乳腺癌病人创伤后成长的纵向研究进展

赵佳鑫,潘明月,侯小会,曹 葙,陆关珍

1.湖州师范学院医学院,浙江313000;2.南京市第二医院;3.湖州市中心医院

乳腺癌是指乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下,发生增殖失控的现象[1]。早期表现为乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等;晚期由于发生远处转移可表现为多器官病变,威胁病人生命。目前,乳腺癌已成为全球常见的恶性肿瘤之一[2]。随着疾病筛查和诊疗技术的提高,乳腺癌病人的生存时间延长。但是,对于乳腺癌病人来说,即使疾病趋于稳定,但由于手术所致的创伤(如乳房外形缺陷等)、化疗带来的副作用(如恶心、呕吐、脱发、睡眠障碍、食欲缺乏、疲劳、骨髓抑制等),以及面临癌症随时复发或转移的风险等不良状况长期伴随着病人,导致病人经常被各种负性情绪影响。长期的负性心理不仅影响乳腺癌病人的生活质量,还会缩短病人的生存周期,严重影响病人后续的治疗依从性和生存质量,增加病人死亡率[3-4]。创伤后成长(post-traumatic growth,PTG)是指病人确诊乳腺癌之后产生的积极心理状态[5],它不是癌症本身引起的,而是个体在与癌症抗争的过程中产生的[6],是个体经历创伤性事件后心理得以成长的必经及核心过程[7]。对乳腺癌病人来说,PTG是一种向新人格转变的情感进化,对病人的心理稳定有诸多益处[8]。根据Tedeschi等[8]相关理论模型得出,PTG并不是一成不变的静止状态,而是随着创伤事件的大小、创伤时间等呈动态变化的过程。但不同人群在经历创伤后心理状况并不一定呈相同的变化趋势,而是随着时间的延长表现出差异性[9]。目前,关于PTG的研究大多属于单一的横断面调查,纵向研究较少且缺乏动态、连续的群体异质性观察。本研究从纵向研究的角度出发,综述了PTG纵向形成过程、轨迹类型、相关因素及干预现况,以期为临床开展相关研究及实施护理干预提供参考依据。

1 PTG对乳腺癌病人的重要性

研究表明,PTG可以通过重建认知,转变以往的目标、信念等,降低乳腺癌病人的负面情绪,提高其生活质量[10]。路莉静等[11]指出,PTG可以提高乳腺癌病人的生命意义感,而当生命意义感升高时,其焦虑、抑郁等负性情绪会随之降低,进而使病人身心达到良好的状态,提高治疗依从性,促进抗癌的疗效。Faustova等[12]指出,PTG可以改善乳腺癌病人的人际关系,提高病人的社会适应能力。Wang等[13]研究表明,PTG可以作为减轻乳腺癌病人痛苦的预测指标,并指出PTG可以对乳腺癌病人由于手术产生的遇险脆弱性起到显著的缓冲作用。以上研究皆表明PTG对乳腺癌病人心理具有积极的促进作用。因此,可以通过研究不同阶段乳腺癌病人PTG的变化情况,为临床实施分阶段干预提供相关依据。

2 乳腺癌病人PTG的纵向研究

2.1 总体变化趋势

Antoni等[14]在2001年首次将PTG应用于乳腺癌病人,发现乳腺癌病人普遍存在PTG,且心理干预可以提高病人PTG水平。目前,针对乳腺癌病人PTG是何时产生的,学术界尚未有明确定论。但有学者发现,PTG在乳腺癌病人治疗早期就会产生,且随着治疗时间的延长,呈上升趋势[15-16]。Liu等[17]的研究发现,乳腺癌病人在确诊3个月时PTG水平最低,而在确诊的第9个月逐渐上升。这可能是由于前3个月病人遭受确诊、手术、放化疗的“三重打击”,手术带来的身体残缺和放化疗引起的副作用给病人造成严重的心理痛苦。9个月后病人基本完成了辅助治疗,化疗造成的副作用基本消失,加上病人家属的精心照料,使病人重新燃起对生活的信心。Hamama-Raz等[18]对198例乳腺癌病人进行长达7年连续5次测量发现,随着时间的延长,病人的PTG水平升高,且PTG升高促进病人积极应对疾病,但在7年后两者并无明显关系。这可能与PTG具有内在自我反省过程有关,这种过程可以增强病人的积极应对;但在治疗结束且没有复发的情况下,这种自我反省的认知加工过程停止,应对策略减少。高冉[19]对80例乳腺癌病人进行PTG水平随访调查结果显示,乳腺癌病人PTG水平在术前1 d达到最大值,第1次化疗时,PTG水平降至最低,随后又呈上升状态,总体呈“U”型。但史根芽[20]却在其研究中指出,乳腺癌病人PTG水平在术前1 d最低,随着治疗时间的延长呈逐渐上升趋势。这与高冉[19]得出的结论相反,分析原因可能有2个:2项研究的纳入、排除标准不一致,可能会导致研究结论的不同;史根芽[20]的研究主要涉及病人及其配偶,配偶的支持与细心照护也会提升病人的PTG水平。以上2项研究所包含的样本量较少,随访时间较短,未来可在其研究基础上扩大样本量,延长随访时间。

