非能量器械联合喉返神经监测用于胸腔镜下肺癌根治术中喉返神经保护*

刘蔡杨，冉冉，李晓亮，罗雷，邵红，刘高华，王毅，李季

641000 四川 内江，内江市第一人民医院 胸心外科（刘蔡杨、李晓亮、罗雷、邵红、刘高华、王毅、李季）；610041 成都，四川省肿瘤临床医学研究中心，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学附属肿瘤医院 乳腺外科（冉冉）

肺癌是全球发病率和死亡率最高的癌症之一［1］。手术仍是早期肺癌患者的首选治疗方案，为提高术后生存率，应进行包括系统性淋巴结清扫在内的根治性切除［2］。研究证明［3-4］清扫的淋巴结数量是一个重要的独立预后因素。但彻底的淋巴结清扫通常会增加术后并发症，如心律失常、出血和喉返神经损伤等。Bollen 等［5］证实，几乎所有无意的喉返神经损伤都与纵隔淋巴结清扫有关。2R、3p、4L、5 组淋巴结被称为喉返神经相关淋巴结，在进行这些淋巴结清扫时更容易发生喉返神经损伤，进而导致相关并发症，如声带麻痹和肺部感染等。所以术中清扫喉返神经相关淋巴结时应注重对喉返神经的保护。

组织剪、腔镜剪和分离钳等不带能量的手术器械称之为非能量器械。Yu 等［6］证明使用非能量器械来清扫喉返神经相关淋巴结可以在一定程度上保护喉返神经并缩短喉返神经损伤后的恢复时间。除此之外，在术中有效地识别喉返神经对于减少喉返神经损伤也有重大意义。喉返神经监测技术可使外科医生实时地验证喉返神经功能的完整性，已被广泛应用于甲状腺手术之中［7-10］。Zhong 等［11］和Staubitz 等［12］将喉返神经监测技术应用于食管癌手术，发现该技术是降低喉返神经损伤率的有效方法。但其在肺部手术中的应用还鲜有报道。本研究回顾性分析了2020 年3 月至2022 年4 月于我院行单孔胸腔镜下肺癌根治术的206 例非小细胞肺癌患者的临床资料，并探讨联合使用非能量器械和术中喉返神经监测技术在肺癌术中保护喉返神经的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经内江市第一人民医院伦理委员会批准（伦理批号：20200119009）。选取2020 年3 月至2022 年4 月，在我院诊断为非小细胞肺癌且接受单孔胸腔镜下肺癌根治术的206 例患者作为研究对象。纳入标准：①临床早期或进展的非小细胞肺癌患者（T1～3N0～2M0），肿瘤未侵犯周围组织；②行单孔胸腔镜下肺癌根治术。排除标准：①行非解剖性肺叶切除术和局部切除术；②进行过新辅助治疗；③胸腔内广泛粘连或胸膜腔闭锁；④喉返神经相关淋巴结钙化和融合。

将206 例患者分为使用能量器械清扫喉返神经相关淋巴结的能量组和使用非能量器械清扫喉返神经相关淋巴结并进行术中喉返神经监测的非能量监测组，其中非能量监测组患者107 例，能量组患者99 例。所有患者术前均行鼻咽喉镜或纤支镜检查，证实无声带麻痹，术前均无饮水呛咳及声音嘶哑表现。

1.2 手术方法

对所有患者进行标准的全身麻醉，除麻醉诱导外，均不再使用非去极化类肌松药。课题组使用支气管闭塞装置来代替双腔气管插管，以确保单肺通气。神经监测设备使用美敦力公司生产的NIM-3.0 实时肌电图监测仪。使用美敦力神经完整性监测肌电图气管插管，其上带有两个探索电极。为记录肌电图，在插管过程中，将探索电极与两侧声带相接触。两针型电极插入患者胸骨剑突附近的皮下，相距2 cm 以上。刺激探针通过手术切口引入胸腔，以便于迷走神经和喉返神经的监测。直流电刺激范围为0.5～3.0 mA，电流刺激频率为4 次/秒，事件阈值设置为100 mV。同时评估振幅和潜伏期来识别迷走神经和喉返神经。所有患者均行单孔胸腔镜下解剖性肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术，具体的手术过程此处不再赘述，可参考文献［13］。右侧的非小细胞肺癌患者N2淋巴结清扫区域为2R、3a、3p、4R、7、8R、9R，左侧的非小细胞肺癌患者N2 淋巴结清扫区域为4L、5、6、7、8L、9L。所有非能量监测组的患者均采用组织剪、内镜剪和分离钳等非能量手术器械进行喉返神经相关淋巴结的清扫。在进行分离前，先使用刺激探针刺激迷走神经获得一个原始的肌电信号，再沿迷走神经寻找喉返神经起始部，刺激后获得一个喉返神经肌电信号，然后标记出喉返神经的大致走形。暴露喉返神经的运动支和感觉支，着重保护运动支，如果有必要，可以切断感觉支以暴露深部淋巴结。在此过程中，尽量保持原位分离，避免对喉返神经的机械牵拉，如果遇到可疑组织则使用刺激探针刺激该组织，若监测仪发出警报声且屏幕上出现肌电波，说明喉返神经就在附近，需加以保护。若无报警声及肌电波出现，则说明附近无喉返神经，可以放心分离。在喉返神经相关淋巴结清扫完毕后，再次刺激喉返神经以监测喉返神经的完整性。能量组以电凝钩或电刀为主要分离工具，清扫过程中先辨清喉返神经起始部及其运动支和感觉支，注意保护运动支，夹持深部的淋巴结团轻轻的向脚侧牵引做游离，以电刀的“Coag”模式（能量级55）在距离喉返神经运动支约0.5 cm 处断离由喉返神经发至淋巴结团的含血管成分的组织束。

