医疗失效模式与效应分析在维持性血液透析病人静脉用药流程中的应用

2023-10-01张妮娜王振宏盛晓华汪年松

护理研究 2023年18期

张妮娜，王振宏，盛晓华，汪年松，王岚

上海交通大学医学院附属第六人民医院，上海 200233

维持性血液透析是终末期肾脏疾病病人重要的替代治疗方法之一。血液透析治疗过程是一项复杂的侵入性操作，每个操作步骤都需要一系列人为干预才能排除风险和故障[1]，且病人通常存在多重用药、多种合并症及并发症、整体认知功能下降等危险因素。目前，维持性血液透析病人的静脉用药管理多采取门诊病人用药管理模式，病人需要每次透析时自行携带药物，存在药物保存和用药不规范等诸多用药安全问题。因此，规范血液透析病人的静脉用药流程、保障病人用药安全已成为亟待解决的问题。医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effects analysis，HFMEA）是一种前瞻性评估系统流程的风险管理方法，包括主题确定、团队组建、制定流程、危害剖析、制定行动计划及结果评价6 个环节，该方法的核心在于“事前预防”，通过对流程的各个环节可能产生的风险进行评估、侦测难度并量化分析，最后制订针对性改善方法[2]。因此，本研究通过基于医疗失效模式与效应分析对维持性血液透析病人的静脉用药流程进行优化，取得了较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取实施医疗失效模式与效应分析前上海市某三级甲等医院2020 年7 月—2021 年1月226 例维持性血液透析病人为研究对象，选取上海市某三级甲等医院2021 年7 月—2021 年12 月实施医疗失效模式与效应分析的234 例维持性血液透析病人为研究对象。纳入标准：1）符合慢性肾衰竭维持性血液透析诊断标准,血液透析时间≥3 个月；2）年龄≥18岁，且具有认知和行为能力；3）知情同意，自愿参加本研究。排除标准：1）合并有严重心、脑、血管并发症；2）合并有严重认知功能障碍，意识不清，不能配合言语表达障碍的病人。实施前后病人性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组维持性血液透析病人一般资料比较单位：例

1.2 研究方法

1.2.1 组建项目团队

项目团队由血液透析室护士长和科主任、药剂科主任、信息科负责人等，共8 人组成，其中，高级职称3人，中级职称4 人，初级职称1 人，所有成员均为本科及以上学历，工作年限≥3 年。项目组成员需熟悉院内静脉用药流程，并接受医疗失效模式与效应分析的系统培训，运用医疗失效模式与效应分析步骤，对血液透析静脉用药中配药、领药、发药/用药、药物清点流程中关键环节进行风险评估，讨论持续改进方案。

1.2.2 确定血液透析病人的静脉用药流程

根据门诊血液透析病人的静脉用药需求和特点，根据操作步骤逐一展开，由项目组成员共同讨论，将血液透析病人的静脉用药使用流程分为4 个主流程和11个子流程，详见表2。

表2 血液透析病人的静脉用药使用流程

1.2.3 失效危害性分析

项目组成员通过讨论，列出每个子流程所有可能的失效模式及失效原因，并对每个失效原因进行危害评分和决策树分析，详见表3。其中，危害分值等于失效后果的严重度与失效概率的乘积。严重度（severity，S）分为严重、重度、中度、轻度，计10～1 分；失效概率（frequency of occurrence，O）分为经常、偶尔、不常、很少，计10～1 分，侦测度（likelihood of detection，D）：现有手段发现该失效模式的难度等级。管理团队成员根据医疗失效模式与效应分析危害评分规则，计算出每项潜在失效模式的风险优先指数（RPN）风险值，RPN=S×O×D[3]。均分越大表示危害性越高，当均分＞125 分时表示该环节为高危环节，需要优先制定、实施针对性干预。

