冠心病介入术后病人心脏康复研究进展

杜炎泽

中国人民解放军海军军医大学第一附属医院,上海200082

随着人口老龄化的加剧,社会、经济的不断发展,人们的生活方式发生巨大变化,不良生活方式导致慢性病患病率的升高和死亡率的增加[1]。心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)已成为全球死亡的主要原因之一,占所有死因的16%[2]。2022年发布的《中国卫生健康统计年鉴》[3]显示,CVD是我国居民的主要死因之一,占25.5%。冠心病是最常见的CVD,由冠状动脉管腔狭窄或闭塞所致,其发病率及死亡率逐年升高,我国CVD死亡病人中80.03%死于冠心病[3]。随着最新一代药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)[4]、血管内成像技术[如电子计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)和数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)等][5]、心室辅助装置(ventricular assist devices,VAD)的出现,经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗快速发展,已成为恢复心肌血运再灌注的重要策略之一,具有创伤小、痛苦少、恢复快等优势。但PCI并不能消除冠心病的危险因素和遏制动脉粥样硬化的进展,病人术后仍有可能出现冠状动脉狭窄、血栓等并发症,以及活动耐力下降,抑郁、焦虑等心理和社会问题,严重影响病人的预后和生活质量。美国心脏协会(American Heart Association,AHA)[6]建议对介入术后病人实施心脏康复,以减轻病人的心理和生理压力,改善心血管功能,提高病人的生活质量。为提高医护人员对心脏康复的认识程度和病人的依从性,为临床开展心脏康复治疗提供理论依据,现对冠心病介入术后心脏康复的研究进展进行综述。

1 冠心病介入术后心脏康复的概念

心脏康复是一种复杂的、跨专业的干预措施,包括营养支持、病人教育、改善生活方式、戒烟、运动训练、心理支持、社会支持及体重、血压、血脂、糖尿病管理等[6],旨在帮助病人养成健康的生活方式,并在康复后保持健康习惯,降低CVD风险,减少残疾。

2 冠心病介入术后病人心脏康复现状

尽管越来越多的研究证明心脏康复可以改善病人的心脏功能[7-8],阻止或逆转动脉粥样硬化疾病的进展,提高病人的自信心,但其依从性仍不理想[9]。研究显示,只有36.5%的欧洲病人参与心脏康复计划[10];20%左右的英国和美国病人参与心脏康复[11]。与西方国家相比,我国心脏康复起步较晚,目前仍处于发展的初级阶段。吴坚等[12]的一项横断面研究指出,只有26.37%的病人参与术后心脏康复计划,心脏康复的依从性较差。

3 影响病人心脏康复依从性的相关因素

介入术后病人心脏康复依从性受到多种因素影响,包括家庭、社会、医疗等外部因素及年龄、性别、心理状态等内部因素[13],医务人员应根据影响病人依从性的相关因素,不断调整和优化康复治疗模式,使更多的冠心病病人受益[14]。

3.1 外部因素

3.1.1 医疗转诊制度

医疗机构应建立合理的心脏康复转诊制度,将转诊作为医疗的一部分。由于我国不同地区经济发展差异较大,医疗转诊制度尚不完善,加之心脏康复发展时间较短,转诊心脏康复的相关知识还未广泛普及,PCI术后病人转诊心脏康复的知晓率低,多数病人无法获得来自医护人员建议转诊心脏康复的信息支持[15]。在此背景下,国务院发布了“健康中国2030”规划纲要[16],将心脏康复作为健康中国战略的重要内容。通过建立三级医院与社区心脏康复相互转诊的模式,发挥社区卫生服务中心慢性病管理的主要作用,全方位地落实“健康中国2030”规划。随着“互联网+”时代的到来,基于“互联网+”建立三级医院与社区心脏康复转诊模式将助力“健康中国2030”规划纲要的实施,体现其便捷、全方位、实时等特色[17]。目前,我国医保对于心脏康复支持力度不足。因此,保证心脏康复项目医保结算、便捷跨区域医保结算,将会进一步提高病人心脏康复的积极性。

3.1.2 康复模式

心脏康复模式包括以医院为中心的院内康复和以家庭为单位的院外康复[18]。医院应根据病人的具体情况和现有的心血管危险因素,选择合适的康复模式。病人也可以根据个人需求选择康复模式。目前,以医院为中心的院内心脏康复较为常见,但由于各种原因(包括住院费用、康复所需的时间、交通不便以及康复与工作时间的冲突)的影响,病人的依从性并不高[19],病人多选择家庭康复模式,但家庭康复缺乏专业人员的指导和辅助设备,心脏康复效果有限[20]。多项研究表明,医院心脏康复和家庭心脏康复对病人生活质量方面的影响差异无统计学意义[21-23]。Ding等[24]在1项随机对照试验中指出,家庭心脏康复是我国一种可行且可用的心脏康复模式。不同心脏康复模式实际应用中的效果仍需更多的证据来证明。

