中国新疆地区人群上颌第二磨牙根管系统变异的CBCT研究

张 悦 周 洋 李丹阳 刘 景 陈 冲

新疆维吾尔自治区是中国陆地面积最大的省级行政区，作为党和国家“一带一路”的重要通道，自治区的人口的健康对于“健康中国”战略起着举足轻重的作用，随着“口腔健康，全身健康”的提出，越来越多的人们对口腔健康的质量提出更高的要求，牙髓病和根尖周病是口腔中最常见的感染性疾病。根管治疗目前被认为是治疗牙髓病、根尖周病的关键手段。上颌第二磨牙由于其处于牙列后端，位置特殊，使得牙体牙髓病及根尖周病的患病率较高，临床治疗中对于该牙根管的探查有着较大的难度。因此，对于上颌第二磨牙独立的研究是非常有必要的。另外，上颌第二磨牙根管系统复杂性，随着更多现代化器械的发明和应用，学者们对牙体的髓腔解剖形态有了全新的研究和认识，临床中对根管治疗成功的要求也随之增高。本文利用口腔锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），来研究中国新疆地区人群上颌第二磨牙的牙根和根管形态，为临床诊疗提供参考依据。

资料和方法

1. 临床资料

收集2021 年2 月～2022 年8 月就诊于本院口腔科，拍摄CBCT 患者的影像资料，通过身份证号码分析确认为新疆地区居民，纳入标准：①上颌第二磨牙牙体形态完整，无明显磨耗和龋损；②牙体无充填体、无修复体；③牙根发育完全，没有内、外吸收和根尖病变；④未行根管治疗；⑤CBCT 影像清晰，伪影小。共纳入804 名患者，上颌第二磨牙1527 颗，其中：男性398 名，共752 颗，平均年龄32.8 岁；女性406名，共775颗，平均年龄为34.35岁；左侧牙齿755颗，右侧牙齿771 颗。本研究申请并通过伦理委员会批准（XYDWFYLSH-2021-047）。

2. 方法

设备条件及扫描参数，所有患者均应用新疆医科大学第五附属医院口腔科KaVo 3D eXaMi 型锥形束CT 机（卡瓦盛邦公司，美国）完成拍摄。扫描参数如下:中视野，即视野的高度与宽度分别为8.5 cm×14 cm，扫描层厚0.2 mm，曝光时间23 s，随后利用eXaMi Vision Q 进行数据处理与三维显像，体素0.2×0.2×0.2 mm。

上颌第二磨牙的分类标准，参考Todor[1]根据牙合面形态的轮廓，使用几何图形类比上颌第二磨牙咬合面的形态进行分类：①卵圆形；②圆三角形；③斜方形；④方圆形。依据Vertucci 根管形态分类法[2]，将根管形态分为以下8 型：Ⅰ型：1-1 型，从髓室出发至根尖孔为单一根管，1 个根尖孔与外界相通；Ⅱ型：2-1型，在髓室底为2个根管，在根内融合为1个根管，1 个根尖孔与外界相通；Ⅲ型：1-2-1 型，在髓室底为1 个根管，在根内分为2 个根管，在根尖处又融合为1 个根管，1 个根尖孔与外界相通；Ⅳ型：2-2型，在髓室底为2 个根管分别延伸至2 个独立的根尖孔；Ⅴ型：1-2 型，在髓室底为1 个根管，在根内分为2 个根管，2 个根尖孔与外界相通；Ⅵ型：2-1-2型，在髓室底为2 个根管，在根内融合为1 个根管，继而再分为2个根管，2个根尖孔与外界相通；Ⅶ型：1-2-1-2 型，髓室底为1 个根管，在根内分为2 个根管，后又融合为1 个根管，根尖再次分开，最后2 个根尖孔与外界相通；Ⅷ型：3-3型，髓室底为3个独立的根管，3 个根尖孔与外界相通。其它型：不属于上述Ⅰ型-Ⅷ型的各类根管。

牙根数目的分类标准：将根分叉的位置从髓室底往根尖方向小于牙根总长度的1/3 的判定为两个独立牙根，超过牙根总长度的1/3 则判定为一个牙根。

根管数目的分类标准：以上颌第二磨牙髓室底平面的根管口数量计为根管数量。

3. 统计分析

采用SPSS 21.0 软件对所得的计量和计数资料进行交叉表及卡方检验，检验标准α=0.05。

结果

1. 上颌第二磨牙牙合面形态分布

上颌第二磨牙的咬合面形态中多数为斜方形，但是也存在一些特殊情况。例如：方圆形（11.65%），圆三角形(2.9%)，卵圆形(2.35%)。使用卡方检验分析发现：牙根数目不同的上颌第二磨牙，在牙合面形态上存在统计学差异（X-squared=85.567，P＜0.001）（表1）。

