标准化培训流程对护士评定格拉斯哥昏迷评分可靠性的影响

王艳新，袁媛，徐明，晁明珠，聂曦明

目的 评价标准化培训流程对护士进行GCS评分可靠性的影响。

方法 基于目前GCS评估方法，采用文字讲解、测验和临床实践培训一体化的标准化培训流程，进行针对护士的评分规范培训。前瞻性、连续纳入收治于首都医科大学附属北京天坛医院神经重症医学科的危重神经系统疾病患者。选取20名低年资（工作2年以内）护士，在进行标准化GCS评分培训前和培训后分别对100例神经重症患者进行GCS评分。采用组内相关系数比较接受标准化培训流程前后，护士对GCS评分评价的一致性。此外，以做培训的神经重症专科医师的GCS评分为金标准，评估培训前后护士评估量表的效度。

结果 标准化培训流程使低年资护士间评估GCS评分的信度，即GCS总分评价的组内相关系数从0.862升至0.956，语言反应评价的组内相关系数从0.874升至0.953，运动反应评价的组内相关系数从0.689升至0.922，睁眼反应评价的组内相关系数从0.486升至0.665。以神经重症专科医师评定的GCS评分为金标准，低年资护士评定GCS总分的效标效度从0.856升至0.942。

结论 标准化培训流程可提高低年资护士评估GCS的信度和效度。

GCS由英国格拉斯哥大学的神经外科医师于1974年提出，主要用于评价脑损伤患者的昏迷及意识水平，目前已广泛应用于临床[1-6]。GCS包含语言反应、睁眼反应和运动反应3项，有助于临床医护人员评估患者病情变化、指导诊断和治疗。但GCS在临床应用的可靠性以及评估者之间的一致性仍存在一定的争议：多数研究认为GCS评分者之间信度良好[7-8]，但也有研究提示GCS评分者之间的信度较差，尤其是动作和睁眼反应的评估[9-10]，其影响因素包括评估者本身的经验、刺激方式和患者本身意识障碍的水平以及疾病类型等[11-12]。既往研究显示，对评估者的培训在提高GCS可靠性上起到重要作用，但目前尚无研究证明最有效的培训方法[13-16]，且国内并没有对于GCS评分可靠性的研究。本研究采用标准化培训流程对低年资护士进行GCS的培训，观察培训前后评估者之间信度的变化，并以神经重症专科医师的GCS评分为标准，观察培训前后效度的变化。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性研究，连续纳入2021年10月—2022年4月收治于首都医科大学附属北京天坛医院神经重症医学科的神经系统疾病患者，GCS标准化培训前后各纳入100例患者。纳入标准：①年龄＞18周岁；②收治于神经重症医学科；③脑外伤、脑血管疾病、各种颅内疾病开颅术后。排除标准：①24 h内使用镇静剂或神经肌肉阻断剂；②眼眶周围存在严重水肿或者眼球、视神经、动眼神经受损；③此次发病前存在语言、听力障碍或肢体活动障碍。

1.2 培训方法 所有纳入研究的低年资护士（工作2年以内）在入职后均接受过简单的GCS评分培训，包括量表的简单介绍以及宣教，但此后均未接受标准的培训。本研究由神经重症专科医师（副主任医师）对20名低年资护士进行培训，培训方法采用GCS官网推荐的流程，包括文字讲解、观看视频、测验和现场培训4个环节，其中文字、视频和测验材料均来自GCS官网（www.glasgowcomascale.org），翻译成中文材料后进行培训。该网站详细阐述了目前国际上评估GCS公认的标准方法，包括4个主要步骤[14]。①检查：在进行GCS评估前检查患者是否存在影响沟通、应答的因素，如语言和文化的差异、智力缺陷、听力和言语功能受损、病理状态（如插管或气切）、药物（如镇静、肌肉松弛药物）等，是否有影响GCS评估的损伤，如颅骨骨折、言语困难、脊髓损伤等；②观察：观察患者睁眼、语言内容和左右肢体活动情况；③刺激：声音刺激（语言或者大声呼唤）、物理刺激（按压指尖、斜方肌或者眶上切迹）；④评分：根据最好的反应进行评分。

完成标准方法的讲解并观看视频后进行现场培训，由高年资医生选取不同GCS评分的患者进行现场教学，低年资护士在评价过程中产生歧义时进行讨论直至达成一致。完成教学后，对所有参加培训人员进行教学测验，须达到要求的评价效果，否则需反复培训。

