基于时限性自我调节理论的执行意向策略对中青年脑卒中病人康复锻炼行为执行意向的影响

张 茹，陈一萍，淮盼盼，乔彩虹，杨 辉*

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担的特点[1]。《中国脑卒中防治报告2020》提出脑卒中已成为我国成年人致死、致残的首位病因[2]。目前，我国脑卒中平均发病年龄和患病年龄呈明显年轻化趋势[3]，2020 年我国40 岁及以上人群中患脑卒中人数约为1 780 万例[4]。每年有较高比例的首发脑卒中病人因存在不同程度的运动功能障碍而导致生活无法自理[5]。中青年人群是国家和社会的中坚力量，在家庭中扮演着重要角色，更易受疾病影响，给社会和家庭带来严重的经济负担。已有研究表明，规律、有效的康复锻炼可以促进脑卒中后病人肢体功能恢复，降低病人致残率，提高病人出院后的生活质量[6-7]。目前，脑卒中病人康复锻炼的依从性普遍不高[8]，仍停留在知而不行的阶段，仅有康复锻炼的行为意向，不能坚持进行规律的康复锻炼[9-10]。执行意向是行为意向与行为之间的中介变量，是促进康复锻炼意向转化为康复锻炼行为，使人们有效且无意识地进行身体活动参与目标的定向反应[11]。时限性自我调节理论（temporal self-regulation theory，TST）是在“意图-行为”模型基础上，强调时间视角、行为优势和自我调节能力对健康行为共同影响的新理论[12]。本研究采用基于TST 的执行意向策略，评价其对中青年脑卒中病人康复锻炼行为执行意向的效果，为制订针对中青年脑卒中病人的护理干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2022 年2 月—7 月，采用目的抽样方法选取太原市某三级甲等医院神经内科中青年脑卒中病人作为研究对象。纳入标准：1）18～59 岁；2）脑卒中符合国家第四版脑血管病诊断标准，起病经头颅CT、MRI 证实；3）存在肢体障碍，至少一侧肢体肌力4 级及以下；4）治疗后意识清楚，生命体征平稳，语言能力及听力能够满足相互交流的需要；5）知情同意，自愿参加本研究。排除标准：1）有明显的心、肝、肺等脏器功能衰竭或恶性肿瘤；2）有精神病史或患有精神障碍；3）有明显的意识障碍和严重认知障碍；4）参加其他研究。由不参与本研究的人员采用随机数字表法产生随机序列，并放置于按顺序编码、密封、不透光的信封内，受试者知情同意后，由研究者依次开启，根据随机数字代表的组别将受试者分为干预组或对照组。本研究为临床护理干预类研究，研究干预者及病人无法实施盲法，故干预者和病人均不设盲。所有病人均知情同意，研究通过医院伦理审查委员会审查（GK051）。

以脑卒中病人康复锻炼行为执行意向问卷作为主要结局指标，选用公式N=2×［（Uα+Uβ）σ/δ］2进行样本量计算，规定检验水准α=0.05（双侧检验），β=0.10，检验效能1-β=0.90，查t界值表Uα为1.96，Uβ为1.28，σ为总体标准差（假设两总体标准差相等），δ为两总体均数的差值，参考既往研究结果[13]，考虑20%的失访率，计算每组需要纳入33 例中青年脑卒中病人，最终纳入病人99 例，干预组51 例，对照组48 例。

1.2 干预方法

对照组采用常规护理方案，向病人发放康复锻炼功能手册，根据出院时制定的运动计划向病人演示早期肌力训练、被动运动、主动运动等相关功能锻炼项目锻炼方法，直至其完全掌握。要求病人按照运动计划结合康复功能锻炼手册进行锻炼。病人出院后3 周、6周、9 周进行电话或线上随访。干预组在常规居家运动指导的基础上实施基于TST 的执行意向策略，干预共持续6 个月，其中干预时间3 个月，随访时间3 个月。

1.2.1 制订执行意向策略

在研究开始前成立研究小组，包括1 名指导教师、2 名神经内科主管护师、2 名神经内科主任医师、2 名康复医师、1 名心理咨询师及研究者本人，主要职责为参与制定干预方案，协助解答专业问题及随访，保证方案的科学性与可实施性，并在实施过程中持续质量监督。由研究者参考相关文献和之前的研究，以TST 为理论依据，初步制定执行意向策略。随后遴选函询专家，确定具有权威性的7 名专家，分别来自3 个不同省市、不同年龄层次，包括康复科医师、神经内科医师、神经内科专科护士、心理医师，进行2 轮专家函询后，依据专家提出的意见和建议修订执行意向策略。随后，选取符合纳入与排除标准的中青年脑卒中病人进行预试验，了解病人出现的问题及可接受程度，并根据病人的反馈以及预试验结果及时对执行意向策略进行调整。

