快速HE染色在周围型肺癌穿刺活检快速现场细胞学评价中的应用

何剑 夏桂兰 王世平 陈锟

肺癌的诊疗已经进入到个体化精准诊疗时代，活检取材不仅需满足组织形态学诊断，还要满足免疫组化、驱动基因和免疫检查点等检测需要[1-3]，因此对临床微创取材提出了更高的要求。计算机断层扫描（computed tomography, CT）引导肺穿刺活检是诊断周围型肺癌的重要取材技术[4,5]，取材质量能否满足组织病理和分子诊断的需求、避免二次活检，已成为急需解决的临床问题。实时伴随活检过程的快速现场细胞学评价技术（cytological rapid on-site evaluation, C-ROSE）应运而生[6]。目前国际上ROSE染色技术首选推荐迪夫（Diff-Quik, DQ）染色。国内ROSE技术尚处于起步和探索阶段，绝大多数病理科医生不习惯应用DQ染色进行细胞学诊断，难以配合临床开展ROSE技术。鉴于快速苏木素-伊红（hematoxylin-eosin,HE）染色已广泛应用于术中冰冻组织的快速诊断，本研究针对周围型肺癌穿刺活检标本分别使用快速HE染色和DQ染色进行C-ROSE，并与最终病理检查结果对比，评估快速HE染色在C-ROSE中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2021年6月至2022年12月我院收治的300例肺外周结节/阴影患者。纳入标准：（1）术前拟诊为周围型肺癌；（2）实性成分直径≥1.5 cm。入组采用信封随机分组，按照1:1分配HE染色组和DQ染色组，每组150例。入选患者均实施CT引导肺穿刺活检。本研究获得安宁市第一人民医院医学伦理委员会批准；患者术前均签署知情同意书。

1.2 操作方法 （1）CT引导肺穿刺活检：选择穿刺体位，在体表部位贴定位标，经过CT扫描定位和标记，并测量进针深度和进针角度。皮肤消毒和局麻，将同轴引导鞘植入病灶，拔出针芯后植入全槽活检枪穿刺切割病灶。切割活检≥3次。以快速染色结果配合CT实时指导调整穿刺活检部位、路径角度，控制活检次数。（2）快速染色：将切割组织在商品化防脱玻片进行滚片，按照分组分别实施快速HE染色或DQ染色；至少实施2次活检标本的滚片；快速HE染色方法：将涂片浸入无水甲醇中浸泡10 s，浸入苏木素染色液中60 s，水洗10 s，将涂片浸入1%碳酸锂溶液中蓝化10 s，浸入水溶性伊红染液10 s，依次80%乙醇、95%乙醇、100%乙醇各10 s，用家用电吹风吹干后，中性树脂封片后镜检。DQ染色方法：涂片在甲醇中固定10 s，轻轻甩干玻片后，依次放在DQ-A液中浸染15 s、缓冲液漂洗、DQ-B液中浸染30 s、缓冲液漂洗、轻轻甩干玻片，显微镜下判读。（3）现场细胞学判读：细胞病理学医师现场或远程判读。判读标准：见恶性肿瘤细胞判断为阳性，细胞学诊断初筛分型：非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC），但不作为临床最终诊断。单张玻片恶性肿瘤细胞数量≥200个判断为取材成功。

1.3 评价指标 包括：与最终组织病理诊断符合率、染色和判读时间、肺穿刺活检时间、细胞学脱片（染色后细胞脱落导致无法诊断）率、严重不良反应发生率（需要置管引流的气胸，单次咯血量超过100 mL）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0进行实验数据处理与分析，经正态性检验和方差齐性检验，呈正态分布的计量资料用Mean±SD表示，进行两个独立样本的t检验；呈非正态分别的计量资料以中位数（范围）[Median (range)]表示。两个独立样本的比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。所有检验均为双向，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料汇总 300例患者中共有276例确诊为肺癌，快速HE染色组140例，DQ染色组136例。两组患者的年龄和性别构成无统计学差异（P＞0.05）（表1）。但癌种间的性别构成统计学差异明显（男性183例，女性93例，P＜0.01）：腺癌182例，男性100例，女性82例；鳞癌56例，男性50例，女性6例；SCLC 38例，男性33例，女性5例。癌种间年龄构成无统计学差异（P＞0.05）。

表1 两种C-ROSE染色诊断效能指标的比较Tab 1 Comparison of diagnostic efficiency indexes of the two C-ROSE staining