3.1.3 医护人员

由于医护人员对心脏康复的认识不够全面,导致在诊疗活动中不能及时、全面地向病人提供合理的指导和建议。吴秋敏等[25]发现,护理人员缺乏心脏康复知识,应加强心脏康复培训,提高护理人员心脏康复知信行水平。此外,心脏康复需要进行多学科协作,1个完整的心脏康复团队应包括心脏专科医生、康复治疗师、药剂师、护士、心理治疗师、营养师等[26]。由于心脏康复产生效益的周期较长,对公共卫生事业的挑战较大,“健康中国2030”规划从国家层面给予心脏康复发展巨大的助力,医护人员应加强专业知识的更新和学习,做好与病人的沟通,了解他们的困惑和疑虑,鼓励他们积极参与心脏康复。

3.2 内部因素

3.2.1 年龄

老年病人心脏康复依从性较低,大多数病人具有久坐不动的习惯以及不良的饮食习惯[27-28],且老年病人身体机能下降,伴有更多的健康问题和并发症,他们从心脏康复中获益明显较少[29]。另外,由于年龄相关的视觉和听力问题,老年病人住院期间接收的信息较少,缺乏心脏康复相关知识也不利于心脏康复的开展[30]。有研究表明,由于心脏康复和工作时间之间的冲突,年轻病人认为自己恢复力更强,可能选择不参与心脏康复,而老年病人则较为关注健康问题,时间更为充裕,更愿意参与心脏康复[31]。因此,有必要进一步探索年龄对冠心病介入术后病人心脏康复依从性的影响。医护人员应根据病人的年龄采取不同的健康教育方式,帮助病人认识心脏康复的重要性,并鼓励他们积极参与心脏康复。

3.2.2 性别

多项研究表明,女性病人的心脏康复转诊率、依从性均低于男性病人,可能与交通障碍、家庭义务以及运动方式(女性更喜欢瑜伽或舞蹈运动形式,而不喜欢跑步)等因素有关[32-36]。女性的社会、经济地位较男性低,女性身体的恢复比男性慢,使得女病人更容易出现焦虑、抑郁等情绪问题,也在一定程度上降低了心脏康复依从性。故应给予接受心脏康复的女性病人更多的关注和社会支持,建立以女性病人为中心的心脏康复体系[37-38]。

3.2.3 知识水平

冠心病的治疗是一个漫长的过程,需要病人长时间甚至终身服用药物,对病人的耐心和信心挑战较大。具有较高健康知识水平的病人对心脏康复具有更高的依从性,这些病人能够认识到心脏康复的重要性,有更强的动力和积极的心态参与心脏康复[39-40]。因此,这些病人更有可能达到心脏康复的预期效果。为了提高病人的依从性,医护人员应给予健康知识水平较低的病人更多的健康教育和心理支持,提高病人对疾病认知和自信心[41]。

4 冠心病介入术后心脏康复的意义

冠心病介入术后心脏康复可以促进病人恢复,缩短住院时间,并显著提高病人的生活质量[42]。心脏康复的基础——运动训练已被证明对机体有益,运动训练可以增加最大摄氧量,改善血管内皮功能,并增加冠状动脉血流储备。此外,心脏康复可以帮助病人戒烟,降低体重、血脂和血压,减少病人术后并发症和心理社会问题的发生率[43-44]。Carbone等[45]指出,最大摄氧量是心肺健康的衡量标准,在心脏康复结束时最大摄氧量水平可以预测冠心病病人的长期生存率,这与Mikkelsen等[46]提出的最大摄氧量水平的改善降低了病人心血管疾病再入院率和死亡率结论相一致。

5 冠心病介入术后心脏康复的分期和内容

5.1 Ⅰ期康复(院内康复期)

第1阶段始于病人住院期间,在术后早期即可开展,主要内容包括对病人的病情评估、教育、早期活动和日常生活指导以及出院后日常活动指导。首先评估病人的肢体活动能力和可接受康复治疗的时机,治疗师和护士可以从指导病人在床上或床边进行非剧烈运动开始,循序渐进地训练直到恢复正常活动能力。Fernandes等[47]认为,病人受心理、社会因素的影响导致心脏康复依从性较低,在Ⅰ期康复期间对病人进行短暂的院内心理干预,促进病人认知和情绪恢复,在心理、社会方面产生积极影响,可以改善病人心脏康复的依从性和预后。康复团队应及时评估病人的需求,如辅助设备、病人和家庭健康教育以及出院计划,为进一步运动康复计划的制定和实施提供客观依据,并为Ⅱ期康复做准备[48]。

5.2 Ⅱ期康复(门诊康复期)

