金纳多治疗烟雾病所致缺血性卒中个案报道

任晓佳，刘关杰，郝汶强

1 病例介绍

现病史：患者男性，40岁，因“发作性左上肢无力、麻木6 h”于2020年4月9日至黑龙江省第二医院急诊科住院治疗。患者入院前6 h无明显诱因出现左上肢无力，可抬起但力弱，伴麻木感，无意识不清、抽搐，无言语不利，症状持续约5 min缓解。

既往史：患者2019年12月因反复头晕、头痛于外院疑诊为烟雾病。头颅MRI检查发现腔隙性脑梗死，头颅MRA提示左侧大脑中动脉闭塞，伴侧支血管形成，右侧M1段局限性狭窄（图1A）。DSA示右侧大脑中动脉M1段中度狭窄，左侧大脑中动脉闭塞，通过后循环代偿供血（图1B）。2020年1月于外院行CTA检查确诊烟雾病（图1C）。患者平素口服拜阿司匹林100 mg/d，时有头晕、头痛发作，表现为头部有昏沉感或头顶部闷痛，不伴视物旋转及恶心、呕吐，常与休息不好、劳累及情绪激动相关，每2～3 d发作1次，每次持续1～6 h症状缓解，偶有一过性语言笨拙发作。既往痛风病史3年，平素口服非布司他40 mg/d。否认高血压及糖尿病病史，无吸烟史，偶尔饮酒。

图1 患者影像学检查Figure 1 Imaging examination of the patient

入院时查体：血压110/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经系统查体：神清语利，眼球各方向活动自如，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，感觉查体正常，共济运动正常，颈项无抵抗感。

辅助检查：头颅CT检查（2020-04-09）示多发腔隙性脑梗死。颈动脉彩超示右侧颈动脉膨大处内膜改变。血常规、凝血功能、电解质、肝功能在正常范围。肾功能：血尿酸572 μmol/L。血脂：LDL-C 3.24 mmol/L。

入院诊断：

TIA

烟雾病

诊疗经过：入院后给予拜阿司匹林（100 mg 1次/日，口服）抗血小板治疗；丁苯酞（0.2 g 3次/日，口服）改善血液循环；瑞舒伐他汀钙片（10 mg 每日1次，口服）降脂、抗动脉粥样硬化治疗；5%葡萄糖250 mL+金纳多（70 mg 每日1次，静脉滴注）改善循环。

入院后第2日13时至15时，患者反复左上肢无力伴麻木发作3次，每次持续3～5 min缓解。16时许患者出现持续性左侧上下肢活动不灵，无饮水呛咳，无复视。查体：血压120/75 mmHg，神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，左侧上下肢肌力3级，肌张力减低，左上肢针刺痛觉减退。17时行头颅MRI检查提示右侧放射冠区新发脑梗死病灶（图1D）。头颅MRA检查同2019年12月比较无明显变化。考虑患者新发急性缺血性卒中，建议进行溶栓治疗，但患者因担心溶栓后出血拒绝。调整治疗方案：丁苯酞（100 mL 2次/日，静脉滴注）改善血液循环、抗血栓治疗；低分子肝素抗凝治疗；低分子右旋糖酐改善微循环、扩充血容量治疗。余治疗同前。

入院第3日患者肢体活动不灵活情况有所减轻。查体：左侧上下肢肌力4级，左上肢针刺痛觉减退。2020年4月20日患者症状好转出院，出院时查体，四肢肌力5级，左上肢针刺痛觉减退。住院用药期间患者无胃肠道不适、无过敏反应。

出院后继续口服拜阿司匹林、瑞舒伐他汀钙片、金纳多片（80 mg 3次/日，口服）改善循环治疗。出院后1个月随访：患者曾有1次一过性语言笨拙发作，无肢体活动不灵及麻木发作，头晕或头痛发作次数较前减少，每周发作1～2次，程度及持续时间较前减少。出院后3个月随访：患者无肢体活动不灵及麻木发作，无一过性语言笨拙发作；头晕或头痛平均每周发作1次，程度及持续时间明显减少。患者口服金纳多片期间无任何不适。

