糜烂、渗液等出现,属于AD急性期表现;若宣发不及,皮毛得不到营养物质滋润而出现干燥、皲裂等表现,属于AD慢性期表现[14]。然肺之功能的发挥也离不开皮毛对其的固护,皮毛为外邪入侵的第一道防线,《金匮翼·咳嗽统论》云:“风寒诸气,先自皮毛而入,皮毛者肺之合,皮毛受邪,内从其所合则咳者,自外而入者也”。皮毛通过司汗孔开合来卫护肌表,“皮肤缓则腠理开”,腠理开则外邪入,外邪入则归于肺,导致肺部疾病的发生。研究显示,AD 皮肤症状的严重程度与过敏性鼻炎的发生呈正相关[15]。持续型AD继发哮喘的风险为3.36 (95% CI, 2.83～3.99);重度AD继发哮喘的风险为2.40 (95% CI, 1.96～2.94)。皮毛发生过敏性疾病易累及到肺,现代研究发现,2型辅助型T细胞(Th2)介导的2型(Th2)炎症反应是皮肤与肺免疫性疾病的共性机制和联系纽带,当皮肤屏障受损,可诱发Th2炎症反应,引起AD与过敏性哮喘的发病[16]。故有学者提倡通过给患儿早期使用润肤产品以保护皮肤屏障,减少Th2炎症反应,进而减少过敏性哮喘的发生概率。对AD进行积极干预,可减少其他过敏相关疾病的发生,对减轻疾病负担具有至关重要的意义。中医则可通过疏风宣肺、滋阴润肺、补气固肺等方式既先安未受邪之肺,又可发挥肺主皮毛之功能,改善AD的临床症状。肖定远教授常在AD辨证基础上酌加生地黄、玄参、百合等养阴润肺、轻宣润燥之品,固护肺阴,润燥止痒[17]。徐辉甫教授在AD临床治疗中重用玉屏风散,益肺固表,防邪内侵[6]。所谓“见皮之病,知皮传肺,先当实肺”,在AD临证治疗时“治皮不忘肺”,可达事半功倍之效。

2.2.2 心部于表——防皮病及心《素问·刺禁论》谓:“心部于表”,《素问·至真要大论》云:“诸痛痒疮,皆属于心”,王冰言:“心寂则痛痒微,心躁则痛痒甚”。部分AD患者瘙痒剧烈,从而导致睡眠质量降低,当出现长期的睡眠障碍和疲劳时,儿童患者可能出现注意力不集中、行为障碍等问题;成人患者容易出现心理健康和社交等问题[18]。在AD患者中,抑郁、焦虑和自我伤害行为的患病率较其他疾病高,显著影响患者及其家庭的生活质量[19]。同时焦虑、抑郁、激动、烦躁、愤怒等精神神经因素对于身心处于高度敏感状态的AD患者,会加剧神经、免疫等系统的功能失调而触发严重的免疫应答,诱导表皮屏障功能破坏并且降低瘙痒阈值,从而导致AD症状加重[20]。西医在治疗上予口服调整睡眠、抗抑郁药物来对症治疗,AD症状缓解后亦可改善精神状态。明代医家吴崑言:“热甚则痛,热微则痒……远则痒,灼于火则烂而生疮,心为火,故属焉”。由此可见,心火偏亢是引起瘙痒的重要原因。心藏神,主通明,主宰精神、思维等精神活动。喜怒焦虑,情绪不稳,扰动心神,心火易亢,以致瘙痒难忍[21]。迟慧彦等[22]以镇心安神法治疗AD,药用龙骨、牡蛎镇心安神、清心热、祛湿敛疮止痒,取得满意疗效,降低AD复发率。故对于瘙痒剧烈的AD患者,治疗时加一些清心除烦,安神止痒的中药,缓解瘙痒的同时,阻断AD和精神神经因素之间形成恶性循环,阻断疾病的不良发展。

