50例舌癌术后舌功能评价

热伊莱·阿不都克热木 吾尔古丽·阿力甫 柳江龙 买买提吐逊·吐尔地

由于嚼槟榔、吸烟和饮酒的习惯，舌癌的发病率仍然很高[1]。目前舌癌治疗是根据患者病情和个体情况制定个性化方案，以切除舌体原发病灶和同期舌重建为主要治疗目标[2，3]。舌癌病灶切除手术不但造成患者术后舌外形的破坏,更严重的是导致患者吞咽、语音等一系列口腔功能的障碍,使患者术后正常生活受到不同程度的影响[4，5]。多年来，国内外学者们一直致力于研究各种基于解剖学及功能性修复的舌重建方法，以更好地恢复舌缺损的形态和作用。随着多模式治疗的发展，舌癌术后缺损重建的目标已由外形恢复上升到功能与外形并重，且各种组织瓣修复技术被广泛应用于临床,因而重塑患者舌原有形态已成为可能[6]。本研究通过对其不同术式舌修复患者术后吞咽功能，语音功能及舌活动度进行分析，探讨不同修复方式后舌的形态与功能。

资料和方法

1.病例资料

本研究收集新疆医科大学第一附属医院口腔颌面外科自2016年1月至2022年5月期间接受舌重建术患者共50 例。所有患者都是鳞癌，男性21 例,女性为29 例，年龄33～66 岁，平均59.2 岁。统计资料包括患者一般资料、舌癌TNM 分期（AJCC 第八版）、将原发灶切除后舌体缺损类型（Urken 分类[7]）分为四组，其分组情况为：Ⅰ类舌缺损31 人，Ⅱ类舌缺损15人，第Ⅲ类及第Ⅳ类舌缺损患者分别为2人，因第Ⅲ类及第Ⅳ类舌缺损患者人数较少，本研究主要比较其第Ⅰ类及第Ⅱ类舌缺损患者不同种修复方式术后舌体活动度，语言、吞咽功能等，术后随访时间6个月至。

2.观察指标与评估方法

（1）语音功能的评价方法：语音清晰度采用王国民[8，9]等设计的《普通话语音清晰度测试字表》（表1），录音由语音分析软件在录音室完成。在录音过程中患者保持端坐，口离话筒约10 cm，每字3 秒，逐字逐句朗读，记录在案。录音结束后，由不知道分组情况的两位语音师进行复听，取其平均值，即语音清程度。对其使用国家通用语言沟通困难的民语系患者，使用《现代维语语音清晰度测定表》；（表2）。

表1 普通话语音清晰度测试字表

表2 现代维吾尔语语音清晰度测试词表

语音清晰度=读对字总数/字表字总数×100%。

（2）吞咽功能：记录患者术后吞咽功能，使用标准吞咽功能评价表（SSA）[10]；方法：标准吞咽功能评价表（SSA）为3 个部分，最低分为18 分，最高分为46分，评价过程中得分数越高，说明吞咽功能越差；①临床检查，包括意识，呼吸，唇闭，腭动，喉功能，咽反射，自主咳嗽5 项，总分8～23 分；②让病人分3 次吞咽5 ml的水，有无喉动作，反复吞咽，吞咽时有喘鸣及咽后喉功能等，总分5～11分；③如出现上述异常，让病人吞咽60 毫升水，观察吞咽所需时间，有无咳嗽等，总分5～12分；共测三次，取均值。

（3）舌体活动度：舌动度测量应用Lazarus[11]等发明的舌运动范围法，通过一次性量尺对患者的舌动度进行测量，步骤如下（图1所示）:①舌尖前伸时，舌尖与上唇的水平距离；②舌尖上抬时是否触及上前牙腭侧牙槽嵴；③舌尖左或右偏时与左或右口角之间的距离及是否触及口角。得分越高代表舌动度越好（表3所示）。

图1 舌运动范围法测量步骤

图2 Ⅰ类舌缺损修复（局部拉拢缝合）

图3 Ⅱ类舌缺损前臂皮瓣修复

图4 Ⅱ类舌缺损股前外侧皮瓣修复

表3 舌动度评分方式

3.统计学分析

本研究数据采用SPSS25 进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以频率和构成比表示，组间比较采用卡方检验，等级资料组间比较采用秩和检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结果

1.将Ⅰ类舌体缺损与Ⅱ类舌体缺损患者的临床一般资料及术后修复方式行比较分析

两组患者在年龄（P=0.267），性别（P=0.766），病变部位（P=0.923）及病理诊断（P=0.416）等一般资料比较上，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（详见表4）；两组舌癌患者在比较病变切除范围时，Ⅱ类缺损患者的病变切除范围范围明显大于Ⅰ类缺损患者，两者之间比较有明显统计学意义（P=0.000）；两组患在比较手术方式对于术后功能的影响时，存在明显的差异（P=0.000）（见表4）。

2.将Ⅰ类舌体缺损与Ⅱ类舌体缺损患者术后功能恢复进行比较分析

在两组舌癌患者术后功能评估6 项指标中舌偏健侧（P=0.063）和舌上抬（P=0.177）两种数据的差异无统计学意义，两种舌缺损术后都存在不同程度的语音功能障碍，但Ⅰ类舌体缺损术后语音功能相比Ⅱ类缺损明显好，两组数据之间的比较有统计学意义；在比较两组患者吞咽功能时Ⅰ类舌缺损患者的功能恢复优于Ⅱ类舌缺损，两组比较具有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ类舌体缺损患者术后舌体动度明显优于Ⅱ类舌体缺损患者，两组数据之间的比较明显存在统计学意义（P＜0.05）（见表5）；

