社区慢性病医护一体化健康教育模式的研究进展

张雅婷,陈亚楠,耿咏晴,林翠霞,刘振奥,姜孟涵,利越萍

随着人口老龄化进程的加快,慢性非传染性疾病(chronic non-communicable diseases,CNCDs)即“慢性病”,如糖尿病、慢性呼吸道疾病、心血管疾病等已经成为全球致残和死亡的主要原因[1]。慢性病已成为影响我国居民健康水平,阻碍国家经济发展的重大公共卫生问题,是我国公共卫生和医疗保健服务体系的主要威胁[2]。

2020年我国颁布的《基本医疗卫生与健康促进法》指出:要为慢性病病人和高危人群提供健康教育等服务。在这种大背景下,社区基层卫生服务中心等医疗卫生机构纷纷开始探讨如何做好慢性病健康教育工作[3]。医护一体化健康教育模式是一种有效的、多学科参与的健康教育模式,它能够帮助医护人员更好、更全面地了解病人信息,从而增强健康教育的效果,提高慢性病病人的生活质量[4]。国内外已有大量研究证实了医护一体化健康教育模式在慢性病管理中具有显著效果,本文则是从国内外学者的研究出发,探讨社区慢性病医护一体化健康教育模式的研究进展,为进一步开展社区慢性病的医护一体化健康教育提供思路。

1 医护一体化健康教育模式概念及步骤

医护一体化一词最早由国内学者甘如秀[5]提出,指出将医护融为一体化教学,体现医护整体观。此后医护一体化经常被学者用来描述来源于美国20世纪60年代的医护合作[6-7]。医护合作是指医生和护士在相互信任、尊重和开放沟通的环境中,双方作为一个团队共同分享个人知识和临床专业知识,共同参与决策和解决问题[8]。另外,双方应当在需要时进行协商,以达到实现优秀的病人护理和改善病人结果的共同目标。医护一体化被证实可以增强以人为中心的整体护理[9],它能够降低医疗成本,改善病人预后,提高病人满意度[10]。

目前医护一体化健康教育模式尚无明确统一的概念,简单来说,医护一体化健康教育就是医生和护士组成相对固定的教育团队,采用医护合作的方式为病人进行同步化健康教育[11]。在我国目前的相关研究中,医护一体化健康教育模式的实施大致可以分为以下几个步骤:1)建立医护一体化健康教育小组;2)医护共同评估建立档案;3)制订健康教育计划;4)健康教育计划的实施;5)实施后的评价。LaMothe等[12]的研究表明,对团队成员进行能力教育是至关重要的早期步骤。因此,除了以上5个步骤之外,有些研究中会在建立小组后组织团队成员共同查阅文献、学习相关知识并进行考核,为进行接下来的健康教育做准备[13]。

2 医护一体化健康教育模式在社区慢性病中的应用方式

2.1 医院医护人员实施的社区慢性病医护一体化健康教育

延续护理是指医务人员在病人出院后依旧为病人进行持续性的随访和指导,将护理工作延伸到家庭或社区当中[14]。医护一体化延续性健康教育则是将医护一体化健康教育模式与延续护理相结合,由医院内医护人员相互合作为出院病人进行持续性的健康教育指导。

