徒手咳嗽辅助技术联合主动呼吸循环技术对脑卒中后肺部感染患者肺功能的影响

杨宁,李晓兵,侯丽敏,祝豫,吕靖,李彤,张续恒,许长锋,司新艳,杜振峰

脑卒中是临床常见的急性血管循环障碍性疾病之一,发病后患者多表现为短暂性或永久性脑功能障碍[1-2]。有研究指出,脑卒中相关性肺炎的发病率为7%～22%,而脑卒中死于肺部感染者约占1/3,不仅阻碍患者各项功能的恢复,而且对患者的预后造成了严重的影响[3-5]。主动呼吸循环技术(Active cycle of breathing techniques,ACBT)是一种患者主动完成的呼吸道管理技术,包括呼吸控制、胸廓扩张技术、用力呼气3个部分,在不加重低氧血症和气道阻力的情况下,ACBT能有效清除气道分泌物且较好地提高肺功能,减少气管切开患者的拔管天数[6-7]。徒手咳嗽辅助技术是治疗师利用手法,基于本体感觉神经肌肉促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)的重复牵伸技术,以促最大化吸气,从而促进咳嗽发生。临床中常见脑卒中后肺部感染患者,易出现痰液潴留、难以咳出,导致肺部感染缠绵难愈[8]。往常常采用机械振动排痰纤维支气管镜吸痰,但其对于痰液松动具有较好效果,对于辅助患者咳嗽,促进痰液排出帮助有限[9]。基于此,本课题着眼于临床问题,探究徒手咳嗽辅助技术联合ACBT对脑卒中后肺部感染患者肺功能的影响,为下一步优化脑卒中患者的肺康复治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月～2022年8月在郑州人民医院神经内外科、介入科、神经重症医学科和康复医学科住院治疗的120例脑卒中后肺部感染患者。纳入标准:均符合1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的“各类脑血管疾病诊断要点”,并经CT或MRI证实为脑梗死或脑出血[10],发病后有胸闷、咳嗽、气喘、咳痰、呼吸困难、活动后费力、头晕者经胸部CT或X线提示肺部感染者;病程1周～2个月;患者生命体征平稳;无意识障碍及交流障碍,能配合完成治疗者;患者及其家属均知情并自愿参与研究。排除标准:超早期脑卒中且病情不稳定者;患者卒中病情进展或出现新脑卒中病灶者;合并肝肾功能障碍或其他心脏器质性病变者;合并炎症性肠病或有出血史者;青霉素类、头孢菌素类抗生素或β内酰胺酶抑制药过敏者;无法配合完成本研究指标检测者。中止及脱落标准:患者病情加重,存在二次卒中等风险;治疗中途患者拒绝继续参与研究;患者依从性低,无法完成本研究所有治疗内容;患者自行采用其他治疗方法进行治疗。本研究经郑州人民医院医学伦理委员会批准(批准编号:20190162)。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组,每组60例。2组一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者入组后均根据患者病情对症治疗,包括抗生素使用、控制血压及颅内高压、溶栓、营养支持、颅内压平衡、水电解质平衡等。同时2组均使用赛克呼吸训练仪进行呼吸训练:取医用呼吸训练器1个,并将连接管与呼吸训练器的接口和咬嘴连接;在医生指导下调节好呼吸训练器上端和下端的阀门;采取站位或坐位,含住咬嘴以深长均匀地呼气方式使训练器里的浮球升起,并尽量长时间保持;采取站位或坐位,含住咬嘴吸气使浮球升起,并尽量长时间保持;休息片刻,然后不断重复呼气和吸气训练,10～15min/次,3～4次/d,注意在使用呼吸训练仪时应量力而行,不可强撑,如出现头晕、指尖麻木以及疲惫等不适,应立即停止训练,待症状缓解后再进行训练。①对照组给予RKPT-103型机械排痰仪联合ACBT治疗10～15min,ACBT整个流程包括呼吸控制、胸部扩张及用力呼气。患者体位取半卧位或坐位,整个流程进行呼吸控制3～4次、胸部扩张3～4次,用力呼气2～3次,各部分随机组合,不要求顺序。呼吸控制,患者上半身放松,采用腹式呼吸方法,缓慢吸气、呼气;胸部扩张,患者身体放松,进行深呼吸,尽可能扩张肺部,吸气完成后屏气2～4s后缓慢吐气,反复1～2次;用力呼气,患者上半身放松,缓慢吸气,低肺容积呼气不需患者肺部扩张最大,快速连续进行吸气并用力呼出,帮助患者肺部分泌物自小气道向大气道转运,高肺容量呼气需要患者尽可能扩张肺部后用力呼出,可帮助患者大气道内分泌物排出。每日2次,每周5次,共治疗4周。②观察组给予徒手咳嗽辅助技术联合ACBT治疗。徒手咳嗽辅助技术包括气管按压诱导咳嗽技术和腹部按压辅助咳嗽技术,根据患者病情灵活选择运用。气管按压诱导咳嗽技术,患者坐位,俯身,保持头部低于胸部,指导患者深呼吸,吸气结束时使用右手大拇指垂直按压患者胸骨上窝,刺激气道,诱导其咳嗽排痰,同时使用左手自下而上叩击患者背部,振动患者气道,促进痰液排出。腹部按压辅助咳嗽技术具体操作:患者取坐位,靠于座椅靠背,全身放松,操作员双手掌根放置于患者的双侧中上腹部,手掌内侧于腹正中线处肚脐处靠拢,拇指交叉,四指并拢,向外上方斜约 45°,按压患者腹部患者深呼吸,自主咳嗽,减少膈肌对患者咳嗽影响,促进患者痰液排出。ACBT具体治疗方法同前。每日2次,每周5次,共治疗4周。所有治疗均由课题组内经过严格培训且工作 5 年以上的康复治疗师执行,治疗过程中,注意观察患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度及疲劳等情况,如有不适则即刻停止治疗,让患者休息待症状缓解后再做调整。