表5 术后功能评估

3.将Ⅱ类舌体缺损不同种修复方式的舌癌患者临床一般资料及术后修复方式行组内比较分析

在Ⅱ类舌缺损中的前臂皮瓣组与股前外侧皮瓣组，年龄（P=0.871），性别（P=0.283），病变部位（P=1.000）及病理诊断（P=1.000），病变范围（P=0.782）等资料比较上，两组数据的差异无统计学意义（P＞0.05）（见表6）。

表6 临床一般资料

4.将Ⅱ类舌体缺损不同种修复方式的舌癌患者术后功能恢复进行比较分析。前臂皮瓣组的术后语音功能恢复明显优于股前外侧皮瓣组，两组数据比较具有统计学意义（P＜0.05）；两组数据虽都有不同程度的吞咽功能障碍，但股前外侧皮瓣组的功能障碍更明显，两组数据差异有统计学意义（P＜0.05），两组数据在舌体前伸，舌偏健患侧及舌上抬等数据之间差异不明显，两组数据的比较无统计学意义（P＞0.05)；见表7。

表7 术后功能评估

讨论

在口腔恶性肿瘤中，发病率最高的是舌癌。目前临床上采用的是综合治疗，以手术治疗为主，放化疗为辅。舌在咀嚼、吞咽、说话、气道保护及口腔卫生保养等功能上具有核心功能，所以舌重建目的在于恢复舌体的功能和形态[12]。舌重建的组织瓣选择范围非常广，一般根据组织缺损的大小来决定组织瓣类型，另一方面需要纳入考虑范围的是病损是否累及硬组织[13，20]。本研究通过对其不同术式舌修复患者术后吞咽功能，语音功能及舌活动度进行分析，将不同术式与术后功能恢复进行关联性分析，以评价不同修复方式重建后舌的形态与功能。

本研究结果显示，Ⅰ类舌体缺损与Ⅱ类舌体缺损患者进行比较SSA 评分时、Ⅰ类舌体缺损患者相对于Ⅱ类舌体缺损患者术后吞咽功能恢复较好；在比较Ⅱ类舌体缺损患者在不同种修复方式下SSA评分时，前臂游离皮瓣修复的患者比股前外侧游离皮瓣修复的患者术后吞咽功能恢复明显较好。术后Ⅲ类，Ⅳ类舌体缺损患者因舌癌术后缺损范围过大，术后吞咽功能恢复欠佳，吃饭喝水时经常呛咳。由于舌肿瘤切除术后缺损所导致的固有舌外形与体积的改变不经相同，因而呈现了舌的修复重建方式多样化。舌体缺损范围小的病人，可直接采取拉缝或邻近瓣的方法进行修复，相比于术前，术后吞咽功能的变化不明显；而对于大型舌缺损的患者通过复合血管化皮瓣的方式进行修复后，术前与术后吞咽功能的改变较舌缺损小的患者功能改变较明显[15]。

在口腔颌骨系统中，舌体是发音的主要器官。由于舌重建后口腔内多个器官位置发生变化，从而严重影响术后发音[14，16]。本研究显示，舌癌术后Ⅰ类舌体缺损患者术后平均语音清晰度为93.42%，说明舌病灶切后局部拉拢缝合在不改变舌体长度对于患者术后语音功能影响较小；舌癌术后Ⅱ类舌体缺损者，使用前臂游离皮瓣舌重建患者术后平均语音清晰度为90.18%，使用股前外侧游离皮瓣舌重建患者术后平均语音清晰度为85.50%；舌癌术后Ⅲ类舌体缺损患者术后平均语音清晰度为83%;舌癌术Ⅳ类舌体缺损患者术后平均语音清晰度为82%；对于舌癌术后Ⅱ类舌体缺损者，行前臂游离皮瓣修复能够恢复良好的舌体外形，并保证了剩余舌体组织和修复皮瓣的活动度，获得了良好的修复效果。对于舌癌术后Ⅲ类或Ⅳ类舌体缺损者如采用前臂游离皮瓣修复则组织量不足,无法有效地还原舌体的体积与形态。因此首选的修复方式是股前外侧游离皮瓣，既能有效还原舌体体积和形态，又最大程度地保留了残余舌的动度,获得更好的的语音功能恢复效果[17，18]。虽然Ⅲ类舌体缺损与Ⅳ类舌体缺损在此文章中的样本量不足，但是我们可以通过比较两组的语音恢复情况得出，舌体严重缺损时有无保留舌根对后期的语音功能有一定的影响。除手术造成的结构破坏外，术后的软组织瘢痕挛缩，也会影响发音和吞咽功能。另外舌重建手术后进行适当的语音训练进行康复，对于后期语音恢复起着重要作用[19]。在比较舌癌术后Ⅰ类舌体缺损与Ⅱ类舌体缺损患者舌体活动度时，Ⅰ类舌体缺损患者明显比Ⅱ类患者活动好，相对语音清晰度明显高；对于Ⅱ类舌体缺损患者不同种修复方式的患者来说，前臂游离皮瓣修复的患者的舌体活动度比股前外侧游离皮瓣修复的患者舌体活动度明显好。术后Ⅲ类舌体缺损和术后Ⅳ类舌体缺损患者术后舌体活动度并没有前两类缺损修复患者灵敏。

综上所述，舌体切除范围在1/3 者,局部拉拢缝合能在在最大程度上恢复其术后的语音，吞咽功能, 改善生存质量;舌体缺损在1/3～1/2 者，行前臂游离皮瓣修复相对存在优势；对于舌体缺损超过中线或者舌根缺损的患者，利用股前外侧游离的股皮瓣对其进行修复，在提供一定组织的同时又保留了剩余舌体组织的活动能力，能有效还原舌体体积形态，获得较好的语音及吞咽功能。