“浙里医保·南太湖健康保”在湖州农村地区的实践与探究

摘要：由政府主导、商业保险公司具体承办的政策性商业补充医疗保险不断在保障民生方面发挥巨大作用，各类“惠民保”遍地开花，带动效应明显，逐渐成为构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。“浙里医保·南太湖健康保”是浙江省湖州地区的政策性商業补充医疗保险。作为打造共同富裕示范区先行市的重大改革项目，其推广应用很大程度上减缓了因病致贫、因病返贫的风险。文章从“南太湖健康保”的相关内容出发、对其实践过程与存在问题进行分析探究，进一步提出相关完善建议，为优化、推广相关商业补充医疗保险提供一定借鉴意义。

关键词：商业补充医疗保险；“南太湖健康保”；农村；医疗保障

文章编号：1674-7437（2023）08-0138-05     中国图书分类号：F842.684；R197.1；F810.6      文章标识码：A

党的二十大报告提出“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次的社会保障体系”[1]。中国政府十分重视社会保障体系的建设，积极建立健全同经济发展水平相适应的社会保障体系。在此背景下，养老、医疗、失业等保险制度的普遍实施，实现了从单位福利向统筹互济的社会保险的转变[2]。其中，医疗保险制度的核心任务是化解疾病风险。在医疗保险补偿机制下，参保者的医疗费用能够享受医疗保险报销，很大程度上降低个人负担，避免家庭经济陷入困境[3]。商业补充医疗保险作为医疗保险体系的一部分，在满足广人民多元需求的同时，有力推动健康中国战略的实施。我国已全面建成小康社会，加快发展农村地区商业医疗保险事业，能有效完善基本医疗保障体系，防止农村居民不因病致贫、返贫。2016年，我国商业健康保险保费收入仅占国内生产总值的0.54%，商业健康保险的赔付支出仅占卫生总费用的2.16%，未能有效降低人们的医疗费用负担[4-6]。同时，我国商业补充医疗保险参保的城乡差距日益扩大，2008年城乡居民商业医疗保险参保率均为6.9%，2013年城镇居民商业医疗保险参保率上升至7.7%，而农村居民商业医疗保险参保率则下降至6.1%[7]，这不利于城乡融合发展。但实际检验发现，商业补充医疗保险使农村家庭贫困脆弱性发生率显著降低1.88%[8]，尤其在农村地区，商业补充医疗保险发挥了费用补偿机制，能有效防止家庭未来陷入贫困。

在实际应用中，政府的政策协调与顶层设计配合商业补充医疗保险能在贫困治理中发挥显著作用。Grignon M，Perronnin M，Lavis J N（2008）[9]研究发现，实施社会医疗保险制度的法国为10%最低收入群体提供了补充医疗保险，有效化解脆弱群体的经济风险。胡广宇、毛阿燕、董佩等（2015）[10]以癌症患者为对象，发现拥有商业补充医疗保险的患者发生灾难性卫生支出的风险概率低于仅拥有新农合的患者。Jiang Y，Ni W（2020）[11]基于CHARLS数据研究发现，补充性商业医疗保险能使个人自付比例降低1.05%。浙江省11个设区市均推出“浙里惠民保”即政策性商业补充医疗保险制度（杭州西湖益联保、绍兴“越惠保”、温州“益康保”、衢州“惠衢保”、嘉兴“大病无忧”、丽水“浙丽保”、湖州“南太湖健康保”、舟山“舟惠保”、宁波“天一甬宁保”、台州“利民保”）。2021年，全省“浙里惠民保”人均赔付6 153元，单人最大赔付达142万元，两年来累计赔付41.5亿元、惠及75万人。截至2022年，浙江省各地惠民保项目发展水平均高于全国整体水平，形成了事实上的惠民保“高地”，这种“高”不仅体现在参保率高，也体现为赔付率高。就各地具体实施情况来看，浙里惠民保的优势主要体现在：投保价格便宜、健康告知宽松、不限职业和年龄，但其缺点也较为明显：保障并不全面、免费额较高、且续保条件并不是很好。因此，进一步优化商业补充医疗保险大有可为。文章以湖州地区推出的“南太湖健康保”商业补充医疗保险为例，从“南太湖健康保”的相关内容、实践过程与存在问题等方面探究分析，并提出相关建议，为优化、推广相关商业补充医疗保险提供一定的借鉴意义。