1.3 研究流程 培训前，由神经重症专科医师和20名低年资护士对100例纳入的患者进行GCS评估，每5人分组进行查体，并单独根据查体结果进行评分，每组评估者查体至少间隔10 min，各评估者不能互相询问或者讨论评估结果。培训后，由神经重症专科医师和完成培训的20名护士对另外100例纳入的患者进行GCS评估。每位评估者间隔10 min，同样，评估者间不能相互讨论结果。对气管插管或者气管切开的患者，语言均评为1分。

1.4 统计分析 分类变量用频数（%）表示，单变量分析采用卡方检验或Fisher精确检验；连续变量用表示，分析采用t检验。采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）评价评定者间的信度，并以神经重症专科医师的评价为金标准，评估低年资护士评估GCS的效度。数据分析采用SPSS 20.0软件进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料 该研究共纳入200例神经重症患者，其中男性108例，女性92例，导致意识障碍的主要原因为颅内占位术后（73%）、脑血管疾病（23%）和颅脑创伤（4%），其中神经重症专科医师评估GCS评分为深昏迷（GCS评分≤8分）者27%，中昏迷（GCS评分为9～12分）者33%，浅昏迷（GCS评分13～14分）者17%，正常（GCS评分15分）者23%。所有患者分为培训前和培训后两组，每组100例患者，两组之间的基本资料差异均无统计学意义（表1）。

表1 患者基本资料Table 1 Basic patient datas

2.2 评定者间信度 低年资护士进行培训前，GCS量表具有良好的评定者间一致性（ICC为0.862），其中仅语言反应具有良好的一致性（ICC为0.874），运动反应的一致性为中等（ICC为0.689），睁眼反应的一致性较差（ICC为0.486）。培训后明显提高了GCS的评定者一致性（ICC为0.956），其中语言反应和运动反应都具有极好一致性，为优秀（ICC为0.953和0.922），睁眼反应的一致性为中等（ICC为0.665）（表2）。

表2 评定者间信度Table 2 Inter-rater reliability

2.3 效标效度 以神经重症专科医师评定的GCS评分作为金标准，分析显示，培训能够提高护士评估GCS评分的效度（表3）。

表3 低年资护士评估GCS的效标效度Table 3 The validity of the low seniority nurses in assessing GCS

3 讨论

昏迷是重症医学科常见的临床症状，GCS评分是临床常用的一种客观评估患者昏迷程度的方法，有助于指导临床决策。既往研究显示，评估者有60%以上都进行了错误的GCS评分评估[13]，评估准确率只有33.1%[11]。因此，如何提高GCS评分评估的准确性和可靠性尤为重要。国外的研究显示，通过培训可以提高GCS评分的评估可靠性，评估者的GCS评分可靠性从14.7%提升到了64%[17]。但国内既往并没有相关的研究对GCS评分进行相关评估，基于此，本研究采用目前国际上公认的评估GCS评分的标准流程，将标准化培训方法应用于低年资护士的GCS评分评估中，结合讲课、测验和临床实践为一体的方法培训低年资护士在床旁进行GCS评分的评估。

本研究发现，未经培训时，尽管GCS评分也具有良好的评估者间的信度，但是量表中的运动和睁眼反应评估的一致性较差，考虑主要原因是评估运动反应相对复杂以及这两项均需要刺激。同样在培训过程中，参与者对刺痛后患者出现定位、逃避、屈曲或伸展这4个等级的评估最为疑惑，因此本研究针对运动反应的评估进行反复培训，并在培训时强调标准方法中采取的疼痛刺激方式（按压指尖、斜方肌或者眶上切迹）。结果发现，培训明显改善了评估者间的信度，尤其是在运动和睁眼反应这两项的评估上，同时以神经重症专科医师的GCS为金标准，数据分析显示，培训也能够改善护士评估GCS的效标效度。

低年资护士的专科培训是整个医疗环节中的重要一环，对于重症监护而言尤为重要。传统的“传帮带”依然是行之有效的方式之一，同时以循证医学为基础的科学培训能提高培训的效果。本研究通过标准化的培训教学，提高了GCS评分的可靠性，可以为低年资护士的培训提供借鉴。本研究具有以下局限性：研究纳入的患者多数为开颅术后的患者，不具有广泛的代表性；本研究采用神经重症专科医师GCS评分作为金标准，但神经重症专科医师的GCS评分也可能存在偏差。不过，国内既往研究中对于GCS评分的可靠性研究较少，本研究可作为临床提高GCS评估可靠性的参考依据，值得临床借鉴。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

【点睛】GCS评分是临床判断患者意识程度的重要指标，本研究采用标准评定GCS的方法培训低年资护士，发现培训能够明显提高低年资护士评定GCS评分的信度和效度，尤其是对量表中睁眼和运动反应的评估。