1.2.2 时间视角的执行意向策略

1.2.2.1 掌握病人信息及需求

在与病人初次接触时，与病人及家属建立信任和良好沟通关系，采用激励性沟通方式进行面对面交流，通过观察、交谈、询问、查阅病例等多种途径收集以及评估中青年脑卒中病人一般资料、患病情况、心理状态、疾病认知、康复锻炼认知、自我调节能力等信息；全面掌握病人对于疾病康复锻炼方面的需求。

1.2.2.2 对未来情景进行思考

1）指导病人代入情景思考，“你期待和你的家人或爱人一起做些什么？”以及“你认为你的健康状况会对此产生什么样的影响？”模拟目前康复锻炼行为对病人的健康和未来他们亲人的影响，鼓励病人详细描述这些影响，确定病人进行康复锻炼行为的原因，协助病人分析其面对康复锻炼时的态度，更侧重于未来还是当下，对于侧重于当下结果的病人，应进行相关知识讲座，指导病人意识到长期规律康复锻炼的重要性。2）开展多种形式的能够增强病人康复锻炼意愿的活动，可进行案例分享，如进行康复锻炼成功案例、失败案例与疾病预后和生活质量的相关性探讨，鼓励病人说出自我决心（我以后也要向成功案例中的病人一样、我觉得我和成功案例病人在康复锻炼方面的差距是……）；也可进行经验交流，如开展同组病友座谈会，进行康复锻炼心得交流和分享，或通过微视频分享感悟（在康复锻炼方面我是怎么做的？在外来因素干扰康复锻炼时我是怎么做的？我有什么坚持康复锻炼的好办法？），鼓励照顾者积极参与病人的康复锻炼行为，增加中青年脑卒中病人进行康复锻炼行为的信心。

1.2.3 行为优势的执行意向策略

1）根据病人实际情况，联合康复医师制定具体的、为期3 个月的个性化康复锻炼目标和每周行动计划。行动计划包括何时、何地和如何锻炼等信息，使用康复锻炼计划卡（IF-THEN 结构）制定锻炼计划，如“我有我自己的计划，这将帮助我定期锻炼（请写下你自己的计划），我计划每周锻炼Y 次（写下锻炼次数），我计划在一天中的Y 时间（写下锻炼时间）锻炼，也就是在Y和Y（写下具体时间段）之间，我计划在Y（写下计划锻炼的地方）做Y（写下具体项目）锻炼。”要求病人提供关于锻炼类型、确切时间、一周中的哪几天等详细信息，协助病人分析其制定康复锻炼行动计划的有利和不利因素，针对其不利因素，制定针对性解决方案。2）向病人发放康复锻炼执行卡用于记录康复锻炼的时间、地点、内容、是否执行、原因、效果和出现的问题，教会病人执行卡填写方法。3）添加病人微信，邀请病人加入微信群，利用微信给予病人鼓励，提醒病人按照计划实施每周的行动计划，对病人康复锻炼及执行卡记录中出现的问题进行答疑和指导，督促病人完成微信每日打卡，养成记录康复锻炼执行情况的习惯，在病人出院后3 周、6 周、9 周对病人进行电话随访，分别完成3 次小总结，反思计划进展以便及时调整。

1.2.4 自我调节能力的执行意向策略

1）要求病人在进行未来结果思考时，想象可能会不利于康复锻炼活动的情节，鼓励病人进行自我反思，如“我为什么无法每天坚持进行康复锻炼？”“为什么我不能克服这些问题？”对康复锻炼过程中遇到的问题以及克服问题的可替代行为进行预期，形成一个或多个计划应对情景，学会使用IF-THEN 结构识别导致自我调节失败的具体情况，如“我计划明早9 点去公园利用设施进行5 组手部运动，如果明天因为家庭琐事而不能进行，我将在晚饭后完成此计划”“如果我开始对进行康复锻炼活动感到焦虑，那么我会回顾自己过去进行康复锻炼时的良好感受或是通过向亲人倾诉以缓解焦虑”。2）尽可能有目的地改变病人的康复环境，减少环境中干扰病人的康复因素，在康复环境中采用提醒工具，帮助病人记住计划好的未来行为，培养良好的康复锻炼习惯，同时教给病人5 种自我调节技巧(即无视、取代、分散注意力、处置和减少)，以克服习惯行为。3）制定与个人相关的情景应对策略，指导病人学会运用自我调节技能，执行每周行动计划和应对计划，通过独立开发自我调节策略以在不同需求的情境中（家庭环境嘈杂、康复锻炼活动受限）保持有计划的康复锻炼行为。