1.3 术后监测及随访

术后2 天进行吞咽和声音变化的评估，如果发现异常则立即进行鼻咽喉镜检查，若发现声带固定或活动减弱则判定为喉返神经损伤，对于喉返神经损伤的患者采用电话及门诊随访相结合的方式至少随访1 年。在随访过程中若患者上述症状完全消失则判定为喉返神经损伤恢复，相反则判定为未恢复，在遇到难以判定的情况时则行鼻咽喉镜检查确认。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 进行统计分析。符合正态分布的计量资料使用均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料使用中位数（四分位数间距）表示。正态分布数据比较使用t 检验而非正态分布数据比较使用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确概率法。将单变量分析中有统计学意义的指标纳入逻辑回归模型进行多变量分析来寻找喉返神经损伤的风险因素。以P ＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者临床资料

在206 例非小细胞肺癌患者中，有120 例男性，86 例女性。两组患者在年龄、吸烟史、体质指数、第1 秒用力呼气量、肿瘤解剖学分型、肿瘤肺叶分布、平均肿瘤直径、分期、病理类型等方面差异均无统计学意义（均P ＞ 0.05；表1）。

表1 两组患者临床资料的对比Table 1.Clinical Characteristics in Two Groups

2.2 手术结果

所有患者均顺利完成手术，无围术期死亡。从表2 可知，两组患者在失血量、开放手术中转率和带管时间上差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）；能量组患者的手术时间明显短于非能量监测组患者（Z = -3.071， P = 0.002），术后第一天引流量明显少于非能量组（Z = -2.017， P = 0.044），但非能量监测组患者的喉返神经损伤率明显低于能量组（χ2= 4.533， P = 0.033）。

表2 两组患者手术结果的对比Table 2.Surgical Outcomes in Two Groups

2.3 喉返神经相关淋巴结转移率

在所有206 例患者中共清扫了546 个喉返神经相关淋巴结。其中在24 例患者清扫的38 个喉返神经相关淋巴结中发现了癌症转移，总的转移率为6.96%（38/546）（表3）。

表3 喉返神经相关淋巴结转移率Table 3.Metastasis Rates of RLNLNs

2.4 喉返神经损伤的恢复率及恢复时间

经过1 年的随访，非能量监测组中喉返神经损伤患者全部（8/8，100%）恢复。相比之下，在能量组中只有47.06%（8/17）的喉返神经损伤患者恢复（P = 0.022），但两组患者喉返神经恢复时间比较，差异无统计学意义（表4）。

表4 两组患者喉返神经损伤恢复率及恢复时间的对比Table 4.Recovery Rates and Recovery Time of RLNI in Two Groups

2.5 喉返神经损伤的风险因素

单变量分析发现体质指数、肿瘤解剖学分型、肿瘤原发侧、分期和手术器械与喉返神经损伤发生显著相关；将这些变量通过逻辑回归模型分析，除肿瘤分期外，所有的变量都被证明是喉返神经损伤的独立风险因素（表5）。

表5 喉返神经损伤风险因素的单变量及多变量分析Table 5.Univariable Analysis and Multivariable Analysis of Risk Factors of RLNI

3 讨 论

纵隔淋巴结分期对非小细胞肺癌患者的愈后评估和术后辅助治疗指导具有重要意义，也是实现根治性切除的必要条件［14-17］。接受纵隔淋巴结清扫的患者比仅接受纵隔淋巴结采样的患者生存期更长［18］。但考虑到喉返神经的特殊解剖结构和喉返神经损伤后所引起的并发症，许多胸外科医生不愿过分地进行喉返神经相关淋巴结的清扫。虽然其总转移率相对较低，但在指导术后治疗、控制局部复发率和判断患者愈后等方面仍起着重要作用。

Filaire 等［19］发现，在接受左肺切除术的癌症患者中，声带功能障碍的发生率高达31%。喉返神经损伤的高发病率与喉返神经的特殊解剖结构和肿瘤的干扰有关。喉返神经可能有多个分支，并嵌在牢固的结缔组织中，这增加了在进行喉返神经相关淋巴结清扫时发生喉返神经损伤的风险［20］。此外，如果喉返神经被肿大的淋巴结或位于其走形周围的肿瘤压迫，则很难在术中辨识该神经。研究证明68%的左侧喉返神经损伤是由于外科医生未能识别喉返神经而导致的［21］。声带的运动主要受喉返神经运动支的支配，所以术中有效地识别和保护喉返神经的运动支是安全清扫喉返神经相关淋巴结的关键［22］。而喉返神经运动支直径较大，走形相对恒定，可以通过肉眼识别。