1   “南太湖健康保”的相关内容

2020年2月25日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确要求“加快发展商业健康保险”[12]。在此背景下，浙江省先行先试，广泛实践。2021年以来，丽水、绍兴、衢州、杭州等地先后推出商业补充医疗保险产品，投保率基本在60%以上。湖州市已经初步构建了由基本医疗保险、大病保险和医疗救助等部分组成的多层次医保体系，群众病有所医、医有所保的问题基本得到解决。但是，由于治疗技术迭代升级、治疗费用持续增加，加之部分医疗项目、药品还未纳入医保报销范围，仍存在部分群众医疗费用负担过重等问题。

1.1   “南太湖健康保”基本内容与相关特征

作为打造共同富裕示范区先行市的重大改革项目，“浙里医保·南太湖健康保”是由政府顶层设计和宣传发动、商业保险公司具体承办的全民推广的健康医保产品，属于非商业化性质的统筹项目，是一种商业补充医疗保险。与其它商业保险有本质区别，这款保险对投保人群没有年龄、既往病史等条件限制，能够切实减缓投保人因病致贫或因病返贫的风险，推进共同富裕。2021年度“南太湖健康保”的保费标准是100元/人，此后每一年度根据上一年运行情况进行适当调整。在医保局的监督指导下，保险年度基金赔付率达93%，真正实现取之于民，用之于民。

1.2   “南太湖健康保”与主流保险关系

商业健康保险能够有效满足农村居民多元化和多样性的参保需求，在深入推进多层次农村医保体系建设过程中，其已被越来越多的农村居民认可和接受。因此，完善商业补充医疗保险，促进商业保险与社会医疗保障的融合发展，丰富产品供给、提高服务质量就被提到了更高和更紧迫的位置[13]。

“南太湖健康保”是基本医疗保险、大病保险、医疗救助三道医疗保障线之后的第四道保障线，重点是为参保人员再撑一把保护伞。即经过前三道保障后，还能够报销在“南太湖健康保”保障责任范围内的剩余部分。根据大数据分析，“南太湖健康保”的投保人数只要达到基本醫疗保险参保人数的60%以上就能实现收支基本平衡，为参保人员提供持续有力的保障。

1.3   “南太湖健康保”的探索与升级

2021年5月上线以来，“南太湖健康保”由于前期精算问题，在推广投保上存在试点不足、报销门槛较高等问题。后期经过不断调整和优化，通过降低起付线、提高报销比例、扩大赔付范围，让更多群众受益。2022年度保障内容与2021年相比有很大调整。一是医保政策范围内住院及特殊病种门诊合规费用自己承担部分，起付线为1万元（1～2万报销20%，2万以上部分报销50%），低保、低边人群等特殊群体0起付线（1 万以内报销30%，1万以上部分报销50%），最高100万。二是住院和特殊病种门诊自费药品费用，起付线5 000元，5 000元以上部分省内报销比例50%，省外为25%，最高100万（美容等负面清单的药品费用除外）。三是特殊病种所需高价值药品30～35种，起付线5 000元，5 000元以上部分报销50%，最高100万。四是定点医院住院期间的诊疗和耗材自费费用，起付线5 000元，5 000元以上部分报销25%，最高20万（伙食费等负面清单的治疗费用除外）。

2   “南太湖健康保”实践过程中存在的问题

2.1   农村居民投保受多方因素制约

2021年，“南太湖健康保”投保人数为174.89万人，参保率达61.58%。研究表明，农村家庭参保商业补充医疗保险会受到多个因素影响，影响因素重要性程度从高至低排序为户主受教育背景、新型农村合作医疗保险参与度、户主年龄、健康状况、职业属性、婚姻状况、子女数量、社会信任度和户主年收入[14]。同时，参保其它保险如商业养老保险显著正向影响农村居民的商业医疗保险参保[15]。这主要是因为参加商业养老保险的城乡居民具有较强的风险防范意识，对商业保险产品的接受度较高，相较于未参保者更有可能参加商业医疗保险。以湖州市长兴县实地调研为例，16个乡镇（街道）的参保率均达到60%左右，农村居民在投保过程中主要受以下几个方面的影响：一是政府指标要求。当任务指标下达到基层后，各行政村根据自身条件的差异提出的对策也不同，一些村集体经济发展较好的行政村往往将村中弱势群体的保险一并购买，而在条件相对欠缺的村，村干部往往要“摸着石头过河”，思考不同对策。例如，林城镇塘南村配合农保收取“南太湖健康保”的同时，还会运用各种奖励、宣传手段引导村民参与。二是农户家庭状况。调研发现，农户家庭情况与参保情况呈正相关。家庭情况越富裕，对商业补充医疗保险的投保意愿较高。三是农户受教育程度。受教育程度越高的村民有着更高的参保意愿。四是户籍属性。调研发现外来打工人员参保在村干部的积极引导下较顺利，而本地居民的参保难度更高。

