胃食管反流性咽喉炎临床误诊原因分析（附42 例报告）

戎立金

反流性咽喉炎是与胃食管反流的相关性疾病[1]，临床症状多表现为喉异物感、喉痛、声音嘶哑、干咳等，可有反酸、嗳气、胸骨后烧灼痛，餐后上腹饱胀感，易恶心等，但许多患者症状不典型，常被误诊为慢性咽喉炎或喉部新生物，予行长期药物或手术治疗，因此久治不愈[2]。本研究拟回顾性分析42 例胃食管反流性咽喉炎患者的临床资料，分析及总结此类疾病临床诊治经验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年9 月至2022 年9 月杭州第九人民医院收治的胃食管反流性咽喉炎患者42例，其中男22 例，女20 例；年龄26 ～65 岁，平均（45.3±9.2）岁；病史1 ～24 个月。本组患者均符合胃食管反流性咽喉炎诊断标准[1]，获得确诊。排除以下情况：（1）上呼吸道感染患者；（2）咽喉部结核、肿瘤者；（3）喉痉挛者；（4）神经系统疾病造成的哮喘、癫痫及声带麻痹者。本研究获得杭州市第九人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断情况 本组42 例患者中，17 例主诉干咳或呛咳、气急、胸闷或哮喘等，诊治过程中被误诊为支气管肺炎7 例，肺部感染5 例，哮喘6 例；13 例伴有恶心及胸痛症状患者，曾误诊为心血管疾病，包括冠心病5 例，心力衰竭4 例，心包炎3 例，心肌炎1例；因合并咽喉痛、咽部阻塞感或不适感、吞咽困难，被误诊为扁桃体发炎6 例；6 例合并进食严重困难患者，其中4 例被误诊为食管癌，2 例被误诊为贲门癌。

入院后所有患者均行问卷调查（反流性疾病）[3]，对患者咽喉部存在的异物感、疼痛、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难或吞喉痛的程度和频度予以评分。均行视频喉内镜检查，镜下可见杓区充血25 例，杓间区黏膜肿胀或肥厚形成皱襞15 例，声带炎性增生肥厚、白斑16 例，声带后部接触性溃疡或肉芽肿8 例。42例患者中8 例在详细追问病史后发现有嗳气、返酸、胸骨后间歇性烧灼痛等症状，尤以夜间明显。15 例行纤维胃镜检查，13 例发现食管中、下部均有不同程度的充血，其中6 例为浅表性胃炎，3 例为十二指肠溃疡，4 例为胃溃疡，均钳取一块活组织作快速尿素酶检查，8 例结果阳性。未做胃镜者27 例，均行14C-尿素呼气实验，12 例阳性。

1.3 治疗方法（1）质子泵抑制剂（PPI）试验治疗，早晨或睡前口服奥美拉唑胶囊等，配合服用促胃动力药如多潘立酮片、莫沙必利胶囊等；予胃黏膜保护剂如枸橼酸铋钾。检查提示有幽门螺杆菌感染者，可采取根除幽门螺杆菌治疗，根除幽门螺杆菌治疗7 ～14 d 后，如症状消失、好转均认为试验有效，转入4 周的系统治疗。治疗过程中根据患者症状及喉部体征的变化，治疗2 ～3 个疗程。（2）喉部雾化吸入，口服中成药，以减轻局部症状。（3）改变生活方式及饮食习惯：避免精神创伤，戒烟戒酒，避免高脂肪、浓茶，嘱患者睡觉时垫高枕头，睡前3 h 内不进食。（4）对恶心较频繁及焦虑者，予镇静药物治疗，必要时加强制酸及抗胆汁反流。（5）对未行胃镜检查或检查阴性者，作实验性治疗[2]。（6）疗程结束后常规行喉内镜检查，能配合者行胃镜检查，治疗前14C-尿素呼气实验阳性者予复查。