表3 血液透析病人静脉用药流程潜在失效模式、失效原因及改进措施

1.3 评价指标

在血液透析信息化系统中调取血液透析静脉用药的工作量和差错记录本记录差错情况，计算血液透析静脉用药差错率。比较医疗失效模式与效应分析实施前与实施后血液透析室静脉用药护理差错发生率及血液透析病人的各项生化指标（血红蛋白、血磷、血钙、血磷的变化以及达标率），根据《2021 版血液净化标准操作规程》的建议，维持性血液透析病人的血红蛋白110～＜130 g/L 即为治疗的靶目标，病人血红蛋白达标率=血红蛋白达到治疗靶目标值的病人数/病人总数×100%；维持性血液透析病人的血钙2.1～＜2.5 mmol/L，血磷为1.13～1.78 mmol/L 即为治疗的靶目标，病人达标率=达到治疗靶目标值的病人数/病人总数×100%。根据上海市第六人民医院自制护理满意度量表比较实施前后病人的护理满意度，该量表由本院护理部主任和血液透析室护士长共同制订，针对血液透析病人进行静脉用药护理工作需求调查，并根据结果初步拟定护理满意度量表，结合护理专家意见和建议后确定量表由4 项内容、10 个条目组成，评分项目包括用药护理、护理服务态度、健康教育和护理技能，采用Likert 5 级评分法，满分100 分，其中＞90 分为非常满意，70～90 分为满意，60～＜70 分为一般，＜60分为不满意。该量表的Cronbach's α 系数为0.85，分半信度为0.88。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行数据统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间采用两独立样本t检验；不满足正态分布的定量资料用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用Wilcoxon秩和检验；定性资料以例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医疗失效模式与效应分析实施前后维持性血液透析病人静脉用药流程潜在失效模式RPN 值比较

采用医疗失效模式与效应分析对维持性血液透析病人静脉用药流程优化实施后，维持性血液透析病人静脉用药流程中领药过程存在的安全问题、发药及配制药品核对问题、静脉用药查对及使用不规范、静脉用药管理不完善的4 项失效模式的RPN 值较实施前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 医疗失效模式与效应分析实施前后维持性血液透析病人静脉用药RPN 值比较

2.2 医疗失效模式与效应分析实施前后维持性血液透析病人静脉用药调配差错率比较

采用医疗失效模式与效应分析对维持性血液透析病人静脉用药流程优化实施后，病人血液透析中心静脉用药护理差错率低于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表5 医疗失效模式与效应分析实施前后维持性血液透析病人静脉用药差错率比较

2.3 静脉用药流程管理前后病人血红蛋白达标率比较

采用医疗失效模式与效应分析对维持性血液透析病人静脉用药流程优化实施后血红蛋白达标率（69.2%）高于实施前（50.4%），差异有统计学意义，详见表6。

2.4 静脉用药流程管理前后病人血钙、血磷达标率比较

采用医疗失效模式与效应分析对维持性血液透析病人静脉用药流程优化实施后病人的血钙达标率为52.6%，血磷达标率为56.0%，均高于实施前（35.4%、42.5%），差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表7。

表7 医疗失效模式与效应分析实施前后维持性血液透析病人血钙、血磷达标率比较

2.5 静脉用药流程管理前后病人护理工作满意度比较

采用医疗失效模式与效应分析对维持性血液透析病人静脉用药流程优化实施后，病人的满意度得分[（95.43±6.34）分]高于实施前[（89.13±5.78）分]，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表8。