2.2   赔付率低

“南太湖健康保”在实际赔付的过程中存在赔付率低的问题，对老百姓理赔带来一定困扰。从政府角度来看，试点不足、精算不细、规则制定欠缺是导致赔付率的主要原因。例如，患同种疾病的患者治疗时所采用的的药物不同，是否能赔付或所能赔付的金额都有所不同。后期虽然调整了规则内容，提高了赔付比例，但变动过多容易在村民心中留下不良印象。从保险本身来看，一是报销比例较低。2021年度“南太湖健康保”的报销比例仅为50%，其他同类惠民保的报销比例基本在70%，有的甚至达100%；二是赔付门槛较高。这款惠民保的赔付门槛较高，530种自费药和高值药品分别免赔额达1万元，赔付门槛越高意味着理赔报销的会减少；三是无医保外住院费报销。该产品仅保障的医保内住院和药品费用，没有针对医保外住院如ICU的费用提供相关保障，在无形中也加大了患者的经济压力。在上述条件的影响下，赔付率未达到一定比例势必会影响到居民继续参保的信心和意愿。例如，泗安镇兴隆村存在一家6口人，卧病的长辈由于赔付门槛较高，对将来能否顺利理赔存在疑虑，反而不参保。

2.3   城乡缴费方式存在差异

商业医疗保险在城市地区发展较好、覆盖面较广，但在农村地区还不够全面，这与两者缴费方式的差异有较大关系。城市居民大多拥有相对稳定的工作，工作单位为职工也参保了职工基本医疗保险。在“南太湖健康保”推出后，许多城镇居民往往采用医保账户余额自动扣款的方式参保，100元的金额并未对其生活产生较大影响。而在农村地区，大部分村需要运用类似“一村一策”的方式方法开展投保动员和费用收缴。缴费方式的多样性会造成投保行为的不稳定。例如，太湖图影的大荡漾村为了提高参保率，村干部将许多没有智能手机的老年人的有关信息捆绑在自己手机上一并缴费，而下一年度不愿参保的老年人，保费会自动扣在干部身上，无形中加重干部负担；在和平镇长安村，村干部通过宣传引导，将30元乡镇医院签约费、50元意外险、600元城乡居民医疗保险、100元“南太湖健康保”一并收取，以“只需一天3毛钱”的宣传手段打消村民疑虑，总体情况较好。由此可见，缴费方式的差异在村与村之间会产生不同效应，这对保险运营而言也将产生较大阻碍。

2.4   农村“差序格局”与个案间的相互影响

农村社会总体而言仍是“熟人社会”或是“半熟人社会”，村民之间关系密切且互相影响。社会关系是由个体逐渐向外界逐层推出的，社会范围是私人间相互联系构成的网络，因此传统意义上社会道德也只在私人联系中产生意义[16]。差序格局下，社会关系影响着每一个体，村民的意识及行为或多或少地受差序格局影响。在“南太湖健康保”的投保、理赔等过程中，“差序格局”在农村社会中发挥了显著的作用。当未能理赔的案例在农村地区宣传开后，通过私人的网络逐渐延续，很容易便遮掩了那些正常理赔的案例。村民往往只看到某户没有理赔到，进而认为“南太湖健康保”是政府联合保险公司的某种不当行为的产物。现代社会各类短视频、新媒体影响力较大，相关视频与案例也会对投保行为产生极大干扰，不利于类似“南太湖健康保”的普惠型商业补充医疗保险的推广和共同富裕。如何克服这些问题也需要政府、社会等多方面出力献策，提出有效举措。

3   完善“南太湖健康保”的相关建议

3.1   进一步发挥政府主导角色作用

商业补充医疗保险是完善医疗保障体系的重要环节。在基本医疗保险的基础上，通过商业保险特有的保险管理性能，可为社会基本医疗保险体系完善提供有效的驱动力。但是，由于信息不对称、政府失灵等问题的发生，单一的基本医疗、商业医疗保险、补充医疗保险并行形式需进行进一步改革[17]。作为政府主导型的商业补充医疗保险，“南太湖健康保”在实际应用中需要政府充分发挥政策推行者和监督者的双重作用。一方面，主导规则制定，统筹谋划，避免保险公司的“乱作为”；另一方面，对于居民的投保和理赔行为过程中存在的纰漏以及保险机构执法权力缺乏、监督力度不够等问题，通过强化各部门工作职能，可以降低相关风险。