2 结果

42 例患者确诊后，均完成治疗，均获得随访，随访时间3 ～6 个月，患者喉异感症、声嘶、咳嗽、喉痛、恶心感、干嗽及声嘶症状均有明显减轻，无嗳气、返酸、胸骨后间歇性隐痛等症状，仅2 例尚有喉部轻度异物感症状，与治疗前相比明显减轻。22 例行14C-尿素呼气实验，20 例阴性，2 例阳性，阳性者继续抗幽门螺杆菌治疗1 周，1 个月后复查为阴性。视频喉内镜下检查，杓区充血23 例不明显，杓间区黏膜肿胀或肥厚形成皱襞14 例基本不明显，声带炎性增生肥厚、白斑14 例基本减退，声带后部接触性溃疡或肉芽肿7 例消失，1 例声带肥厚、1 例声带白斑、1 例室带肉芽肿经积极保守治疗后未消退，考虑病变处于不可逆，故在支撑喉镜手术显微镜行黏膜撕脱术或肉芽肿切除术，术后随访未再复发。

3 讨论

反流性咽喉炎可由胃、十二指肠内容物逆流入食管而导致的食管外症状，而慢性咽喉炎是最常见的食管外症状。在人体正常消化道内，食管存在抵抗胃、十二肠逆流内容物的侵袭作用，反流性咽喉炎的发病过程需要多重机制共同作用，其中主要包含抗反流防御机制下降、逆流内容物对食管黏膜刺激。其诊治过程中存在误诊及治疗困难现象，流行病学调查研究显示，胃食管反流病发生率约8.7%[2-4]。

本组患者几乎没有典型胃食管反流病的反酸、烧心等症状，以致较难诊断。在胃食管反流性咽喉炎诊治过程中，因不同原因可导致被误诊为支气管肺炎、肺部感染、哮喘、心血管疾病、扁桃体炎、食管癌及贲门癌等。胃食管反流性咽喉炎患者因反流物逆流的位置不同而产生不同的症状，反流物到达食管，刺激胸骨后不适，常述胸骨后或心前区闷胀、疼痛。反流物刺激迷走神经则可导致冠状动脉供血不足症状或心律失常，如患者睡眠中发作疼痛可误诊为不稳定型心绞痛。反流物到达咽部，可刺激咽部黏膜表现为咽部异物感，咽干及声音嘶哑以及因进食困难从而导致误诊为食管癌、贲门癌等。如果反流物到达气管，则可引起气管收缩痉挛，可表现为哮喘及慢性咳嗽等症状。另有研究显示，咽喉反流所致的反流性咽喉炎伴有反酸、烧心等胃食管反流病典型症状的并不多[5]，但反流症状集中在喉部多发生在白天和直立位，食管炎和胃食管反流典型症状的反流却多发生在夜间和平卧位[6]。

目前临床上对反流性喉炎的发生、发展仍未不明确[7-8]。对胃食管反流性喉炎患者，在治疗过程中需要兼顾系统性，整体性，除局部症状治疗外，应积极治疗原发病。本研究中患者以喉部症状为主，往往忽视了原发病（食管炎、胃炎、胃溃疡）的治疗，在临床上造成了久治不愈。因此对胃食管所致反流性喉炎患者，治疗过程中应积极治疗原发病，以减少胃酸分泌，同时必须系统、规律给予抗酸、保护胃黏膜及促胃动力药物治疗，配合注意卧床姿势、减少夜间进食、戒烟禁酒等辅助治疗方法。对食管反流性喉炎患者检查提示有幽门螺杆菌者，可采取根除幽门螺杆菌治疗。所以对于治疗胃食管反流性喉炎，治疗方式需要包含兼顾始动因素、控制症状、减少复发等多渠道治疗。

综上所述，胃食管反流性咽喉炎诊疗过程中需要注意其症状的不典型性，治疗过程中需要兼顾整体性及局部性。