2.2 纵向轨迹分型

Bonanno等[21]发现,个体因心理弹性水平不同,在经历重大创伤或严重疾病时,其心理会表现出不同的变化轨迹。即不同群体的乳腺癌病人,PTG的动态变化并不一定是按照一种变化趋势发展的,可能存在群体异质性。轨迹在医学领域内是指某种慢性疾病动态发展的过程,它可以直观而全面地描绘结局变量的动态变化情况[22]。乳腺癌病人PTG纵向轨迹分型是指对乳腺癌病人PTG进行追踪调查,运用能够处理群体异质性的资料分析方法,对不同的PTG变化进行分型,如缓慢上升型、持续下降型、平稳水平型等。目前,较常用的识别纵向轨迹分型的方法是潜类别分析(latent class analysis,LCA)。LCA是一种基于模型处理群体异质性的方法,可以很好地识别轨迹变化,其中应用最多和影响最大的是潜类别增长模型(latent class growth model,LCGM)与增长混合模型(growth mixture modeling,GMM)[23]。Cheng等[24]采用潜类别增长分析(latent class growth analysis,LCGA)发现乳腺癌病人PTG的3种变化轨迹,即无PTG型(6.7%)、虚假PTG型(56.0%)和高PTG型(37.3%)。其中,虚假PTG型是指由应对方式而产生的错觉PTG,并不能代表真实的PTG水平,是一种错误的心理暗示。Wang等[25]对124例乳腺癌病人在术后第1天及术后3个月、6个月、12个月进行PTG的LCGA,最终得出了4种变化轨迹,即高水平稳定型(27.4%)、高水平下降型(39.4%)、低水平增长型(16.9%)和低水平降低型(16.9%)。Danhauer等[26]运用同样的方法对653例乳腺癌病人进行PTG变化轨迹的研究,最终发现了6种变化轨迹,其中3种PTG在不同水平上保持稳定,2种轻度升高,一种随时间延长显著升高。以上研究皆表明,PTG并不是按照固有的变化趋势来发展的,而是具有群体异质性,但目前并没有研究统一PTG的异质性轨迹,研究人员应该运用不同的方法探讨乳腺癌病人PTG的变化轨迹,丰富临床研究。

3 乳腺癌病人PTG的相关因素及其变化

3.1 身体因素

Liu等[17]对155例乳腺癌病人进行为期9个月的追踪调查发现,在病人确诊3个月后,会出现严重的身体问题(疲劳、记忆力下降、恶心、呕吐等),这时病人由于承担的劳动力下降、对自己疾病的担忧、与家庭的沟通等问题影响PTG水平,导致病人PTG处于较低水平。在诊断后6～9个月,由于病人治疗结束,身体机能缓慢恢复,相关身体问题得到解决,病人及家属都处于放松状态,共同展望美好未来,病人的PTG水平提高。Groarke等[27]对253例乳腺癌病人进行为期18个月的调查发现,乳腺癌病人病情越重,抑郁程度越高,随着时间的推移其PTG呈较低水平增长,同时指出,诊断时病人所处的疾病阶段越严重所获得的PTG越少。