1.3 评价指标

1.3.1 康复锻炼行为执行意向程度

采用张珊珊等[14]编制的脑卒中病人康复锻炼行为执行意向问卷对中青年脑卒中病人接受干预项目中的执行意向程度进行评估，包括行动计划（8 个条目）和应对计划（11 个条目）2 个维度，共19 个条目。问卷采用Likert 5 级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”分别计1～5 分，得分越高说明中青年脑卒中病人康复锻炼行为执行意向越好。问卷Cronbach's α 系数为0.980[14]。

1.3.2 康复锻炼行为的习惯程度

采用自我报告习惯指数（SRHI）[15]对中青年病人进行康复锻炼的习惯程度进行评估，测量行为优势。SRHI 由一个词干(行为X 是某样东西)组成，后面是12个条目，评估了习惯的各个方面，包括缺乏意识和意识意图、缺乏控制、效率和自我认同感。量表采用Likert 5 级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”依次计1～5 分。本研究将X 行为表述为参加康复锻炼行为。量表Cronbach's α 系数为0.961[15]。

1.4 资料收集方法

采用问卷调查法进行资料收集。资料收集员在干预前、干预3 个月时和随访3 个月时对病人进行问卷调查，复诊者当面指导填写，其余病人通过问卷星填写，并经电话/微信群等指导。在问卷调查开始前，资料收集员先向病人说明研究目的、回答/填写问卷的要求及注意事项，并保证资料不公开。问卷调查过程中资料收集员逐条询问并填写问卷或量表内容，当病人不理解问卷或量表条目时进行正确地讲解。期间资料收集员要保证客观、病人如实填写问卷或量表。收回问卷和量表后资料收集员进行核对，检查是否有缺失、漏填、明显逻辑错误等。若发现有缺失条目则补填，若发现有明显逻辑错误则再次询问病人后纠正错误。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件建立数据库，进行数据统计和分析。定量资料符合正态分布时采用均数±标准差（±s）进行描述，两组间比较采用两独立样本t检验，不同时间点多组间比较采用重复测量方差分析；定量资料不符合正态分布时采用中位数（四分位数间距）[M（QR）]进行描述，两组间比较采用非参数秩和检验，不同时间点多组间比较采用广义估计方程；定性资料采用例数、百分比（%）进行描述，组间比较采用χ2检验或秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较

在干预过程中，干预组失访7 例（中途退出3 例，填写不完整4 例），对照组失访4 例（填写不完整），整个研究过程中失访11 例，失访率为11.1%。最终88 例病人完成研究，干预组、对照组各44 例，两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较单位：例（%）

2.2 两组病人康复锻炼行为执行意向得分比较（见表2）

表2 两组病人康复锻炼行为执行意向得分比较（±s）单位：分

表2 两组病人康复锻炼行为执行意向得分比较（±s）单位：分

① P＜0.001。

F 时间F 组间F 交互项目脑卒中病人康复锻炼行为执行意向总体例数44 44 60.836①32.058①20.255①行动计划44 44 35.185①11.163①7.122①应对计划组别干预组对照组t 值P干预组对照组t 值P干预组对照组t 值P 44 44干预前53.20±4.82 54.61±5.25-1.312 0.193 21.39±3.69 21.70±3.86-0.395 0.694 31.82±4.25 32.91±3.60-1.299 0.197干预3 个月63.73±4.27 57.82±3.96 6.733＜0.001 26.98±3.57 23.86±2.43 4.788＜0.001 36.75±3.20 33.95±2.79 4.370＜0.001随访3 个月60.00±3.42 55.11±3.49 6.634＜0.001 23.93±1.62 23.07±2.33 2.021 0.046 36.07±3.17 32.05±2.45 6.658＜0.001 20.288①18.417①16.092①

2.3 两组病人SRHI 得分比较（见表3）

表3 两组病人SRHI 得分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人SRHI 得分比较（±s） 单位：分

注：F 时间=135.251，P＜0.001；F 组间=150.341，P＜0.001；F 交互=73.380，P＜0.001。

组别干预组对照组t 值P随访3 个月39.36±5.91 24.64±4.50 14.210＜0.001例数44 44干预前21.77±3.70 23.89±6.99-1.903 0.060干预3 个月41.20±3.68 28.39±3.26 10.668＜0.001