表1 牙冠形态与牙根数目的关系（n,%）

2. 上颌第二磨牙牙根和根管双侧对称性分布情况

在纳入研究的804 例病例中，存在双侧上颌第二磨牙的病例为720 例。牙根和根管数目、形态的对称性见表2。方差分析结果显示: 不同牙根数目的人群，在牙根及根管的数目及形态的对称性方面均存在统计学差异（P＜0.001）。结果显示三个牙根的上颌第二磨牙在牙根和根管数目、形态的对称性最高，而四个牙根的对称性较低。

表2 上颌第二磨牙双侧对称性分布（n=720）

3. 上颌第二磨牙根管形态

在纳入的1527 颗上颌第二磨牙中，单根牙93颗，根管变异较大，其中16 颗牙根管形态不属于Vertucci 的分类，计作其他类，分别是5 颗1-3-1 型；2 颗1-4-3-1 型，3 颗1-3-2-1 型，3 颗2-3 型，3 颗2-3-2型，见图1。其余根管形态见表3；双根牙和三根牙中，腭根和远颊根均为I 型根管，近颊根3-1 型3颗，其余变异情况见表3；四根牙中，腭根形态为双根双根管，远颊根为I型，近颊根见表3，所有根管形态中未见VI型和VII型。

图1 部分上颌第二磨牙根管形态图

表3 上颌第二磨牙近中颊侧根管形态分布情况（n，%）

4. 上颌第二磨牙近中颊根根管形态

表3中可以看出，上颌第二磨牙近颊根I型根管形态较多。使用卡方检验发现：不同牙根数目的近颊根管形态上的分布存在统计学差异（χ2=390.11,P＜0.05）；

1527 颗上颌第二磨牙中，有167 颗牙齿近颊根有第二根管（MB2），按性别分组，在男性中88 颗，根管形态为II 型和III 型的分别有7 颗和5 颗（7.95%，5.7%）；IV 型和V 型的有34 颗和42 颗（38.63%，47.72%）；在女性中有79 颗，根管形态为II 型和III型的有25 颗和3 颗（31.64%，3.79%）；IV 型和V 型的有22 颗和29 颗（27.84%，36.73%）；见表4。卡方检验分析结果显示：上颌第二磨牙的MB2 根管形态在性别上有统计学差异（χ2=11.42，P=0.015），其中，根管形态为V型最高有71颗（42.51%）。

表4 有MB2的上颌第二磨牙近颊根管形态分布情况（n,%）

在纳入研究的1527 颗上颌第二磨牙中，根据吴汝康等[3]《人体测量方法》中规定的牙齿年龄分段标准，将纳入研究对象分为五组，见表5。15∽23 岁为第一组：男性31 颗存在MB2（13.83%）；女性7 颗存在MB2（3.78%）。24∽35 岁为第二组：男性29 颗存在MB2（12.71%）；女性28颗存在MB2（9.69%）。36∽45 岁为第三组：男性14 颗存在MB2（13.08%）；女性12 颗存在MB2（17.39%）。46∽55 岁为第四组：男性9 颗存在MB2(8.57%)；女性14 颗存在MB2(8%)。56岁以上为第五组：男性5 颗存在MB2(7.04%)；女性18颗存在MB2(25.35%)。

表5 上颌第二磨牙MB2检出率及对称性

上颌第二磨牙MB2 的左右对称性结果如下，按年龄分组，15∽23岁的第一组：男性14颗牙齿左右对称，对称率为46.3%，女性有1颗牙齿左右对称，对称率为14.28%；24∽35 岁的第二组：男性有9 颗牙齿左右对称，对称率为31.11%，女性有10 颗牙齿左右对称，对称率为35.1%；36∽45 岁的第三组：男性有3 颗牙齿左右对称，对称率为21.3%，女性有3 颗牙齿左右对称，对称率为24.5%；46∽55岁的第四组：男性有2 颗牙齿左右对称，对称率为22.2%，女性有3 颗牙齿左右对称，对称率为21.42%；56岁以上的第五组：男性有0 颗牙齿左右对称，女性有2 颗牙齿左右对称，对称率为11.11%；综上所述，上颌第二磨牙MB2的左右对称率男性为34.09%，女性为24.05%。