3.2 心理因素

Groarke等[27]的研究发现,在对病人随访的6个月中,高焦虑会预示着更高的PTG,对病人后期成长产生积极作用。同时该研究还指出,如果病人在诊断时有较高的癌症特异性压力,那么在对病人进行6个月随访时PTG将更高,但是随着患病时间的延长,癌症特异性压力的作用较弱,整体压力降低。张素杰[28]研究表明,自我感知负担和自我超越影响PTG水平,自我感知负担越低、自我超越水平越高的病人PTG水平越高。

3.3 社会支持

Bussell等[29]指出,社会支持是PTG的关键预测因素,贯穿病程始终。Mousavi等[30]通过对100例乳腺癌病人的调查发现,宗教信仰、生活意义和社会支持与PTG之间存在相关性,其中社会支持是最好的预测因素。一项对青年乳腺癌病人的研究指出,青年病人由于身处环境不同,社会支持对病人来说尤为重要,良好的社会支持不仅能改善病人焦虑、抑郁等负性情绪,且能提高病人PTG水平,促进病人重返社会的决心[31]。

4 乳腺癌病人PTG干预现况

目前,对于乳腺癌病人PTG的干预措施主要包括2类,即社会心理干预和其他干预。研究表明,社会心理干预对乳腺癌病人的疗效大于其他癌症病人[32]。常用的社会心理干预方法包括正念疗法和认知行为疗法。

4.1 正念疗法

Zhang等[33]采用护士主导的正念太极拳运动,干预时间8周(每周2次,每次1 h),结果表明,该方法可以显著提高病人PTG水平,且在干预后1年随访仍有效。该方法简单有效,适合临床护士使用。刘俊峰[34]以正念为基础成立正念癌症康复组,对乳腺癌病人进行8周的干预。结果表明,干预后病人PTG水平显著提高,且可以减轻病人焦虑、抑郁程度,缓解心理压力。Carlson等[35]对126例Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌病人进行了为期12个月的基于积极思维的癌症康复计划。结果表明,该方法减轻了病人的疲劳、焦虑和困惑程度,缓解了紧张、交感神经唤醒和认知症状,提高了PTG水平,并有超过1年的持续受益。

4.2 认知行为疗法

认知行为疗法是心理治疗方法之一。Hamidian等[36]采用认知-情绪训练对乳腺癌病人进行5期的干预训练(每周2次,每次60～90 min),并在最后1次认知干预后20周测评病人的PTG水平。研究发现,通过激活深度认知加工和鼓励有意识地反思,认知情绪干预对乳腺癌病人PTG有积极而显著的影响,可作为促进乳腺癌病人PTG的一种方式。马兰等[37]对30例乳腺癌病人进行为期5周的认知行为疗法,通过围绕认知-行为和创伤后转化给予干预,设计了身心互动、释放和接受、宽恕和自爱、自我成长、帮助他人等干预过程,实现PTG成长。

4.3 其他干预

毛双玮等[38]将引导式护理模式应用到乳腺癌病人术后管理中,通过医院-社区-家庭三方联动对病人实施干预,结果显示,病人PTG水平提高,且更愿意与他人交往。柯淑芬等[39]应用床位设置模式对51例乳腺癌病人进行同伴支持干预,将同病种、同手术方式和同化疗方案的病人安排在同一病房,结果发现病人PTG水平及各维度得分均提高,睡眠质量得到改善。由此可见,病友间的相互支持和鼓励可以帮助病人减轻负性情绪,打开心扉,融入社会。

5 小结

乳腺癌病人PTG的纵向研究能准确地分析病人随着患病时间的延长PTG的变化规律,对积极心理学的发展及对病人实施针对性护理干预都有着不可替代的作用。目前,国内关于PTG的研究尚处于起步阶段,还存在一些不足:1)关于乳腺癌病人PTG的产生时间并没有统一定论;2)尚未有不同变化曲线开展实施的“点对点”的针对性干预研究,未来可根据病人的具体情况,构建针对性、操作性强且扩展性广的院内护理与院外延伸护理联合的多措施干预方法;3)乳腺癌病人PTG的变化不是简单的线性发展关系,不能单一地看待病人的整体发展过程,但目前国内研究尚未涉及乳腺癌病人PTG轨迹,未来可应用LCA来尽早识别乳腺癌病人PTG的群体异质性问题,为临床实施个性化、精准化的护理干预提供理论依据和实践指导。