在谢俊玲等[15]对慢性阻塞性肺疾病出院病人的延续性健康教育中,医护人员组建医护小组,通过查阅文献设置教育主题,采取为出院病人制订个性化教育方案、在微信平台组织健康教育讲堂、医护分工讲解疾病相关知识及日常护理注意事项等方式为病人提供院外延续性健康教育,结果表明,医护一体化延续性健康教育能够提高病人的认知水平和自我管理能力,改善病人的肺功能和运动耐力,降低病人再入院风险,提高生活质量。而杨亚娟等[16]的研究则在病人出院前为病人建立档案,医护人员共同制订教育方案,进行自我管理教育及康复技能培训,为病人进行出院前的准备指导,在病人出院居家康复时通过电话随访、微信群交流、家庭访视等方式为病人实施多样化的居家自我管理教育服务,从而增强病人的自我管理能力。同样,这种出院前后均进行医护一体化的健康教育方式还可用于COPD缓解期病人,在一项432例病人参与的研究中[17],医护人员在病人出院前进行健康教育,出院后1年内以门诊复诊、家庭访视、电话随访或社区健康大讲堂等多种方式对病人进行健康教育,提升病人自我管理水平,改善生活质量。在探讨医护一体化健康教育对使用胰岛素治疗的2型糖尿病病人血糖控制情况的影响中,卢劲辉等[18]采用线上线下相结合的方式,在病人出院前进行线下首次教育,出院后进行线上电话随访,医护人员共同为病人提供针对性指导,从而改善病人血糖控制情况。此外,除了可以为出院病人实施医护一体化延续性健康教育,医院医护人员还可为门诊病人实施院外健康教育。在针对门诊肿瘤放疗病人的医护一体化管理中,医护小组制定联络卡,建立微信群,定期随诊,进行针对性健康教育,实现居家护理指导[19]。

2.2 社区医护人员实施的社区慢性病医护一体化健康教育

社区医护人员实施的社区慢性病医护一体化健康教育多用于社区人群疾病及并发症的预防。武惠丽等[20]将医护一体化健康教育应用于社区胃癌高危人群,通过运用群体教育、情景模拟的系统脱敏法、个体指导、障碍排除等多项护理干预手段为胃癌高危人群进行健康教育,提高了胃癌筛查信念,促进了胃镜筛查胃癌的实施。刘丽萍等[21]在针对社区糖尿病病人进行并发症预防时,组织社区医护人员组建了家庭医护宣教团队,通过个性化健康宣教、家庭访视、一对一教育、文字教育、集体宣教等方式进行健康教育,帮助病人养成健康的生活方式,从而有效预防糖尿病并发症的发生。在杨春琴等[22]的研究中也证实,在社区中采用医护合作责任制护理模式为糖尿病病人实施团体教育和个案咨询与指导,并为病人建立健康档案对其进行管理,有助于病人血糖的控制,减少糖尿病并发症的发生。

2.3 “家庭医生+护士”实施的社区慢性病医护一体化健康教育

采用“家庭医生+护士”的医护合作模式针对社区重点人群进行健康管理及健康干预,能够有效开展防治结合的慢性病管理。研究表明,在对高血压病人进行慢性病管理时,观察组采用医护合作方式(护士负责承担社区重点人群的健康教育及非药物治疗措施的督导和随访,家庭医生据此进行方案的调整),与家庭医生承担全部管理内容的对照组相比,观察组病人降低血压的效果更为有效[23]。在陈洁鑫等[24]的研究中,家庭医生与护士组成合作小组,通过对社区签约居民实施多元化健康教育、习惯养成健康教育等健康管理,能够提高居民的健康素养和生活质量。

3 社区慢性病医护一体化健康教育模式的应用效果

社区慢性病医护一体化健康教育模式对病人和护士都带来了积极的影响,具体可以分为以下4个方面。

3.1 社区慢性病医护一体化健康教育模式能够帮助病人建立健康的生活方式,有效预防疾病发生

在社区中为慢性病病人实施医护一体化健康教育能够在远期干预中发挥稳定的健康指导作用,提高病人的疾病认知水平,提升病人的自我管理能力[25],使病人建立健康的生活方式。病人认为,接受医护合作小组的护理,提高了他们对自己医疗状况知识的了解,增强了他们自我护理的能力,改善了他们的整体健康[26]。Sanchez等[27]的研究表明,通过以护士为主导的医护一体化模式的疾病预防和健康教育可以促使病人采取更健康的生活方式,从而降低2型糖尿病高危人群(空腹血糖水平受损及至少有一项已知心血管危险因素的人群)患2型糖尿病的概率。