3.2   加强与基本医疗保险联动

与其它“惠民保”类似，“南太湖健康保”在赔付方面与基本医疗保险报销挂钩。从实践来看，与基本医疗保险的联动尚有不足，如结算和数据方面两者并不能有效共享，这也影响了“南太湖健康保”的运行效率。未来“南太湖健康保”的建设可以考虑与医保进行更深层次的联动，在保证数据安全性的前提下尝试实现数据共享或使用同一套结算系统，便利投保人的同时也提高赔付效率[18]。同时，应尝试延展保障期或提供续保承诺，增强居民对“南太湖健康保”可持续发展的信心。保险公司也应采取更加科学的方式，保证“南太湖健康保”的健康长期运行。

3.3   完善监管制度，规范运营全过程

保险公司的参与，能够有效分担政府工作。保险公司由于具备自身专业优势，更加了解和熟悉保险业务，具体业务操作更有效率，能有效减少保险操作的时间成本[19]。值得注意的是，虽然政府占主导作用，也不宜在市场发育初期过多管制、干预，应保持在银保监会《健康保险管理办法》及其它保险相关法律法规框架下，由地区银保监局在职能范围内监管运行。同时，必须加强各部门协调联动能力。医疗保障部门应牵头建立高效可行的评估评价机制，从服务质量、保障水平和参保人员满意度等方面完善商业补充医疗保险产品服务评价体系，对赔付过程中存在赔付率过低、投诉较多等情况，及时做出处理，规范好运营全过程。

3.4   不断减轻基层推广商业补充医疗保险的工作压力

实地调研发现，“南太湖健康保”相关宣传、参保等大部分工作压力积压在镇村一级，然而许多行政村无法消化繁冗的参保工作，导致实际工作出现政策压力大，百姓负担重要的情况。“人人为我，我为人人”的初衷得不到良好宣贯，代之以“只要缴费100元即可”。这既降低基层工作效率，又在很大程度上妨碍了商业补充医疗保险在农村地区深入发展。因此，不断减轻基层在推广商业补充医疗保险的工作压力尤为重要，建议在政府发挥主导作用的同时，发挥社会各界力量，营造良好氛围。完善基本医疗保险与商业补充医疗保险联动经办服务模式，发挥“互联网+”优势，推动在商业保险公司门户网站、微信公众号以及“浙里办” APP全面实施 “线上参保”。不断推进商业补充医疗保险赔付与基本医疗保险、医疗救助实现“一站式”结算，提升参保人员服务体验。

4   结束语

“南太湖健康保”是指政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，并与基本医疗保险制度有效衔接，面向湖州地区参保城乡基本医疗保险的商业补充型医疗保险。作为基本医疗保险、大病保险、医疗救助三道医疗保障线之后的第四道保障线，重点是为参保人员再撑一把保护伞。“南太湖健康保”的推广应用有利于营造良好的社会互助氛围，助力共同富裕。文章从“南太湖健康保”等商业补充医疗保险的基础研究、实践过程中存在赔付率低、城乡缴费差异、案例间相互影响等问题进行分析探究，进一步提出相关完善建议，为优化、推广相关商业补充医疗保险提供一定的借鉴意义。

未来，类似“南太湖健康保”的商业补充医疗保险将在医疗保障体系的健全与完善中发挥更大作用。如何进一步协调好政府、保险公司和参保人员之间的关系尤为重要。事实上，保险公司因为往往难以获取地区脱敏医保数据，使得保险精算无法应用于地区产品的设计，产品销售及赔付率只能有相对较粗的评估，而地方政府部门又可能因为担心出现“暴利”，而拒绝与保险公司合作，规避风险。同时，发展到今天，商业保险公司更需要着力于开拓具有长期性、能够培育长期优质客户、提供长期、连续性的优质健康服务的产品，而不是止步于短期性的赔付类产品。建议各地医保局指定责任处室，定期跟踪、总结地区普惠医保产品（如有）与本地基本医保制度结合后产生的影响、经验等，定期上报汇总，以支持国家医保局未来是否介入以及如何介入普惠医保的制度决策。解决好类似的问题，不仅有利于城乡居民内心接受进而主动参保，更会让商业补充医疗保险行稳致远，不断构建好保障百姓的保护屏障。

作者简介：曹含章（1998-），男，汉族，浙江湖州人，在读硕士，研究方向为农业农村发展。

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