3 讨论

3.1 基于TST 的执行意向策略能够提高中青年脑卒中病人康复锻炼行为执行意向

本研究结果显示，干预前，干预组中青年脑卒中病人康复锻炼行为执行意向总分为（53.20±4.82）分，对照组中青年脑卒中病人康复锻炼行为执行意向总分为（54.61±5.25）分，略低于张珊珊等[16]的研究结果[（62.69±17.27）分]，可能是由于本研究纳入病人为中青年病人，其患病后尚未完全掌握康复锻炼知识，加之心理上难以接受现实，导致其在康复上难以正确应对问题和阻碍等，提示本地区中青年脑卒中病人康复锻炼行为执行意向水平有待提高。干预3 个月时，干预组的中青年脑卒中病人康复锻炼行为执行意向总分、行动计划得分、应对计划得分均显著高于对照组（P＜0.05），可能是由于本研究构建的执行意向策略通过综合考虑病人自身情况，给予病人针对性的疾病知识和康复锻炼指导，使用执行意向的IF-THEN 框架协助制定3 个月的目标行动计划，使病人能提高制定计划、执行计划、应对计划的能力，提高康复锻炼行为执行意向，促进康复锻炼行为发生。本研究与Kersten 等[17-19]的研究设计相似，均为病人制定执行意向策略，弥合了病人康复目标意图与行动的差距，提高了执行意向，促进了康复锻炼行为发生。随访3 个月时，干预组和对照组中青年脑卒中病人康复锻炼行为执行意向总分、行动计划得分、应对计划得分比干预3 个月时有下降趋势，可能是由于中青年脑卒中病人属于家庭和社会的中坚力量，更渴望疾病康复，有更多的正向情绪以应对康复锻炼过程中出现的困难，能够及时进行调整，但大多数病人对疾病康复锻炼知识不熟悉，对康复锻炼方法不了解，缺乏制定相关康复计划的能力，在专业支持力量获得不及时的情况下，病人仍需提高其制定计划的能力，这在病人每周的反馈总结、电话随访以及个人日记中也有所反映。因此，需要增强病人对疾病的认知水平，及时使用康复锻炼手册对病人进行健康宣教，提高病人的康复锻炼知识掌握度，提高制定康复锻炼计划的能力，同时告知病人积极沟通，及时调整个性化的康复锻炼计划，积极面对康复锻炼过程中的困难和挑战，提高中青年脑卒中病人的康复锻炼行为执行意向。

3.2 基于TST 的执行意向策略能够增加中青年脑卒中病人的康复锻炼习惯行为

本研究结果显示，干预前，干预组中青年脑卒中病人SRHI 得分为（21.77±3.70）分，对照组中青年脑卒中病人SRHI 总分为（23.89±6.99）分，提示中青年脑卒中病人康复锻炼习惯程度很低。习惯被认为是产生行为的基本因素，习惯的养成，即行为自动性（在时间、注意力或努力、意识和目标依赖性阈值降低的情况下执行行为的程度），有利于病人将康复锻炼融合在日常生活中[20]。了解康复锻炼习惯即深入了解康复锻炼可以在多大程度上成为习惯以及康复锻炼习惯发展的过程。本研究结果显示，干预3 个月和随访3 个月，干预组中青年脑卒中病人的SRHI 得分均高于对照组（P＜0.05），与Stone 等[21]的研究结果一致。可能与干预组通过尽可能有目的地改变病人的康复环境，减少环境中干扰病人康复的因素，在康复环境中使用提醒工具，帮助病人记住计划好的未来行为，培养良好的康复锻炼习惯，同时教导病人克服习惯行为有关。习惯行为是一种完全无意识的自动化行动过程，病人如果总是以某种模式执行康复锻炼行为，只要这种康复锻炼行为发生过，其重复发生的概率就会增大，当这种以目标为导向的行为在特定的、相似的康复锻炼行为背景下反复出现时，病人不需要反复权衡利弊，也不需要凭借自己的感觉和行为控制便能够自动做出选择，该康复锻炼行为就构成了一种习惯行为，后续的康复锻炼行为可能仅通过习惯形成之前的特定情景线索自动触发，而不需要重新决策，这形成了中青年脑卒中病人进行康复锻炼行为的行为优势，对于不利于康复锻炼的习惯行为，可通过有计划地进行自我调节抵消不利的习惯行为。随访3 个月后，干预组和对照组病人SRHI得分比干预3 个月时有下降趋势，可能是由于病人在缺乏研究监督的情况下会减少康复锻炼行为，也与缺乏足够的应对计划调节康复锻炼行为有关。应通过构建目标行为自动化模式的康复锻炼行为优势，形成无意识的康复锻炼习惯行为，进而提高中青年脑卒中病人的康复锻炼行为执行意向。

4 小结

本研究通过实施基于TST 的执行意向策略增加了中青年脑卒中病人的康复锻炼行为执行意向、促进了中青年脑卒中病人康复锻炼习惯行为的发生。由于研究中的样本来源于1 所医院，样本代表性受到一定限制，也可能存在一些潜在的混杂因素，对研究结果造成一定影响；同时，受人力、物力限制等，本研究未进行更长时间的干预，无法达到更好的干预效果，建议今后研究延长干预时间，并通过长期指标评价干预对康复锻炼的改善效果。