复合骨皮瓣移植与骨延长修复下肢烧伤伴软组织并骨缺损的临床分析

张世纲

( 沈阳积水潭医院, 辽宁 沈阳 110020 )

随着人们生活环境日益复杂,烧伤已成为一种常见的事故,其中因高压电烧伤、一氧化碳中毒烧伤而导致的下肢开放性粉碎性骨折、骨坏死的情况较为多见,且患者合并软组织并骨缺损的发病率较高,如果患者没有得到及时有效的干预治疗,则会引发重度残疾,极大程度上影响了患者的身心健康以及躯体功能,除此之外,患者下肢烧伤伴软组织并骨缺损既要通过重建骨缺损,又要修复缺损的软组织[1]。传统临床中,一般会采用腓骨皮瓣术联合异体骨移植术或是带血管蒂腓骨移植等方式对患者进行治疗,可以得到一定的治疗效果,但是实际治疗中,用时过长,治疗过程复杂度较高,对于预后产生明显影响,患者容易发生骨不愈合、术后畸形以及感染的问题[2]。 近些年来,随着临床技术的逐渐提升,已有多项技术应用于烧伤伴软组织并骨缺损的治疗中,有研究表明[3]:通过复合骨皮瓣移植术和骨延长修复术治疗患者,可以得到良好的临床效果。 因此,本次研究,作者以我院2020 年6 月—2021 年5 月收治的90 例下肢烧伤伴软组织并骨缺损患者为例,将随机数字表法作为分组原则,展开对照研究,分析复合骨皮瓣移植术和骨延长修复术的治疗效。 现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

以我院2020 年6 月—2021 年5 月收治的90 例下肢烧伤伴软组织并骨缺损患者为例,将随机数字表法作为分组原则,随机分为2 组,分成对照组(n=45)和观察组(n=45),对照组患者通过腓骨皮瓣联合异体骨移植术进行治疗,观察组患者通过复合骨皮瓣移植和骨延长修复术进行治疗,观察组男性患者有25 例,女性患者有20 例;年龄32 ～46 岁,年龄平均为(39.11 ±6.05)岁;患者受伤原因:33 例爆炸伤和12 例火器烧伤;从受伤到治疗的时间平均为(16.7 ±5.1)小时;骨缺损长度均值为(12.1 ±2.3)cm,包含左侧22 例,右侧23 例。 对照组男性患者有24 例,女性患者有21 例;年龄33 ～48 岁,年龄平均为(39.18 ±6.42);患者受伤原因:35 例爆炸伤和10 例火器烧伤,从受伤到治疗的时间平均为(17.1 ± 2.5) 小时;骨缺损长度均值为(12.0 ±2.5)cm,包括左侧25 例和右侧20 例。 2 组患者一般资料,包括性别、年龄、受伤到治疗时间、骨缺损长度、受伤原因等比较,P＞0.05。 本研究得到院内医学伦理委员会的批准。 (1)纳入标准:患者年龄均不超过60 岁;患者的骨缺损长度在7.0 ～17.5 cm 范围,软组织缺损面积在39.0 ～204.5 cm2范围;患者入院时生命体征均平稳;患者均为单侧肢体受损;患者均知晓研究目的及流程,并自愿签署知情同意书。(2)排除标准:合并其他肢体骨折的患者;患有全身性感染疾病、血液系统疾病、内分泌系统疾病的患者;合并恶性肿瘤和骨髓炎的患者;存在肝肾等重要脏器功能器质性病变的患者;伤势过重,生命体征不平稳,或配合度不高,中途退出研究的患者。