2.2 取材成功率 所有患者均穿刺取材成功，并进行了C-ROSE，均无二次活检（图1，图2）。

图1 不同类型肺癌组织C-ROSE（快速HE染色）。A：左下肺癌穿刺活检 ；B：快速HE染色，×400：倾向鳞癌；C：组织病理（HE染色，×400）：鳞癌；D：左上肺癌穿刺活检；E：快速HE染色，×400：倾向腺癌；F：组织病理（HE染色，×400）：腺癌；G：左上肺癌穿刺活检；H: 印片快速HE染色，×400：倾向小细胞癌；I：组织病理（HE染色，×400）：小细胞癌。Fig 1 C-ROSE for different types of lung cancer tissues by rapid HE staining.A: Puncture biopsy of the lower left lung cancer; B: Fast HE staining of C-ROSE, ×400: prone to squamous cell carcinoma; C: Histopathology, HE staining, ×400: squamous cell carcinoma; D: Puncture biopsy of upper left lung cancer; E: Rapid HE staining of C-ROSE, ×400: prone to adenocarcinoma; F: Histopathology, HE staining,×400: adenocarcinoma; G:Puncture biopsy of upper right lung cancer; H: Rapid HE staining of C-ROSE, ×400: prone to small cell carcinoma; I: Histopathology, HE staining, ×400: small cell carcinoma.HE: hematoxylin-eosin.

图2 不同类型肺癌组织C-ROSE（DQ染色）。A：左下肺癌穿刺活检；B：DQ染色，×400：倾向鳞癌；C：组织病理（HE染色，×400）：鳞癌；D：右上肺癌穿刺活检；E：DQ染色，×400：倾向腺癌；F：组织病理（HE染色，×400）：腺癌；G：左上肺癌穿刺活检；H：DQ染色，×400：倾向小细胞癌；I：组织病理（HE染色，×400）：小细胞癌。Fig 2 C-ROSE for different types of lung cancer tissues by DQ staining.A: Puncture biopsy of the lower left lung cancer; B: DQ staining of C-ROSE,×400: prone to squamous cell carcinoma; C: Histopathology, HE staining, ×400: squamous cell carcinoma; D: Puncture biopsy of upper right lung cancer; E: DQ staining of C-ROSE, ×400: prone to adenocarcinoma; F: Histopathology, HE staining, ×400: adenocarcinoma; G: Puncture biopsy of upper left lung cancer; H: DQ staining of C-ROSE, ×400: prone to small cell carcinoma; I: Histopathology, HE staining, ×400: small cell carcinoma.DQ: Diff-Quik.

2.3 活检时间 快速HE染色组中位活检时间为16 min，DQ染色组为17 min。两组活检时间无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

2.4 C-ROSE染色时间 快速HE染色组中位染色时间为160 s，DQ染色组为120 s。两组染色时间有统计学差异（P＜0.001）（表1）。

2.5 染色脱片率 总脱片率为0.7%（2/276），2例均存在组织坏死，两组的脱片率无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

2.6 病理诊断符合率 以最终组织病理作为金标准，评估C-ROSE与组织病理诊断的符合率（图1，图2）。最终组织病理诊断238例NSCLC（腺癌182例，鳞癌56例），SCLC 38例。C-ROSE与组织学诊断符合率为96.7%（267/276），其中NSCLC诊断符合率为97.1%（231/238），SCLC诊断符合率为94.7%（36/38）。两组的C-ROSE与最终组织病理诊断符合率无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

2.7 严重不良反应发生率 60例患者（21.7%）发生了不同程度的气胸和咯血，其中气胸47例，咯血15例，均为穿刺活检相关并发症。发生严重不良反应有7例（2.5%），6例为胸腔置管引流的气胸和1例大咯血。两组的严重不良反应发生率无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

3 讨论

肺癌的治疗方案须依据病理诊断、分期诊断、驱动基因和免疫检查点等综合情况来制定[2]。实施小样本微创取材是诊断肺癌的关键技术之一，尤其对于无手术机会的晚期肺癌患者，获得足量、优质的组织样本量对于患者的诊疗至关重要。CT引导肺穿刺活检是肺癌小样本取材的关键技术之一[4,7]。其优势在于：取材成功率高、可重复取材且取材量大、适宜推广性好。目前国内外肺癌指南[8-10]均将其作为I类活检方法进行推荐，但在临床实践中仍存在以下问题：（1）有时难以判断穿刺路径和取材部位是否合适，尤其是小病灶或合并肿瘤性坏死；（2）是否合并其他疾病，如炎症、机化、肺不张等；（3）出血和气胸的并发症发生率较高[11]，直接影响活检质量，干扰操作。