3 瘥后调摄 防病复发

AD临床病愈后,常易复发,而且复发因素相对较多。治未病思想从精神、情志、饮食、起居等各个方面指导患者在瘥后防病复发或延长缓解期,改善患者生活质量,减轻家庭负担。

3.1 扶正以防复所谓“治其外必先治其内,治其内必先治其根”,艾儒棣教授认为皮肤病的外在表现皆由脏腑气血功能失调或虚损而致,故强调皮肤病治疗核心乃调理脏腑气血[23]。膏滋药具有营养五脏六腑的作用,颜德馨先生认为膏方是治疗慢性疾病患者的最佳剂型之一。因其具有高含量的有效成分,药效持久,且携带与服用方便,适合慢性稳定期AD患者口服维持治疗,扶正以防病复。当然不能一味选取滋补强壮的药品,应根据个体体质辨证论治,以求“阴平阳秘,精神乃治”。

3.2 调神以防复《丹溪心法》云:“气血冲和,百病不生。一有怫郁,诸病生焉”。 良好的精神情绪,可以增强机体适应环境和抵抗疾病的能力。反之情志异常导致气机逆乱,精神刺激过于剧烈或者持续日久,超过人体生理功能的调节范围,就可损伤人体正气,导致疾病产生。心藏神,主通明,主宰精神、思维等活动;肝主疏泄,调畅气机,对情志活动发挥调节作用,心肝两者共同维持正常的精神情绪活动。做好AD患者心理辅导,给予患者情绪疏导的同时,关心患者父母心理健康同样重要,支持性的家庭环境可明显减少AD复发。

3.3 调饮食以防复“脾胃一败,百病难施”。李杲提出“脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”。《外科正宗·卷二》又云:“凡病虽在于用药调理,而又要关于杂禁之法 …… 鸡、鹅、羊肉、蚌、蛤、河豚、虾、蟹、海腥之属,并能动风发痒 …… 不减口味,后必疮痒无度”。AD患者临床痊愈后,食用发物后可导致此病复发,即食复。根据“治未病”防食复思想,日常生活中需明确食物与AD发病之间的因果关系,结合病史,变应原检测,饮食日记等综合分析后判定食物过敏原,一旦发现应避免再次摄入,断不可因盲目忌口而导致营养不良。遵循《黄帝内经》中有病后宜“谷肉果菜,食养尽之”的饮食调养法则,中医食疗可选择莲子、百合、山药、茯苓、薏苡仁、芡实、谷麦芽等具有益气健脾、消滞和胃功效的药材[2]。西医食疗可适量选择口服益生菌,上调双歧杆菌和乳酸菌,减少皮肤和肠道炎症从而延缓AD复发[24]。

3.4 顺四时以防复《黄帝内经》中提出了 “春夏养阳,秋冬养阴”的四时养生原则。AD患者病情常在春夏季节加重,而发展至血虚风燥慢性干燥肥厚型时,往往在秋冬更易加重。所谓“智者之养生也,必顺四时而适寒暑”,预防AD复发,必须谨候四气,顺应四时阳气盛衰来保养身体。夏季养阳,不吃生冷冰镇食物,出汗后科学合理洗浴;冬季养阴,冬季寒冷干燥,防寒同时维持室内湿度,规范足量涂抹润肤霜保护皮肤屏障。阳气升发时,取其动则升阳之意,可进行适当运动,选择太极券、八段锦、五禽戏、瑜伽等科学、高效、合理的运动可调节舒缓情绪,促进新陈代谢,提高机体免疫力。在阳气收敛之时,为避免阳气扩散,应安静休息,养成良好的睡眠习惯,避免熬夜,改善睡眠质量。

4 小结

AD是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病,对患者的生理与心理都有一定伤害。将治未病思想融入现代医学模式,中西医结合从未病、已病、瘥后3个阶段全面防治AD,提高用药安全性,延缓病情发展,降低复发率,改善患者生存质量。现今体质偏颇人群不断增多,慢病、综合征患者比例不断上升,更能彰显中医治未病的发展运用前景与商业魅力。倡导中医适宜技术,药物功法结合,传承调神、饮食、起居等养生防复理念,注入现代医学知识新动力,日趋完善治未病模式链,充分发挥中医药在AD及其他难治性皮肤病的防治中的优势,造福广大皮肤病患者[25]。