肿瘤病人PICC相关性上肢静脉血栓形成影响因素

2023-10-01王丽英毛静玉

护理研究 2023年18期

王丽英，薛嵋，陶雍，毛静玉

复旦大学附属肿瘤医院，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）相关性上肢静脉血栓形成（peripherally inserted central catheter-related upper extremity venous thrombosis，PICC-UEVT）是PICC 留置期间常见且严重的并发症之一，尤其在恶性肿瘤病人带管人群中发生率较高[1-2]，其发生率为0.5%～50.0%[3-4]。静脉血栓形成不仅会增加病人与家属的生理、心理及经济负担[5]，影响病人带管质量，引发医患矛盾[6]，还可能导致非计划性拔管，延误病人治疗[7]。早期识别高危因素有利于预防及降低PICC-UEVT的发生[8]。目前对于PICC-UEVT 影响因素的研究主要为病人、导管、治疗或药物等方面的研究[9-10]，对于穿刺次数、送管过程、血管深度、外露刻度、置管后尖端位置的调整情况等以及带管期间并发症发生等因素还有待进一步探讨。以往研究对带管不同时段发生血栓影响因素的差异性研究较少[11-12]。已有研究显示，PICC-UEVT具有很强的时间相关性[13]，置管后1～30 d 发生率最高，有学者将这一时间段形成的血栓称为近期血栓，30 d 后形成的血栓称为远期血栓，不同时间点形成血栓的影响因素存在一定差异性[14-15]。本研究采用病例对照研究分析PICC-UEVT 的相关因素，探讨近期血栓与远期血栓形成的影响因素差异，旨在为完善该症状的个性化评估与管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020 年1 月—12 月在上海市某三级甲等肿瘤专科医院血管通路门诊进行PICC 置管的病人资料，将病人分为血栓组和无血栓组。血栓组纳入标准：1）年龄≥18 岁；2）经病理诊断为恶性肿瘤；3）行PICC 置管且导管维护信息完整；4）经血管超声或其他影像学手段确诊为PICC-UEVT。无血栓组纳入标准：1）年龄、性别与血栓组匹配；2）经病理诊断为恶性肿瘤；3）行PICC 置管且导管维护信息完整；4）带管期间未诊断为PICC-UEVT。血栓组和无血栓组病人数以1∶2 匹配，如存在多个符合匹配条件的病人，则优先选择置管日期较接近者。

1.2 调查工具

采用病人信息调查表进行调查。1）一般情况：性别、年龄、身高、体重等。2）疾病及治疗相关资料：诊断、置管前化疗史、置管前血小板计数和白细胞计数等。3）PICC 置管信息：中心静脉[PICC、中心静脉导管（CVC）、输液港（PORT）]置管史、导管类型、置管静脉、置管静脉深度、导管管径/血管管径、是否一次性送管成功、导管尖端位置距气管嵴突下距离、导管外露刻度等。4）导管维护信息：带管时间、并发症等。5）血栓发生情况：血栓发生部位等。

1.3 血管通路管理系统

该系统科学、完整且高质量记录了三类血管通路（PICC、CVC、输液港）带管病人导管全程管理信息，主要包括置管、导管维护、并发症、拔管四大管理模块，另外还具有统计分析功能，显著提升了血管通路管理效率[16]。