确诊诊断：

急性缺血性卒中

烟雾病

2 讨论

烟雾病在东亚地区高发，欧美地区少见，常见发病年龄为5～10岁和40～45岁，儿童多表现为缺血性卒中或TIA，成年人脑出血及脑梗死的发生风险大致相同[1]。目前烟雾病发病原因不明，遗传易感因素、免疫性疾病均可能致病。Liu等[2]在2011年提出17q25-ter区的环指蛋白213（RNF213）是烟雾病的遗传易感基因。王荪蔚[3]的研究发现，烟雾病患者调节性T细胞及辅助性T细胞17水平增高，表明炎症因素可能也与烟雾病的发病相关。

烟雾病主要累及前循环血管，临床表现多样，可有头痛、偏瘫、失语、认知障碍、癫痫等表现。2012年日本烟雾病研究委员会将烟雾病分为出血型、梗死型、癫痫型、TIA型、频发TIA型、其他型、无症状型和头痛型[4]。其临床表现与侧支循环的代偿情况相关，软脑膜侧支循环代偿越好，脑血管疾病的发生风险越低[5]。但合并后循环病变的患者，可反复发生卒中事件[6]。常见的卒中部位为皮质及皮质下区，如额叶、颞叶、边缘叶等。本例患者为青年男性，以脑部缺血起病，表现为反复头晕、头痛，偶有一过性语言笨拙发作，无吸烟史，偶有饮酒，无高血压、糖尿病、甲亢、系统性红斑狼疮等疾病史，无烟雾病家族史，DSA、MRA检查可见双侧大脑中动脉狭窄、闭塞，有烟雾血管形成，符合烟雾病诊断标准。

目前，烟雾病的治疗包括外科手术治疗及药物治疗。外科手术为主要治疗手段，包括直接和间接的血运重建，可减轻代偿血管的血流压力，减少异常血管网的生成。但术后由于血流动力学的改变，可引起缺血性卒中、短暂性神经功能障碍、脑过度灌注综合征等并发症，目前对术式和手术时机尚无统一的标准[7-8]。本例患者确诊烟雾病时，由于其无肢体活动障碍，无大面积脑梗死病灶，后循环代偿情况尚可，病情较轻，故未行手术治疗。

烟雾病的药物治疗以对症治疗为主，包括抗血小板药、钙通道阻滞剂、中药制剂（如丁苯酞、金纳多）等。缺血性卒中急性期可给予溶栓治疗，但需谨慎权衡出血风险。本例患者急性发病，结合患者病情及出血风险，建议患者溶栓治疗，但患者因担心溶栓后出血拒绝，故给予阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗血小板和抗凝治疗，给予金纳多对症治疗。出院时患者临床症状及神经功能缺损好转，出院后患者序贯口服金纳多片，头晕、头痛发作次数减少，无肢体无力及麻木发作，临床症状明显减轻，表明金纳多治疗有效。

金纳多是第四代银杏叶制剂，目前已知其化学成分有百余种，包括黄酮苷类、萜内酯类、有机酸等，具有清除自由基、降低血黏度、改善微循环等作用[9]。银杏叶提取物可降低氧自由基，升高抗氧化酶的水平，发挥抗氧化作用[10]。在对大鼠缺血再灌注损伤模型的研究中，银杏叶提取物可升高谷胱甘肽水平，减少氧自由基的产生，从而抑制氧化应激反应，减轻缺血再灌注损伤[11]。Dogan等[12]的研究指出，银杏叶提取物可降低大鼠IL-6、TNFα、IL-1β等炎症因子的水平。多项研究证明，金纳多在缺血性卒中的治疗中具有良好疗效，刘坤等[13]在对100例缺血性卒中患者的研究中发现，应用金纳多组治疗的有效率及神经功能恢复情况明显高于对照组。

金纳多不良反应少，耐受性好。张远新[14]在58例缺血性卒中患者治疗中应用金纳多，仅有1例有轻微头晕。洪克[15]在60例急性脑梗死患者的研究中发现，仅有4例患者使用金纳多后出现轻微头晕、头痛，且症状未经治疗即自行好转。本例患者缺血性卒中急性期应用金纳多注射液，序贯口服金纳多片，均未出现头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应。

综上所述，烟雾病引起缺血性卒中的患者，急性期应用金纳多注射液可改善脑部供血、保护神经功能，序贯口服金纳多片巩固疗效，可改善患者临床症状，促进神经功能恢复。应用金纳多疗效较为明确，且不良反应较少，值得进一步开展临床研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。