食管癌致左肺假性动脉瘤形成并出血1例

郑宁刚,张倍宁

(甘肃省人民医院肿瘤介入科,甘肃 兰州 730000)

患者女,71岁,进行性加重进食困难伴咳嗽、胸闷、心悸、恶心、反酸、乏力20天,咯血、黑便7天,无呕吐;3个月前外院胃镜提示食管恶性肿瘤,31年前因“贲门失弛缓症”接受贲门切除、食管-胃胸内吻合术,无肿瘤家族史。查体:血压102/70 mmHg,心率81次/分,中度贫血貌;双肺呼吸音低,无震颤及血管杂音;腹部见陈旧瘢痕,上腹部轻压痛。实验室检查:血氧饱和度90%;红细胞2.80×1012/L,血红蛋白76 g/L;C反应蛋白22.80 mg/L;凝血酶原时间15.20 s,活化部分凝血酶时间43.70 s,纤维蛋白原4.83 g/L;鳞状上皮细胞癌抗原2.90 ng/mL,糖类抗原125 43.5 U/ml。胸部及上腹部增强CT:左侧部分胸腔胃;左下肺3.2 cm×3.3 cm类圆形血管密度影,后缘部分与左下肺动脉分支相连,周围见环形低密度影,内见少许气体密度影;左肺下叶片絮状高密度影伴膨胀不全(图1A)。影像学诊断:左肺下叶假性动脉瘤伴膨胀不全,左侧少量胸腔积液,部分胸腔胃。行肺动脉数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)及假性动脉瘤栓塞术,见左肺下叶内3.1 cm×3.5 cm假性动脉瘤(图1B)与左肺下叶内前基底段动脉相连;采用微导管以4枚20×40 mm、1枚20×20 mm及2枚15×20 mm可解脱带纤维毛弹簧圈(波士顿科学),以及等比例医用胶+罂粟乙碘油混合物栓塞左肺下叶内前基底段动脉,复查造影见其大部闭塞(图1C)。术后2天患者停止咯血,但胃管仍持续引出血性液体;术后3天胃镜见胃内大量暗红色血性液及血凝块,距门齿40 cm段见扭曲囊腔样结构,附近食管残端前壁见巨大溃疡型肿物,基底凹凸不平,其下可见弹簧圈,未见活动性出血。胃镜诊断:左肺下叶假性动脉瘤栓塞术后,食管溃疡型肿物,消化道陈旧出血(来自左肺下叶假性动脉瘤)(图1D)。予以保守治疗,病情好转后患者出院。

图1 食管癌致左肺动脉假性动脉瘤形成并出血 A.栓塞前胸部增强CT图(箭示左下肺类圆形血管密度影与左肺下叶内前基底段动脉相连); B.栓塞前DSA图; C.栓塞后DSA图; D.栓塞后胃镜图

讨论肺动脉假性动脉瘤(pulmonary artery pseudoaneurysm, PAP)常为感染、肺肿瘤、肺动脉创伤性损伤等所致,临床表现为咳嗽、呼吸困难和咯血等。本例为食管-胃胸内吻合术后,吻合口紧邻左下肺;新发食管恶性肿瘤侵袭肺组织、破坏血管而形成血肿,血肿机化致PAP并破裂出血,引发咯血及消化道出血。对于PAP,DSA为首选诊断方法;可选择经介入方法或外科手术予以治疗,发生大咯血或其他原因导致患者难以耐受手术时,介入方法可作为一线治疗方案。