在诊断性介入肺脏病学操作中，ROSE技术是一项实时伴随活检过程的快速现场细胞学判读技术；在基本不损失标本的前提下，将部分取材进行细胞学涂片，迅速染色，通过显微镜综合临床信息立即判读[6,12,13]。ROSE的主要目的包括：评价取材满意度、形成初步诊断或缩小鉴别诊断范围、实时指导介入操作以降低穿刺活检的失败率和避免二次活检等[14]。在取材过程中，如通过ROSE判断标本满意，操作即可终止，达到节省操作时间、减轻患者痛苦及降低并发症发生率。因此，有效应用ROSE技术有助于小标本的合理送检和避免不必要的检验和检查，提升效率。ROSE技术目前在呼吸内镜伴随活检中应用较广泛[13-17]，包括中央气道内直视活检和透壁针吸活检、外周病变透壁肺活检等；而在CT引导下经皮肺活检术中的应用较少[18]。

ROSE快速染色方法有多种[17-19]。理想的ROSE染色方法应兼顾速度、制片、染色的方便性以及染色质量，但因缺少相应的随机对照研究而无定论。目前最常用的快速染色同时也是世界卫生组织（World Health Organization,WHO）优先推荐的快速染色方法是DQ染色。但是因大部分临床医师不具备现场细胞学的判读能力，大部分病理科医师因不熟悉DQ染色而更倾向使用HE染色，使得C-ROSE在临床推广受限。本研究针对周围型肺癌穿刺活检标本分别使用快速HE染色[19,20]和DQ染色进行C-ROSE，并与最终病理检查结果对比，评估两种快速染色方法的临床应用价值，为C-ROSE技术扩大推广提供一定的依据。

为保证取材质量和控制活检次数，本研究统一采用18 G同轴自动全槽活检枪（美创）。将移动ROSE平台推入CT室，在经皮肺活检术中同步实施ROSE，制片方式采用组织条翻滚涂片法，避免挤压导致标本损失、涂片过厚或厚薄不均。研究结果显示，快速HE染色组的染色时间虽长于DQ染色组，存在显著差异，但单次ROSE时长均低于3 min，且两组的活检总时间、病理诊断符合率无显著差异，提示两种染色方法均可用于快速现场细胞学；从染色速度而言，经典的DQ染色操作步骤简便，因而优于快速HE，对于活检风险较高的患者，使用DQ染色可在控制活检次数的同时，更高效地为操作医生提供现场细胞学信息，节约操作时间。快速HE染色标本中血液成分较多时固定不充分，染色过程中较易出现脱片，操作过程中可以通过扩大涂片面积、减少涂片厚度，来降低或避免脱片。快速HE染色的优势在于：对于较厚的涂片标本，能够更清晰地观察组织细胞结构排列；而DQ染色对于厚涂片标本渗透性较差，且更易褪色或变色，不利于长期保存；快速HE染色使用封片，涂片稳定性和图像质量优于DQ染色；镜下可直接观察到细微结构，在兼顾快速现场细胞学评价的同时，更有利于病理科医师快速出具细胞病理学诊断报告，一举两得。两组取材成功率均为100.0%，所有患者均未因标本取材不充分实施二次活检；两组的严重不良反应发生率无统计学差异，与文献[21-23]报道相仿；ROSE技术的介入确实让术者摆脱了介入取材质量盲目性困扰的问题，有效避免二次活检，且安全性良好。

针对周围型肺癌的CT引导肺穿刺活检，伴随进行C-ROSE安全、有效，与组织病理符合率高。在临床工作中，两种染色均可满足C-ROSE需求，可根据实际情况合理选择[21]。对于可熟练使用DQ染色的病理医师和临床医师而言，DQ染色仍可作为肺穿过程中的首选C-ROSE方式；对于活检风险高、需要控制活检次数和活检时间者，也建议优先选择DQ染色；而快速HE染色更符合当前国情，对于不熟悉DQ染色的病理科医师和临床医师而言，又需要细胞病理学现场支持者，可优先选择快速HE；有条件可同时配备两种染色液，术中灵活选择，病理医生可同时完成C-ROSE和细胞病理学诊断，提升诊断效率。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Author contributions

He J and Chen K conceived and designed the study.He J,Xia GL, Wang SP and Chen K performed the experiments.He J and Chen K analyzed the data.Chen K contributed analysis tools.Chen K provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study.All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submitted.