卡方检验分析结果显示：在MB2 检出率上，MB2 检出率在性别上无统计学差异（χ2=0.45254，P=0.5634）；各年龄组的MB2 检出率无统计学差异（χ2=6.0348，P=0.3628）。在MB2 对称率上，MB2 对称率在性别中无统计学差异（χ2=0.00023，P=0.9325）；各年龄组的MB2对称率有统计学差异（χ2=13.4451，P=0.02423），其中15～23 岁年龄组的MB2 对称率最高，为40.15%。

5. 根管分叉的位置距根管口距离的分析

根管分叉到根管口的距离是临床工作中值得我们关注的，因此将16 颗不属于Vertucci 的分类的单根牙和近中颊根根管形态为II 型(59 颗) 、Ⅴ型（71颗）和Ⅲ型（31 颗）做一个统计，见表6。将根管口位置作为A点，第一个根管分叉的位置记做B 点，第二个根管分叉的位置记做C 点……以此类推，测得AB，AC，和AD的距离，为临床诊疗提供参考。

表6 根管分叉到根管口的距离(mm,)

单因素方差分析显示，不同类型根管中根管口AB 段（到第一个根管分叉的距离）存在显著差异（P＜0.05），不同类型根管口AC(从根管口到第二个根管分叉的距离)不存在显著差异（P＞0.05）。独立样本t检验结果显示，1-4-3-1 型和1-3-2-1 型组间AC 段存在显著差异（P＜0.05）。

讨论

本研究对新疆地区人群1527 颗上颌第二磨牙的CBCT 数据进行统计分析，结果表明，上颌第二磨牙的牙合面形态，根管形态，双侧牙齿在牙根和根管的形态、数目的对称性及MB2 的检出率、对称率都比较复杂。上颌第二磨牙的临床治疗过程中，受到患者的开口度和治疗空间的限制，难度较大。若根管治疗时，对于侧支根管、根尖分歧的清理不彻底，对根尖封闭不严密，都将造成根管治疗的失败，所以了解和掌握上颌第二磨牙的生理解剖形态，对于临床的治疗是尤其重要的。

上颌第二磨牙合面形态的观察中，实验结果受观测者的主观因素影响较大，存在一定程度上的误差。既往研究上颌第二磨牙的牙合面形态的多为斜方形，本研究中还观测到方圆形、卵圆形和圆三角形，研究发现无论何种牙合面形态，都是三根牙居多，圆三角形的牙合面形态可能为双根牙，卵圆形的牙合面形态可能为单根牙。与勾静雪[4]发现的牙合面形态为圆三角形的多为单根和双根，卵圆形的多为双根的研究结果不同，本文的结果可能和牙根数目的判定方法有关，所以牙合面形态为圆三角形和卵圆形时，有些可能是融合牙根的也算作为三根牙，导致了结果的差异。同时，提示临床医生在遇到上颌第二磨牙牙合面形态为圆三角形和卵圆形时，可能有融合牙和三根牙的可能性，要注意仔细探查根管。只凭牙合面形态去判定牙根数量的方法，结果偏差太大，参考的价值不高。

在本研究中有720 例患者的左右上颌第二磨牙均存在，632 例(87.78%) 双侧根管数目对称。与Mashyakhy 等[5]的研究结果基本一致。本研究发现，三根牙的牙根和根管数目，以及牙根和根管形态的对称性最高；四根牙的对称性最低，与夏现印[6]、顾永春[7]的研究结果一致，表明牙根及根管变异越大，双侧对称性越低。所以，在临床诊疗过程中，如不确定牙根和根管情况，可以拍摄CBCT 和参考对侧牙齿的情况来指导临床。

本研究发现，上颌第二磨牙的远中颊根管形态多数为I 型，四根牙中腭根可能为双根双根管，而近颊根管形态较复杂，以I 型(1-1 型)为主，发生率为84.8%；其次是V 型（1-2 型）的发生率为4.64%，再次是II 型(2-l 型)的发生率为3.8%；IV 型(2-2 型)的发生率为2.75%；III 型(1-2-1 型)的发生率为2.03%；VIII 型（3-3 型）的发生率有0.7%；其他类型的有1.28%，包括1-3-1 型、1-4-3-1 型、1-3-2-1型、2-3型、2-3-2型。李会旭[8]研究发现近颊根管形态以I 型为主（68.83%），其次是II 型（14.53%）和IV型（9.75%），未发现VI 型及VII 型,与本研究基本一致。