3.2 社区慢性病医护一体化健康教育模式能够改善病人疾病治疗效果

Pascucci等[28]通过Meta分析证明了在慢性病教育中实施医护跨专业合作能够有效改善病人疾病治疗效果和生活质量。在家庭医生制度下,有研究发现在对高血压病人的健康教育中,由护士主导的医护一体化健康教育与由家庭医生进行指导的健康教育相比,高血压病人血压下降幅度更为明显[23]。家庭医生也表示,与护士协作能够协调健康教育的分工,改善病人自我管理能力,提高病人满意度,改善病人预后[29]。在卢劲辉等[18]的研究中,护士为出院后的病人定期进行线下教育和治疗评估提醒,医生在线上为病人行针对性的建议和指导,医护合作实现医护一体化协同教育,提高了病人的自我管理能力和治疗依从性,改善了病人的治疗效果。

3.3 社区慢性病医护一体化健康教育模式能够改善病人不良情绪

医护一体化健康教育不仅能够提升病人的日常生活活动能力,改善疾病治疗效果,还可对病人的情绪产生积极影响。胡义婷等[30]的研究发现,在社区医院医护一体化护理模式的干预下,通过为脑卒中病人进行个体化心理健康教育、小组成员定期举办健康知识讲座以及定期电话随访和上门随访等方式来帮助病人树立正确的健康观,明显改善了病人的负性情绪。王培芝等[31]也得出了相似的结论,在他的研究中,医护联合为脑卒中后抑郁病人及家属实施集体健康教育和个性化健康教育,研究结果表明,观察组病人的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分明显降低,这表明医护一体化健康教育与常规健康教育相比能够更有效地改善病人的抑郁情绪。

3.4 社区慢性病医护一体化健康教育模式能够增强医护合作,提升护士自我价值感

医护一体化健康教育模式不仅能够对病人的健康有促进作用,对医护之间的关系和护士自身价值的提升也有重要的影响,它能够提高护士的工作满意度,降低离职率[32]。Housden等[33]指出,医护一体化健康教育不仅可以增强慢性病病人面对疾病的信心,使病人与医护人员的关系变得更加融洽,还使得社区医生对护士知识和能力的认知发生改变,增强医护之间的团队合作。医护合作团队中护士为了能够更好地实施健康教育,加强对疾病知识的学习,同时加强与医生沟通,更好地了解控制病人病情,从而提升健康教育效率,使病人对护士的满意度与信任度增加,提升护士的自我价值感[22]。Limoges等[34]的研究也表明,在家庭社区护理教育中与医生建立合作关系,会使护理人员对自己的贡献感到自豪。

3.5 社区慢性病医护一体化健康教育模式的拓展研究

在社区为病人提供医护一体化健康教育时,可以与其他模式或学科相结合,从而为病人提供更多元化、全面性的护理。在李倩等[35]的研究中将新媒体与医护一体化健康教育相结合,对58例冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后病人进行干预,在进行健康教育时实现健康教育网络化、阶段化、医护一体化、多元化和随访管理多元化,结果表明相较于常规健康教育,经新媒体医护一体化健康教育后的病人自我管理能力评分更高,不良事件发生率更低,病人生活质量也得到了显著的提升。

英国初级保健工作人员委员会的一份报告呼吁建立多学科的工作人员队伍,其中需要全科医生和护士之间的合作,建议增加其他卫生专业人员[36]。Alotaibi等[37]在糖尿病护理的研究中提出,护士与医生以及其他医疗保健人员(例如营养师和健康教育专业人员)合作可以提供更全面的护理,更好地满足病人的需求。在研究中作者还提出可以制定糖尿病护理和管理的政策和指南,以确保护理实践的安全实施,进一步地探索如何更好地开展糖尿病护理教育,以增加护士在糖尿病护理方面的知识和实践。

除此之外,由于当今医护人员的短缺以及为了促进护理学生对社区医护合作的了解,De La Rosa等[38]还将医护合作改为大学四年级护理学生与医生合作,二者共同为糖尿病病人提供健康教育,研究结果表明这种合作模式不仅能够改善病人的临床结果和治疗依从性,同时护理学生也学习到了相关疾病知识和提高了病例管理能力,为改善医疗资源不足方面提供了一个新思路。