1.4 导管相关并发症判断标准

1）PICC-UEVT：基于病人临床表现，采用多普勒血管超声检查或其他影像学手段，如数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）与电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）进行诊断，本研究参考《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020 版）》的分类标准，仅纳入深静脉血栓形成与血栓性浅静脉炎，不纳入无症状血栓和血栓性导管失功[5]。根据血栓形成部位分为浅静脉血栓（superficial vein thrombosis，SVT）、深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和广泛静脉血栓形成（extensive venous thrombosis，EVT），其中，SVT 指血栓局限在浅静脉（头静脉或贵要静脉）；DVT 指血栓发生在深静脉（肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉或头臂静脉）；EVT 指血栓同时存在于浅静脉和深静脉[17]。2）导管相关性皮炎：导管部位皮肤颜色发生改变（发红、深色、光泽度增加或不变）持续30 min，皮肤有可能出现灼烧、瘙痒或丘疹、水疱等改变，变化可能与贴膜形状相关[18]。3）穿刺点局部感染：穿刺点皮肤发红、变硬和/或有压痛，可伴有其他感染体征和症状，如体温升高或有脓性分泌物等[18]。4）导管相关性血流感染：病人在留置导管期间或拔出导管48 h 内发生的原发性且与其他部位存在的感染无关的血流感染[19]，伴有发热（体温＞38 ℃）、寒战或低血压等感染表现。5）导管功能障碍：导管发生回抽和/或冲管困难。6）导管继发性异位：又称导管漂移，导管留置期间尖端异位到腔静脉以外的位置[20]或尖端发生打钩等形态改变。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验或方差分析；非正态分布的定量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]描述，组间比较采用非参数检验；定性资料采用频数及百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic 回归进行影响因素分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PICC 置管病人一般资料

共收集3 864 例PICC 置管病人信息，76 例确诊为PICC-UEVT，PICC-UEVT 发生率为1.97%（76/3 864）。76 例病人年龄18～76（53.34±12.52）岁；女性占64.47%（49/76）；乳腺癌占44.74%（34/76），结直肠癌占17.11%（13/76），胃癌占11.84%（9/76）；血栓发生时的带管时间为58.5（22.25,122.25）d，其中30.26%（23/76）≤30 d；92.11（70/76）有置管侧手臂或腋下胀痛感，63.16%（48/76）出现置管侧臂围增粗；57.89%（44/76）为SVT，23.68%（18/76）为DVT，18.42%（14/76）为EVT；所有病人接受正规的抗凝治疗，19.74%（15/76）因合并导管相关性血流感染和/或导管滑出或遵医嘱进行非计划拔管。

2.2 PICC 置管病人发生PICC-UEVT 的影响因素单因素分析

将PICC 置管病人按照年龄、性别、诊断进行匹配，最终血栓组73 例，无血栓组146 例，共219 例，年龄（53.27±12.35）岁，女性占68.04%（149/219），乳腺癌占46.58%（102/219）。基于血栓组和无血栓组病人资料进行PICC 置管病人发生PICC-UEVT 的影响因素单因素分析，结果见表1。

表1 PICC 置管病人发生PICC-UEVT 的影响因素单因素分析

2.3 PICC 置管病人发生PICC-UEVT 的影响因素多因素分析

以是否发生PICC-UEVT 为因变量，以单因素分析中P＜0.1 的变量为自变量，进行Logistic 回归分析，结果显示，导管相关性皮炎与导管功能障碍是发生PICC-UEVT 的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 PICC 置管病人发生PICC-UEVT 的影响因素多因素分析