1.2 方法

对照组患者通过腓骨皮瓣联合异体骨移植术进行治疗,观察组患者通过复合骨皮瓣移植和骨延长修复术进行治疗。 腓骨皮瓣联合异体骨移植术:帮助患者清除内固定物、感染肉芽组织、感染死骨、坏死皮肤后,结合具体的缺损形状及缺损面积,在其髂腹位置设计髂骨皮瓣,从股动脉腹股沟搏动点的内侧1 ～2 cm 开始,到患者腹股沟韧带的上部2 cm 左右位置朝髂前上棘弧形行平行于腹股沟韧带的切口。 再从预设切口线行腹股沟切口,可见腹外斜肌腱膜,在腹股沟韧带上部的2 cm 位置,和腹股沟韧带平行的位置将腹外斜肌腱膜剖开,从腹股沟韧带将腹横肌和腹内斜肌分离,向上牵开。 剖开患者腹横筋膜,髂外动脉前外侧将旋髂深动脉进行游离,确保旋髂深动脉和伴行静脉血管蒂腹股沟段完全显露出来。 旋髂深血管在髂前上棘中2 cm 位置进行粗大腹壁肌的结扎,髂前上棘位置从血管的前方跨过,再将其切断处理,髂骨皮瓣游离后进行缝合。 从皮瓣上部位置的切口线剖开,直到腹外斜肌,深筋膜和腹外斜肌腱膜向下将皮瓣掀开,和髂嵴连着的肌袖保留1 cm 左右。 再从皮瓣下剖开切口线,掀起皮瓣到髂嵴外侧的位置后,贴附髂骨离断筋阔筋膜张肌和臀大肌起点,将骨膜到预设髂骨瓣平面进行剥离处理,切取髂骨瓣后,参考患者下肢缺损的实际情况做移植处理。 完成后对患者进行持续的随访观察,直到其骨皮瓣成活和创面愈合位置,再进行骨延长处理,将外固定架和石膏托拆除后,选择适宜的骨延长外固定架,明确远近端骨段对线对位良好,正侧位透视延长滑杆和骨干解剖轴平行,再取干骺处截骨,行胫骨或是股骨前方竖向切口,骨膜纵向剖开后,将骨膜剥离出来,确保胫骨或股骨周径前外约有1/4得以显露,在预设截骨水平位置采用直径3.2 mm 的钻头间断性进行钻孔,确保穿透双侧的皮质,再通过骨刀将各孔间的骨皮质凿断,通过顺时针的方式旋转加压,牵拉螺栓闭合截骨端的间隙,拧紧和固定延长骨段,缝合骨膜,并进行切口闭合与止血的相关处理。 在患者截骨后的2 周时间中要牵拉截骨段,朝骨缺损侧沿长中央骨段,确保每次0.25 mm,每天4 次,间隔6 小时进行1 次延长,如果患者骨延长超过4 cm,那么每周可以减少1—2 天的牵拉操作。 这个过程需结合患者的具体情况拟定,后续的恢复结合术后康复训练进行。 复合骨皮瓣移植和骨延长修复术:将内固定物、感染死骨、肉芽组织、坏死皮肤彻底清除,参照缺损形状以及面积,在患者的髂腹处做髂骨皮瓣,从股动脉腹股沟搏动内侧2 cm 处,做以切口,从切口中可以看到腹外斜肌腱膜,于腹股沟韧带上2 cm 和腹股沟韧带平行,将腹外斜肌腱膜剖开,将腹横肌、腹内斜肌分离,并将其向上牵离,剖开腹横筋膜,将旋髂深动脉游离,将旋髂深动脉显露出来,旋髂深血管于髂前上棘内2 cm 处结扎粗大腹壁肌,髂前上棘处从血管前方跨过,切断髂前上棘处,游离髂骨皮瓣,然后缝合,沿皮瓣上切口线剖开,掀开皮瓣,将腹横肌、腹内斜肌、外斜肌剖开,保留肌袖1 cm,掀起皮瓣到髂嵴外侧,将阔筋膜张肌、臀大肌作为起点,将骨膜剥离,直至到达髂骨半平面,将髂骨瓣进行切取,做下肢缺损移植。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)FMA 肢体功能评分。 采用Fugl-Meyer 量表(FMA)对患者肢体功能进行评估,分值共计34 分,分数越高表示患者肢体功能越好,比较2 组患者的术前、术后3 个月、6 个月FMA 评分[4]。 (2)治疗总有效率[5]。 ①显效表示患者治疗后疼痛症状基本消失,无局部压痛感,关节恢复正常活动能力,未出现畸形等问题,可对抗力量,肢体缩短不超过1 cm;②有效表示患者治疗后创面愈合良好,关节活动度超过180 °,偶尔有疼痛感,轻度畸形,肢体缩短范围在1 ～2 cm 之间;③尚可表示患者治疗后创面基本愈合,但有明显疼痛情况,对抗能力较弱,关节活动度不超过80 °,肢体缩短范围在2 ～3 cm之间;④无效表示患者创面愈合情况不佳,有强烈疼痛感,关节无法正常活动,有明显跛行症状,肢体缩短长度超过3 cm。 治疗有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。 (3)满意度。 采用我院自制的满意度调查问卷供患者填写,满分为100 分,其中评分超过90 分为非常满意,评分在78 ～89 分之间为满意,低于78 分为不满意,比较2 组患者的治疗满意度。 满意度= (非常满意+ 满意)例数/总例数×100%。 (4)术后并发症。 记录并对比2 组患者术后发生血肿、感染、畸形愈合、血管危象、骨不愈合的并发症发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0 统计学软件对数据进行分析,计量资料以均数+标准差()表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者术前术后Fugl-Meyer 评分比较