1.3 评定标准 ①记录2组患者日均排痰量和日有效咳嗽次数。②采用赛克智能便携式肺功能检测仪根据操作规范检测患者用力肺活量(Forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼气量(Forced expiratory volume in the first second,FEV1)、每分钟最大通气量(maximum ventilation per minute,MVV)、峰值呼气流速(peak expiratory flow,PEF)。③取患者外周静脉血5ml,低速离心后取上清液,使用酶联免疫吸附试验检测患者C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(Procalcitonin,PCT)水平。④采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified British Medical Research Council Dyspnea Scale, mMRC)评定患者的呼吸困难程度[11],分值0～4分,评分越高,提示呼吸越困难。⑤采用圣乔治呼吸疾病问卷(St. George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)评定患者的生活质量[12],包括患者症状、活动能力、疾病影响3个维度,每个维度满分100分,评分越高,提示生活质量越差。

2 结果

2.1 日均排痰量、日有效咳嗽次数 与治疗前相比,治疗后2组日均排痰量、日有效咳嗽次数均明显下降,其中观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后日均排痰量、日有效咳嗽次数比较

2.2 肺通气功能指标 与治疗前相比,治疗后2组FVC、FEV1、PEF及MVV水平均显著提升(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肺通气功能指标比较

2.3 CRP、PCT水平 与治疗前相比,治疗后2组CRP、PCT水平均显著降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后CRP、PCT水平比较

2.4 mMRC、SGRQ评分 与治疗前相比,治疗后2组mMRC评分及SGRQ各维度评分均明显降低(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 2组治疗前后mMRC、SGRQ评分比较 分,

3 讨论

脑卒中作为一种突然起病的脑血管循环障碍性疾病,常表现为局灶性神经功能缺损。近年来,脑血管疾病发病率呈现逐年升高趋势,对人类生命健康造成严重威胁[13-14]。脑卒中后肺部感染是较为常见且危害较大的并发症之一,发病后患者心肺控制力降低,摄氧能力减弱,出现呼吸功能减弱,引起肺部感染难以控制,引发呼吸衰竭等严重症状,危及生命[15-16]。2017年,我国脑卒中早期康复指南中指出,对于新发脑卒中患者,其心肺疾病筛查及心肺功能早期恢复是治疗主要目的[17]。因此,对于脑卒中患者,如何快速有效控制肺部感染对患者获得良好的预后具有重要意义[18]。