无论是喉返神经热损伤或非热损伤都可能导致声带的功能障碍。一项研究表明，当温度超过60℃时，喉返神经就已产生不可逆的损坏［23］。然而当超声刀和电凝刀被激活时，测量的温度均超过100℃［24］，这意味着在切割或止血过程中如果能量器械接触到喉返神经，将导致永久性的喉返神经损伤。甚至在喉返神经周围近距离使用能量器械时，喉返神经亦有可能被热传导所伤。非能量器械如组织剪、腔镜剪和分离钳等在进行喉返神经相关淋巴结清扫时也有可能因血凝块压迫、喉返神经牵拉等因素导致喉返神经损伤。然而这种喉返神经损伤往往可以在压迫或牵拉解除后恢复过来，这就意味着非热损伤通常都是暂时的［25］。但如果在分离过程中无法有效地识别喉返神经而导致神经被切断，那么亦将引起永久性的喉返神经损伤，这就使得实时的喉返神经监测变得尤为重要。Odegard 等［26］声称，术中确定喉返神经的位置和走形是有效且相对容易的。术中只需通过最佳电流来刺激神经引起肌电信号，就可以监测神经的完整性［27］。有两项研究［11-12］在食管癌切除术中应用了喉返神经监测技术，而另外两项研究［21，28］证明了该技术在左肺癌根治术中的可行性，它们都取得了令人满意的结果。

本研究围术期无患者死亡和严重并发症，术中术后各项观察指标均较为满意。非能量监测组患者平均手术时间较能量组患者长，术后第一天引流量较能量组患者多，可能与手术过程中监测神经耗时以及外科医生频繁更换手术器械有关，此外非能量器械分离淋巴结难以避免的损伤小淋巴结管，少量淋巴漏术中难以察觉，继而导致术后第一天引流量增加。能量器械分离淋巴结时则可凝闭小的血管及淋巴结，避免这一情况发生。非能量监测组患者术后发生喉返神经损伤的概率为7.48%，显著低于能量组的17.17%，也低于Yu 等［6］报道的12.5%，表明非能量器械和喉返神经监测技术联合使用比使用能量器械进行喉返神经相关淋巴结清扫更有利于术中喉返神经的保护。我们的数据显示每一组喉返神经相关淋巴结都有不同程度的转移，其中2R 组淋巴结的转移率为8.07%；3P 组淋巴结的转移率为4.35%；4L 组淋巴结的转移率为7.20%；5 组淋巴结的转移率为7.59%。这些数据符合纵隔淋巴结由近及远的转移规律，同时也提醒我们对喉返神经相关淋巴结清扫的重要性。非能量监测组中所有喉返神经损伤的患者有一半在1 月之内恢复，所有患者在一年之内完全恢复，未出现永久性喉返神经损伤病例，而能量组中仅有8 例患者在一年之内恢复，尚有9 例患者未恢复。该结果表明联合使用非能量器械和喉返神经监测技术不但提高了患者损伤后的恢复率，还可能存在缩短恢复时间的潜在优势，扩大入组患者样本量或许能观察到具有统计学意义的差异。本研究通过单变量分析及多变量分析，找出了4 个和喉返神经损伤相关的独立风险因素，分别为体质指数、解剖学分型、肿瘤原发侧和手术器械。从（表5）数据我们可以看出高体质指数（≥24）患者喉返神经损伤率为18.31%（13/71），显著高于低体质指数（＜24）患者的8.89%（12/135）。这可能与高体质指数患者纵隔内更多的脂肪组织使得喉返神经走形辨别困难有关。中央型肺癌喉返神经损伤率显著高于周围型肺癌，而原发于左侧的肺癌喉返神经损伤率显著高于原发于右侧的肺癌。这可能与肿瘤或肿大淋巴结对喉返神经的直接侵袭、压迫有关。上述3 种风险因素均为非外科医生可控的因素。因此提高分离技巧、选择合适的分离器械、做好术中喉返神经监测可能是我们降低术中喉返神经损伤率的唯一途径。本研究存在一定的局限性，在甲状腺手术中报道了一种“四步法”用于规范术中的喉返神经监测程序［29-30］，从而提高术中神经监测的准确性。但本研究是一项回顾性研究，大量的监测数据无法收集，所以缺乏对监测数据的分析。此外，本研究样本量相对较小，术后出现喉返神经损伤的病例少，无法证明联合应用非能量器械和喉返神经监测技术可以明显缩短恢复时间。因此更大样本量的前瞻性对照研究是有必要的。

综上所述，在单孔胸腔镜下肺癌根治术中清扫喉返神经相关淋巴结时联合使用非能量器械及喉返神经监测技术保护喉返神经可能有助于降低喉返神经损伤的发生率，并提高恢复率。该技术是安全的、可行的，效果令人满意。

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