术前,2 组患者的Fugl - Meyer 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);观察组患者术后3 个月、6个月的Fugl - Meyer 评分为(23.82 ± 2.14) 分、(29.21 ±2.58)分,对照组患者术后3 个月、6 个月的Fugl - Meyer 评分为(19.76 ± 1.92)分、(25.01 ±2.26)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者术前术后Fugl-Meyer 评分比较(,分)

表1 2 组患者术前术后Fugl-Meyer 评分比较(,分)

组别 例数术前术后3 个月术后6 个月观察组 45 15.06 ±2.27 23.82 ±2.14 29.21 ±2.58对照组 45 14.95 ±2.31 19.76 ±1.92 25.01 ±2.26 t 0.2289.4738.214 P 0.8200.0000.000

2.2 2 组患者治疗总有效率比较

观察组患者的治疗总有效率为97.8%(44/45),对照组患者的治疗总有效率为82.2%(37/45),差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者治疗总有效率比较(n,%,n=45)

2.3 2 组患者满意度比较

观察组患者满意度为97.8%(44/45),对照组的满意度为80% (36/45), 差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者满意度比较(n,%)

2.4 2 组患者术后并发症发生率比较

观察组患者并发症发生率为8.9%(4/45),对照组并发症发生率为20%(9/45),差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者术后并发症发生率比较(n,%,n=45)

3 讨论

随着我国社会经济、建筑行业和交通运输行业的快速发展,人们的生活环境日益复杂化,这在很大程度上增加了发生各种事故而受伤的概率。 其中,下肢烧伤就是一种发生率较高的事故,患者在下肢烧伤较为严重的情况下出现软组织并骨缺损问题,对其自身的伤害较大,后续发生感染和创伤的概率也明显增加,患者还容易因血管挫伤、瘢痕增生或是动静脉局部血管缺损等问题对其机体功能的恢复产生影响。