第2阶段是门诊康复期(出院后2～6周),基于病人心肺功能评估,制定个体化运动处方,指导病人在医院参加定期康复运动,同时对生活方式和药物治疗进行管理,促进病人自主性和生活方式的改变,为Ⅲ期家庭康复做好准备。对于心脏康复的病人而言,运动训练是控制CVD风险(如缺乏体育活动、高血压、血脂异常、肥胖和糖尿病)的基础[49]。目前,运动处方的制订受到不同医疗机构或临床医生判断的影响,病人在运动期间服用药物、身体健康出现异常或其他不良事件时运动处方也需随时进行个性化的调整,因此根据每个病人的心血管疾病风险为其制定个性化运动训练计划较为困难。我国传统运动功法太极拳对于心脏康复的益处已得到国际公认[50-51]。有学者提出,以八段锦作为Ⅱ期心脏康复的运动处方能够改善PCI术后病人心肺功能,提高生活质量[52]。八段锦是我国传统养生功法之一,作为一种中低强度的有氧运动,无须成本,不依赖任何器材,不受场地限制,安全性高,其功法的强度和动作均根据人体的运动生理学特点编排,与太极拳相比更加简单易学[53]。冠心病PCI术后病人经过一般情况和运动风险等评估后进行八段锦运动可显著改善各项生化指标及全身代谢,提高生存质量,预防并发症与后遗症[54]。此外,冠心病PCI术后心脏康复病人应用八段锦联合太极球、太极拳、正念疗法、脚踏车等训练方式能够明显改善病人的焦虑、抑郁状况以及心肺功能[55-57]。

5.3 Ⅲ期康复(家庭康复期)

第3阶段是社区或家庭康复期,这个阶段需要病人继续锻炼,巩固第2阶段的康复效果,养成健康的生活方式,并进行自我监测,必要时就诊以防止复发[10]。由于人力、资源和基础设施的限制,Ⅱ期康复部分或完全关闭,Ⅲ期康复的重要性更为凸显。过去备受关注的信息与通信技术(information &communication technology,ICT),如基于Web和移动设备的平台、可穿戴设备为病人提供健康教育、运动咨询、远程监督、心血管危险因素评估和社会心理支持等远程干预心脏康复的技术[58-59]得以迅速发展,成为当今国际心脏康复的主流趋势,与传统家庭康复模式相比,基于远程技术的家庭康复模式兼有Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期康复模式的权威性和可靠性,以及Ⅲ期康复模式的灵活性,既可以帮助病人采取更健康的生活方式,又提供了更安全的运动环境[23]。Su等[60]提出了由护士主导的电子健康心脏康复计划(nurse-led e-Health cardiac rehabilitation,NeCR),即通过超媒体信息传递技术实现即时接触、监控机体功能和个性化的进展监测,可以有效提高病人的生活质量,改善心脏康复的参与度和依从性[61]。此外,通过智能手机、视频会议、移动应用程序、虚拟现实(virtual reality,VR)、增强现实(augmented reality,AR)等[62-68]远程通信技术协助病人进行家庭心脏康复的研究也得到广泛开展,这些技术具有空间和时间的优势,克服了常规心脏康复的缺点,能有效控制冠心病PCI术后出院病人的主要心血管危险因素,降低再就诊率、再住院率,减少心血管不良事件的发生,提高病人的生活质量,改善预后。此外,我国也在积极探索心脏康复的创新模式,如工信部等10部门发布了《5G应用“扬帆”行动计划(2021—2023年)》[69],为“5G+智慧医疗”的发展指明了方向,利用人工智能(artificial intelligence,AI)和5G技术,结合医疗系统软件平台和物联网穿戴设备技术,推出虚拟心脏康复治疗师,助力解决当下存在的医疗资源不足、分布不均衡、跨区域就诊难等问题,成为心脏康复未来的发展方向之一[70-73]。

6 冠心病介入术后病人心脏康复的护理

心脏康复旨在帮助病人养成积极、健康的生活方式,并在病人康复后保持健康习惯[8]。护士作为心脏康复团队的重要一员,在心脏康复中担任多重角色,作为护理者角色直接护理病人,作为教育者角色为病人提供健康教育,作为监督者角色督促病人改善生活方式,作为计划者角色为病人制定出院后的运动计划,作为随访者角色进行社区随访等[74]。心脏专科护士的工作贯穿心脏康复的3个阶段,协调多学科心脏康复计划,在改善病人心脏康复效果、降低心血管疾病风险、减少残疾方面发挥重要作用。

7 小结

PCI治疗是治疗冠心病的主要手段,但冠心病介入术后病人仍面临着较多心理、生理和社会问题,对术后病人实施心脏康复计划可以减轻病人心理和生理压力,并改善心血管功能,提高病人的生活质量。我国心脏康复研究仍然处于发展的初级阶段,未来心脏康复的发展应兼具中国特色,将康复运动结合我国国人身体素质以及实际情况进行改良或升级。在国家“健康中国 2030”规划和“5G+智慧医疗”等政策的支持下,心脏康复正逐渐向信息化、远程化、智能化的方向发展,更便捷、有效地为病人提供心脏康复治疗。