ACBT是一种最早由Pryor等[19]提出并经过Webber等[20]完善的一种患者主动配合进行的呼吸管理方法之一,ACBT能在不影响患者气道阻力且不影响患者血氧指标等前提下,保证患者气道分泌物清除效果,提高患者肺功能,促进患者肺康复[21]。徒手咳嗽辅助技术则是患者通过主动使用上肢、头和颈部、躯干等最大限度地吸气,治疗师徒手辅助建立胸内压和呼吸力量,通过对患者气管进行持续性刺激,促进患者自主有效咳嗽,帮助气管壁黏附的痰液脱落并排出体外,同时患者反复深呼吸等可调动其呼吸肌群活动,改善呼吸肌收缩舒张功能,从而提高排痰效果及肺功能[22]。本研究发现治疗4周后,徒手咳嗽辅助技术联合ACBT在改善脑卒中后肺部感染患者排痰效果、有效咳嗽和肺功能方面要优于机械排痰仪联合ACBT。推测与ACBT提升患者肺部分泌物松动,扩张塌陷气道加速患者肺部分泌物排出,提高患者肺功能以及徒手咳嗽辅助技术通过气管按压排痰有效改善咳痰后的血氧饱和度和肺复张,提升呼吸肌群功能有关[23-24]。机体能否有效地清除痰液,主要取决于咳嗽所产生的PEF,且呼吸肌肌力减弱能降低PEF并最终减弱有效咳嗽,机械振动排痰虽然具有松动、引流痰液,改善患者肺通气功能的作用,但其无法增强患者呼吸肌肌力和咳嗽能力,相较于机械振动排痰,徒手咳嗽辅助技术通过患者反复规律呼吸咳嗽训练,有助于恢复患者肋间肌群肌力,增强患者咳嗽能力及呼吸相关肌群收缩能力,帮助患者彻底排出痰液,增强其换气能力,提高患者肺功能,从而促进患者病情转归[24-25]。

CRP和PCT均是临床常用评估机体炎症反应程度的指标,张爱莲等[26]的研究发现PCT和CRP水平升高是影响脑卒中患者肺部感染的独立危险因素,可用于评估脑卒中后肺部感染发生情况。本研究发现徒手咳嗽辅助技术联合ACBT可缓解脑卒中后肺部感染患者机体炎症反应,分析与患者痰液排出有关。徒手咳嗽辅助技术联合ACBT促进患者痰液排出,减少痰液中细菌等引起的炎症反应及机体应激,同时其对患者肺部换气能力改善及配合的呼吸训练增强患者肺修复功能,促进患者肺上皮细胞功能恢复,从而实现提高患者肺功能,促进其康复效果[6,27]。另外,2组患者入院后抗感染治疗使用的哌拉西林他唑巴坦是半合成青霉素和β-内酰胺酶抑制剂组成的复合抗菌药物,具有较好的抗菌活性,可有效清除脑卒中后肺部感染所致的革兰阴性菌,对促进患者排痰和缓解机体炎症也起到积极作用[28]。本研究还发现,徒手咳嗽辅助技术联合ACBT治疗可改善脑卒中后肺部感染患者呼吸困难症状,降低疾病影响,提升生活质量。可能的机制是徒手咳嗽辅助技术联合ACBT通过彻底清除患者肺部分泌物,提高患者肺功能,增强患者肺换气能力和摄氧能力,从而缓解患者呼吸困难以及临床症状,减弱疾病所致的影响,提高生活质量[29-30]。

综上所述,徒手咳嗽辅助技术联合ACBT治疗脑卒中后肺部感染有助于促进患者痰液排出,减弱患者机体炎症反应,提高患者肺功能,改善患者呼吸困难和生活质量,值得在临床康复中推广应用。但本研究选取的病例数有限,2组患者的基本资料比较不够全面性,或影响组间数据差异的可比性,此外抗生素的使用对病情转归的影响以及徒手咳嗽辅助技术对脑卒中后肺部感染患者肺功能及生活质量长期影响的治疗机制仍需开展多中心大样本临床试验进一步研究。