3 讨论

本研究结果显示，PICC 置管病人PICC-UEVT 发生率为1.97%，血栓发生时的带管时间为58.5（22.25,122.25）d, 其中30.26% 血栓发生时的带管时间≤30 d。已有研究显示，癌症病人有症状PICC 相关性血栓发生率为1.2%～8.0%，发生时的中位带管时间为12～56 d[7,10,13-14,17,21-31]，置管后1 个月是血栓高发时间。不同研究间存在差异的原因可能与研究设计、研究对象（诊断和样本量）、血栓定义、置管技术以及研究者是否主动开展血栓筛查等有关[32]。Kang 等[29]研究显示，肺癌病人有症状PICC-UEVT 的发生率为5.2%，发生的中位时间为PICC 置入后22 d，其研究对象中75%采用的是盲穿置管，约15%的病人为超声引导置管，＜10%的病人采用赛丁格技术。另一项前瞻性研究表明，B 超引导穿刺的置管比例较低，仅为61.4%，是直接导致血栓发生率偏高的因素[28]。Chen 等[10]研究显示，肺癌病人有症状PICC 相关性血栓发生率高达7.35%，可能与该研究中50.5%的病人所使用的导管管径为5F 有关。与以往研究相比，本研究报道的PICC 置管病人PICC-UEVT 发生率略低，血栓发生时的带管时间稍长，可能与本研究涉及的研究机构较早实施了PICC 置管最佳实践、置管者技术熟练及所使用的导管多为4F 单腔等有关。同时，本研究为回顾性研究，并未主动开展超声筛查。胡佳丽等[14,23]研究中均对病人进行了常规超声筛查，所报道的带管时间提前，近期血栓发生率较高。本研究PICC-UEVT 病人中SVT 病人占57.89%，高于已有研究结果（30%～50%）[17,25,27,29]。随着近年来对导管相关性血栓认识及管理的持续强化，PICC-UEVT 的早起识别能力不断提高，SVT 发现率增高，成为PICC 相关性血栓预防和干预的主要类型。SVT 主要是从贵要静脉或其他浅静脉等穿刺点形成，其形成的主要原因可能与置管时血管穿刺与送管、导管留置期间在穿刺点的局部活动等对血管内皮造成损伤有关。另外，目前临床使用较多的耐高压聚氨酯PICC 导管为倒锥形设计，导致导管中最粗的部位放置在血管最细入口处，增加了SVT形成风险。提高一次性穿刺成功率、改进置管方式（如微血管鞘的合理利用）、探讨倒锥形设计PICC 导管留置的最佳外露刻度、使用导管固定装置以及导管维护时避免导管微小的滑进滑出等有利于预防或减缓SVT 形成。

本研究结果显示，发生导管相关性皮炎的病人更容易发生远期PICC-UEVT，与以往研究结果[14]相似。导管相关性皮炎是最常见的导管相关性皮肤损伤（catheter-associated skin injury，CASI）之一，可直接激活凝血系统，导致凝血酶浓度升高，同时降低纤溶系统活动，抑制纤维蛋白溶解，进而促进血栓形成。同时，皮炎也可通过继发感染引发血栓。已有研究显示，PICC 相关性皮炎是发生导管相关感染的主要危险因素之一[33]，而感染被认为是发生导管相关性血栓的重要影响因素[4,27,34]。因此，如何科学、合理地预防皮炎对于预防PICC-UEVT 非常重要，这些措施包括合理选择皮肤消毒剂与保护剂、个性化选择和合理应用贴膜[18]。另外，对发生导管相关性皮炎的病人也要注意强化PICC-UEVT 的评估与预防，及时发现、早期干预。导管功能障碍常见原因包括血栓性和机械性原因，前者主要由纤维蛋白鞘、导管内血栓、导管尖端血栓形成，后者可能包括导管打折、继发性异位等，这些都可能因改变血流速度、导管管径/血管管径等，进一步导致血栓形成[5,20]。

本研究结果显示，经贵要静脉置管的病人血栓发生风险偏高。与肱静脉相比，贵要静脉内膜更薄、血管深度更浅，置管及带管期间受到局部损伤的风险更大，同时，其血流量相对较低，也导致血栓发生风险增加。在实际操作时，应适当考虑静脉血流的影响，建议在置管前使用高频超声探头探查距离肘关节上同等高度的贵要静脉与肱静脉，选择血流速度较大的血管作为首选穿刺置管静脉[32]。Wang 等[26]研究表明，排除肥胖因素造成的干扰，深度较大的血管血流速度较大，发生血栓的风险较低，可能与较浅的血管肌肉泵血指数较低有关。提示经贵要静脉置管的病人可通过握拳等运动增加血流速度。

本研究还存在一些不足，首先本研究为回顾性调查，可能对血栓事件发生情况的统计有遗漏；样本量相对较少，且没有考虑病人化疗方案等治疗因素的影响，同时因多数病人置管前并未进行凝血功能检查，也未将该指标纳入分析；本研究为单中心研究，研究结果及结论的推广存在一定局限性。