对于下肢烧伤严重使得软组织并骨缺损的患者,治疗的重点就是清创,医疗人员要为其选择血运丰富的皮瓣修复缺损情况,对创面感染进行控制,等到皮瓣存活、创面愈合后实施截骨术、骨延长修复治疗[6]。 长期以来临床应用的带血管蒂自体腓骨移植术、Masquelet 技术等常用的治疗骨缺损的方式,均存在弊端和问题,以Masquelet 技术为例,该技术应用下操作较为简单,且具有很好的安全性,对受区的要求也相对较低,但患者普遍需要进行2 次手术。 再加上自体松质骨的来源比较少,所以在实际应用时会受到很多因素的限制而存在明显的局限性。 再比如带血管蒂自体腓骨移植手术,这种治疗方法要求受区无感染问题,且患者皮肤组织完整,在其骨愈合前无法长时间负重。 而如果患者同时还出现软组织并骨缺损的问题,那么有效修复软组织将会直接影响骨缺损的治疗效果。 为此,临床更提倡为下肢烧伤伴软组织并骨缺损的患者应用复合骨皮瓣移植联合骨延长修复的方式治疗和处理问题,在多年的应用实践中发现[7],这种方法很好地避免了患者恢复过程瘢痕的形成以及骨延长期间无法愈合的情况,还可有效预防发生神经麻痹、血管危象等并发症问题。 另外,在皮瓣移植成活以后,患者受区的血运情况得以增多,局部抗感染的能力也将不断增强,这就在很大程度上降低了骨髓炎、截肢以及继发性坏死的发生率,改善预后。 复合骨皮瓣移植和骨延长修复术治疗下肢烧伤伴软组织并骨缺损患者,可以得到有效的治疗效果。 有学者[8]在其研究中就证实了烧伤后下肢严重软组织和骨缺损的患者应用组织瓣移植和骨延长技术进行分期的处理治疗后,患者骨缺损的情况得以逐渐修复,下肢功能的恢复良好,在调查的病例中均未出现骨髓炎、血管损伤以及神经损伤等问题。 还有学者[9]发现,联合应用皮瓣移植术和骨转移技术,对于小腿骨和软组织缺损问题的患者可促进其骨合率的提升,甚至该成效的数据可达到100%。 另外也有学者[10]谈到应用背阔肌锯齿状前肋游离皮瓣修复的方式为下肢广泛性软组织缺损伴骨缺损的患者进行治疗,最终所有患者的皮瓣均得以存活,且最终都实现了骨愈合的目标。 而在本次研究中,结果表明:观察组患者术后3 个月、6 个月的Fugl - Meyer 评分为:(23.82 ± 2.14) 分、(29.21 ±2.58)分,优于对照组患者,观察组患者的治疗总有效率为97.8%(44/45),高于对照组患者。作者分析其原因在于:吻合血管髂骨皮瓣移植术能够提供良好的血液供应,无法爬行替代,可以给创面以及骨瓣愈合提供良好的生存条件,愈合时间较短,能够有效避免术后可能发生的如单纯植骨术后植骨吸收不良或是骨不连的不良反应和风险问题,另外,旋髂深血管的直径较大,解剖结构稳定,能够对髂骨产生滋养作用,髂骨的成骨性能良好,骨小梁中含有大量的红骨髓,具有较为突出的骨诱导作用,成骨速度明显加快,骨愈合效果也更好。 应用联合骨延长的技术处理,可将患者机体健康骨运输到缺损的部位,在运输过程中又能促使新骨形成,从而更好地达到骨缺损治疗的目的,这对长段骨缺损修复治疗非常适用。 除此之外,治疗期间需要注意以下几点,要确保手术治疗的效果以及术后的安全性,解剖旋髂深血管时,应该注意保护患者的骨外侧皮神经,在将髂骨皮瓣游离时,需要对血管蒂旁肌袖进行保护,避免对小分支产生损伤,进而对皮瓣以及骨瓣的血液供应产生影响。 还有就是骨延长对接端断端存在间隙对愈合产生影响时,医疗人员需尽快为患者将断端软组织清除干净,还要进行去皮质化,才能防止发生局部的骨不愈合或是畸形愈合的问题,降低后续再次发生骨折的概率。 最终观察组患者仅发生2 例血肿和2 例感染的问题,经对症处理后均得以解决,并发症的发生率为8.9%,对比之下对照组患者除了血肿和感染问题外,还有血管危象、畸形愈合以及骨不愈合的情况,并发症发生率为20%,尽管2 组患者的并发症发生率对比无显著统计学差异(P ＞0.05),但在具体的并发症方面对照组患者的程度明显更严重,风险更大。 观察组患者最终恢复良好,因此满意度达到了97.8%,也高于对照组80%的满意度,差异有统计学意义(P ＜0.05)。

综上所述,下肢烧伤伴软组织并骨缺损患者通过复合骨皮瓣移植联合骨延长修复术进行治疗,可以有效提升临床治疗总有效率,明显改善患者的肢体功能,值得推广。