本研究中上颌第二磨牙近颊根的MB2 检出率为11%，其中男性中IV 型（2-2 型）和V 型（1-2 型）的检出率最高，女性中II 型（2-1 型）和V 型（1-2 型）的检出率最高。余晗玥[9]、李亚梅[10]对上颌第二磨存在MB2 的近颊根管类型进行统计分析，结果显示以II 型和IV 型为主，与本研究结果基本一致。也有部分学者[11∽12]证实亚洲人群上颌第二磨牙近颊根管形态以II 型与III型为主。可能与纳入的人群的差异、使用的检测方案和判定标准的不同有关。所以，在临床的诊疗过程中，应该重点掌握II 型（2-1 型）、V型（1-2型）的根管治疗技巧，通过CBCT 的分析和判断，避免遗漏根管。值得一提的是，Magalhães 等[13]比较了CBCT 不同的体素下显示的根管形态，结果表明，除了0.125 mm 和0.2 mm 的体素外，其他体素对结果均有影响，差异有统计学意义。这说明，降低体素就可以增加分辨率，使得上颌第二磨牙的根管形态更加清晰，提高了结果的准确性。但是，由于曝光时间，立体像素的分辨率对患者的辐射剂量是正相关的，所以Reia 等[14]在牙体牙髓的治疗中CBCT的拍摄选用小视野，这样获得的图像质量最好，放射剂量最低。

MB2的发生率和年龄的相关性一直都是讨论的热点，一些研究认为[15∽18]，MB2的发生率和年龄无相关性。但是又有些研究者持相反观点，Alnowailaty等[12]发现，沙特人上颌磨牙MB2 发生率随年龄增大而减小，且在女性中更为常见。波兰人群上颌第二磨牙中，高龄组MB2 发生率明显大于低龄组[19]。Martins 等[20]通过对大样本量的上颌第二磨牙根管形态的研究得出，年轻人中MB2 发生率更高。可能的原因是随着年龄的增长，继发性牙本质在髓腔内不断成积，导致细小根管无法被检出，所以随年龄增长MB2 的检出率逐渐下降。在以上的研究中都默认MB2 的检出率等同发生率，但实际情况并并非如此，尽管CBCT 的敏感性很高，但是有些MB2 可能非常细小，也有可能与近颊根管部分融合，还有可能随着年龄的增大，有些MB2 钙化，以上原因都可导致MB2 的检出率小于其发生率。本研究中，将研究人群按年龄分成5 组，在男性中，随着年龄增加，MB2检出率下降，15∽23 岁年龄组的检出率最高为13.83%。但是，在女性人群中，出现了反差，在56岁以上年龄组中的MB2检出率最高为25.35%，我们思考了原因，可能我们纳入研究人群的年龄普遍偏低，所以在女性大于56 岁人群中，纳入的人群数量较少，得到的检出率较高，结果有一定的偏差，应该扩大样本量，使每个年龄段的人群均匀分布，可能会得出更加精确的结果。

在临床上MB2 的对称率是有很大的参考价值的，地区差异，人种不同，导致牙齿中MB2 对称出现的概率为52%∽93.9%，研究发现在上颌第一磨牙和上颌第二磨牙中MB2的对称性无明显差异[12，15，17，21∽23]。本研究将167 颗有MB2 的上颌第二磨牙纳入标准，男性对称率在34.09%，大于女性的对称率24.05%，以上结果和Wu 等[24]的研究结果一致。同时，男性人群在15∽23岁年龄组中对称率最高，女性在36∽45岁年龄组中对称率最高。提示MB2 在年轻人中的检出率和对称性较高，临床上遇到年轻患者更应该仔细探查根管，避免遗漏。

在使用CBCT 观察上颌第二磨牙根管形态时发现，根管的解剖形态，空间分布是非常复杂的，规律性不强，本文采用测量根管分叉到根管口的距离作为研究对象，发现在距离根管口4.3 mm左右是根管分叉的高发位点，特别是近颊根管和单根牙，变异程度高，对于根管分叉探寻存在很多难点，建议采用显微镜和预弯小号的K锉来探查以提高治疗成功率。

本研究认为，中国新疆地区人群上颌第二磨牙的牙根和根管情况较复杂，但以三根牙居多，近颊根管变异较大，同时，牙齿的左右对称性较高，变异程度较大，与性别、年龄、地区存在一定的相关性。但因本研究样本量较小，覆盖各个年龄段不够全面，所以还需扩大样本量，以希望得到更加可靠的结果。临床上在遇到特殊形态的根管时，可以借助CBCT影像学来指导临床诊疗，提高治疗的成功率。