改良慢Mohs 环状皮肤活检技术在阴茎阴囊Paget's 病中的应用

宋 晨 李军华 杨龙飞 罗显雁 彭建中

乳房外Paget's 病（extramammary Paget's disease，EMPD）是一种罕见而致命的上皮内恶性肿瘤，常发生在毛囊较多的大汗腺皮肤上，最常见的部位是外阴，其次是会阴、肛周、阴囊和阴茎皮肤[1-2]。治疗EMPD 的主要方法是皮肤病损扩大切除术，但术后效果不佳，复发率高达20%～60%[3-4]。近年来，有学者建议Mohs 显微描记外科技术作为EMPD 首选的治疗方法[5]。但是由于EMPD 侵犯深度极少突破真皮，肿瘤边界不确定，采用该方法需要的手术时间较长。此外，由于冰冻切片对皮肤肿瘤组织结构保存差、组织学读片欠准确，又有研究提出了慢Mohs 显微描记手术的概念，以弥补其局限性，但是仍不能解决手术时间长的问题[6-8]。可见，如何确定肿瘤边界仍是治疗EMPD 所面临的首要问题。本研究采用改良慢Mohs环状皮肤活检技术在术前确定阴茎阴囊乳房外Paget's 病患者局部病变范围，并分析该方法对手术时间、切缘阳性率、复发率等情况的影响，为该技术的临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年1 月至2022 年12 月杭州市第三人民医院泌尿外科36 例阴茎阴囊Paget's 病患者。分别采用不同的方法确定肿瘤的边界。其中对照组16 例采用局部扩大切除法；观察组20 例采用改良慢Mohs 环状皮肤活检技术确定病损范围后行根治性切除术。所有研究对象对本研究内容均已知情同意。本研究经医院医学伦理委员会批准（审批号：2022KA045）。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）术前皮肤病理确诊为EMPD；（2）无明显手术禁忌证；（3）阴茎阴囊部位的原发性Paget's 病；（4）签署手术知情同意书者。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）合并远处淋巴结转移者；（3）继发性Paget's 病。

1.3 手术方法 根据患者具体情况选择全身麻醉或者蛛网膜下腔阻滞，术前常规留置导尿管。

1.3.1 对照组 采用局部扩大切除法，使用皮肤镜观察病变边缘，沿边缘外2 cm 切除病变皮肤达浅筋膜层，切下组织送快速冰冻病理检查明确肿瘤侵犯深度及切缘累及情况，如果病理提示切缘阳性，则扩大范围再次切除，直至切缘阴性。

1.3.2 观察组 采用改良慢Mohs 环状皮肤活检技术，使用皮肤镜观察病变边缘，沿边缘初步标记出病变范围。再往外1 cm 处确定活检范围，从“1”开始每隔5 cm 做好标记。在局麻下沿此标记线环形切取宽约1～2 mm 的皮肤组织，每个组织块长约1 cm，深度达浅筋膜层，皮肤组织送病理检查，并使用4-0 可吸收性缝线缝合切口（见图1）。根据Mohs 显微描记法对这些组织块依次编号，并标记内外侧缘，采用石蜡切片HE 染色方法病理检查各组织块肿瘤侵犯深度及切缘累及情况。如组织块外侧切缘阳性，则在该组织块标记点再向外1 cm 处切取组织后送病理，反复操作直至所有标记点组织切缘均为阴性，并将此作为手术切除的最终范围。

图1 改良慢Mohs 环状皮肤活检技术操作流程

1.4 观察指标 各组病例根据手术后缺损创面采用皮瓣或者植皮方案修复，如有淋巴结转移的病例另行淋巴结清扫术。术后患者均进行随访，术后半年内每个月随访1 次，2 年内每3 个月随访1 次，3 年内每6 个月随访1 次，超过3 年后，每年随访1 次。随访终点为患者死亡或肿瘤复发，末次随访时间截止到2022 年12 月31 日。统计患者住院时间、手术时间（不包括淋巴结清扫的手术时间）、术中冰冻次数、切缘阳性率、创面愈合程度、外观及功能满意度[非常满意（满意度＞90%），3 分；基本满意（满意度60%～90%），2 分；不满意（满意度30%～＜60%），1 分；极不满意（满意度＜30%），0 分][9]、功能性后遗症发生率（包括单侧/双侧睾丸切除、阴茎包埋、包皮过短、勃起疼痛、腿痛）[10]及复发率情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件进行分析。通过K-S 检验对计量资料进行正态性检验，符合正态分布者以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用独立样本t 检验；不符合正态分布者以中位数（最大值，最小值）[M（M1，M2）] 表示，组间比较使用Kruskal-Wallis 非参数检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验；P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 对照组患者年龄63～85（69.4±2.3）岁，病程0.6～8.5（5.3±1.8）年，其中病程＞5 年者6 例（37.5%）。单纯累及阴囊5 例，阴囊及阴茎受累11例，合并腹股沟淋巴结转移5 例（31.3%），无远处淋巴结转移患者。观察组患者年龄57～86（71.7±2.5）岁，病程0.8～10.9（5.8±2.3）年，其中病程＞5 年者8 例（40.0%）。单纯累及阴囊7 例，阴囊及阴茎受累13 例，合并腹股沟淋巴结转移6 例（30.0%），无远处淋巴结转移患者。两组患者年龄、病程、病变部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 评价标准 观察组病例的手术时间及术中冰冻次数均低于对照组（P＜0.05）；而两组住院时间比较，差异无统计学意义（P=0.195）；此外，对照组出现2例术后病理提示切缘为阳性，观察组未出现切缘阳性病例，但两组比较，差异无统计学意义（P=0.104）；观察组甲级愈合16 例、乙级愈合3 例、丙级愈合1例，对照组甲级愈合11 例、乙级愈合3 例、丙级愈合2 例，观察组甲级愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P=0.029）。对照组随访时间14～85 个月，平均25.5 个月；观察组随访11～83 个月，平均24.6 个月。术后5 年内对照组复发4 例（25.0%），观察组复发3例（15.0%），观察组复发率低于对照组（P=0.039）。末次随访时，对照组有9 例（56.3%）患者出现一种或多种功能性后遗症，其中表现为单侧睾丸切除5 例、阴茎包埋6 例、包皮过短4 例、勃起疼痛3 例、腿痛1例，观察组有4 例（20.0%）患者出现功能性后遗症，其中表现为单侧睾丸切除3 例、阴茎包埋4 例、包皮过短1 例、勃起疼痛1 例，观察组功能性后遗症发生率低于对照组（P=0.024）；观察组患者外观及功能自评满意度评分显著高于对照组（P=0.001）。见表1。