表8 医疗失效模式与效应分析实施前后病人护理工作满意度比较（±s）单位：分

注：实施前后比较，t=-17.536，P＜0.001。

时间实施前实施后病人满意度89.13±5.78 95.43±6.34例数226 234

3 讨论

3.1 维持性血液透析病人应用医疗失效模式与效应分析优化静脉用药流程后RPN 值降低，静脉用药差错率下降

维持性血液透析病人的静脉用药是控制血液透析病人透析相关并发症的治疗方法之一[4]，静脉用药的安全问题不仅会对血液透析病人的治疗安全造成威胁，也会影响血液透析病人并发症控制效果和病人的生存质量，同时也会造成医疗资源的浪费。本研究采用医疗失效模式与效应分析这一前瞻性风险评估方法，深入分析原有血液透析病人的静脉用药流程中涉及用药安全的薄弱环节，结果发现血液透析病人静脉用药的调配、静脉用药的配制与查对、静脉用药的药品存贮与清点为主要的失效项目，这与李红云等[5]的研究结果一致。在国内，病人的静脉用药管理分为住院病人静脉用药管理和门诊病人静脉用药管理。对于大多数血液透析中心来说，病人的静脉用药仍然采用门诊配药管理模式，病人每次透析治疗中的静脉用药方式为病人先门诊配药，用药时自行携带药品，这就给血液透析病人静脉用药带来不便和安全隐患。本研究采用医疗失效模式与效应分析法通过组建多学科团队，包括药剂科、护理部、信息科等成员，进行头脑风暴分析法找出目前血液透析病人静脉用药的13 项主要影响用药安全的潜在失效原因和失效结果，并进行的量化风险排序，同时针对这些失效原因提出改进措施并实施，结果显示，血液透析病人的静脉用药4 项失效项目的风险危机值在实施后有了明显下降，提示采用医疗失效模式和效应分析能够有效地前瞻性发现风险、降低风险。另外，医疗失效模式与效应分析方法分析出护士在对血液透析病人进行静脉用药时的高风险失效模式主要存在于护士查对静脉用药的质量、护士执行静脉用药剂量核对以及血液透析病人有突发情况不能执行静脉用药的药品处置等环节，与岳晓红等[6]的研究结果一致。项目组在制定改进措施时，通过改造血液透析信息化系统的医嘱系统和领药系统模块，结合目前的领药流程，制定电子化领药申请单据和药品执行单据，便于护士核对药品的剂量和数量。同时，门诊病人自行管理静脉用药制剂改成了由血液透析专用药房管理，也使得血液透析病人的静脉用药药品管理更加安全和规范。

3.2 应用医疗失效模式与效应分析管理改进静脉用药流程能改善病人透析质量

基于医疗失效模式与效应分析管理维持性血液透析病人静脉用药流程能够提高血液透析病人的血红蛋白、血钙、血磷指标的达标率，改善血液透析病人的贫血状况和钙磷代谢状况。本研究结果显示，医疗失效模式与效应分析实施后病人的血红蛋白达标率明显高于实施前，且高于李明珠等[7]报道的44.2%血红蛋白达标率。贫血是维持性血液透析病人最常见的并发症之一，治疗血液透析病人贫血状况主要通过规范使用外源性铁剂、促红细胞生成素（EPO）补充治疗及充分透析来得以实现[8]。本研究通过血液透析信息化平台的改建，方便血液透析护士核对和执行病人的贫血用药医嘱，同时与药剂科合作建立血液透析专用药房，确保血液透析静脉用药规范管理，尤其是EPO 等需要低温冷藏保存的药品，使其得以规范地管理和使用，从而提高血液透析病人血红蛋白达标率[9]。另外，继发性甲状旁腺功能亢进也是血液透析病人常见并发症之一。研究显示，血液透析病人静脉使用帕立骨化醇针剂能够降低病人高钙血症、高碱性磷酸酶的发生率[10]，使维持性血液透析病人的血钙和血磷水平维持在正常水平。本研究通过优化血液透析病人静脉用药流程，强化护士在执行用药过程的准确性，更加有效地改善维持性血液透析病人的钙、磷代谢水平[11]。

基于医疗失效模式与效应分析管理维持性血液透析病人静脉用药流程，通过血液透析信息化系统使血液透析病人不需在每次透析过程中携带静脉用药制剂，减少了病人的领药流程，缩短病人的拿药等待时间，从而提高病人静脉用药的满意度，改善了血液透析病人的就医体验，本研究结果也显示，医疗失效模式与效应分析实施后病人对血液透析室静脉用药管理的满意度明显提高。