表1 两组阴茎阴囊Paget's 病患者各评价指标比较

3 讨 论

目前常用的确定手术边界的方法主要有：（1）传统局部扩大切除术：即对所有皮损边缘旁开至少2 cm 进行扩大切除，并立即进行术中冰冻切片确定切缘是否阴性。Kato 等[11]建议，对于边界清晰或通过组织病理确定边界的皮损应扩切1 cm，而边界不清的皮损应扩切3 cm。（2）Mohs 显微描记手术：将送检组织分割后按顺序编号，并在模式图中表明相应位置，而且在术中就可以进行显微镜下检测，通过反复冰冻病理以达到切缘阴性。该技术目前已被国际公认为治疗非黑素细胞皮肤癌的标准方法[12]。（3）荧光标记法：最常用的是5-氨基酮戊酸（5-ALA），其标记原理与光动力治疗相同，可在细胞内转化为原卟啉，因此在快速增殖的癌组织细胞中可积累较多的原卟啉，Wood 灯紫外线照射时会表现出特征性的砖红色荧光[13]。但是该方法准确性较低，容易受局部炎症等因素干扰，出现假阳性情况。

治疗EMPD 最终目的是完全切除肿瘤组织，并修复缺损。相对来说，目前Mohs 显微描记手术能够最大限度地保留正常组织。但是该技术耗时长、费用高，且需要专业的皮肤外科医师进行操作。特别对于阴茎阴囊巨大Paget's 病的老年患者，该技术存在一定的风险，如术中麻醉风险增加、反复冰冻病理准确率不确定等。尽管慢Mohs 技术的提出，改善了冰冻病理准确性的问题，但是多点取组织活检，仍有一定的漏诊率。因此，本研究提出在慢Mohs 技术基础上的改良方法，即在术前局麻下行环状皮肤活检技术，并通过慢Mohs 技术将组织分为1 cm 长组织块后进行HE 染色，由此来确定病变范围，这样既保证了病理结果的准确性，又对病变皮肤外周组织全面检测，防止活检取点漏诊而引起术中切缘阳性的发生。我们发现，对比传统的局部扩大切除，患者总的住院时间并无明显差异。但是观察组手术时间明显低于对照组，这除了与术中冰冻病理次数减少有关，还与观察组患者尽可能多地保留了正常皮肤组织，为术后重建降低难度，从而缩短了手术时间有关。此外，对于观察组确定的病变范围，术前即可做缺损重建的规划及皮瓣设计。相比对照组需要根据反复冰冻病理结果扩大切除后才能确定病变范围再行皮瓣设计而言，手术时间可进一步缩短。正是由于保留了更多的正常皮肤组织，使得缺损修复后，出现功能性后遗症的情况也明显少于对照组，而切口甲级愈合率明显高于对照组。因此，观察组患者术后满意度更高。在我们的研究中，观察组复发率为15%，明显低于对照组（25%，P=0.039），同时也低于其他学者报道中Mohs 显微描记技术的复发率（18.2%）[14]。但是仍缺乏改良慢Mohs 与Mohs 显微描记技术大样本的对照研究，这也是我们后续研究的重点之一。

综上所述，对于阴茎阴囊Paget's 病患者，术前采用改良慢Mohs 环状皮肤活检技术确定病变范围具有准确、高效等优点。特别是对于病损范围较大的患者，在保证完全切除病变组织的同时尽可能多地保留正常组织，可减轻组织损伤，降低术后缺损的重建难度，也可以术前完成皮瓣的设计，减少患者痛苦，术后也可减少功能性后遗症发生率，大大改善患者术后生活质量。