加速康复外科中三联预康复策略对食管癌患者术后功能状态的影响

陈婷,蒋春霞,顾虹,陆燕（.无锡市太湖学院护理学院,江苏 无锡 4000;.南京医科大学附属无锡人民医院,江苏 无锡 4000）

加速康复外科理念（ERAS理念）是由丹麦外科医师Kehlet教授[1]在2002年最开始提出并应用于临床实践中的。在2018年发布的《食管切除术围术期护理指南》[2]中指出，在腹部大手术中使用预康复计划已有小型研究的证据支持，但对于食管切除术的支持数据有限。接受食管切除术的病人可能受益于预康复计划，为病人后续的治疗提供帮助[3]。近年来，加速康复外科理念在全球的实施应用已逐步拓展至各学科、各领域、各科室中。“三联康复前策略”在加速康复外科手术中的提议和应用更好地强调了康复的“加速”并将其与术前质量的提高有机地结合起来，为各学科的临床围手术期护理研究提供了新的思路和方向。加速康复外科中三联预康复计划，包括了多途径的营养干预、医疗优化、心理干预和根据医生开具的运动处方指导患者进行身体锻炼等。Enrico M. Minnella[4]等人对加拿大McGill University Health Centre 2013年间222例食管肿瘤患者进行了随机对照试验，对食管肿瘤患者术前进行了锻炼和营养干预。研究表明了实施加速康复外科中三联预康复策略的患者围手术期身体状况得到更好的改善。Emre Doganay[5]等人在其2019年发表的关于食管肿瘤预康复的论述中提到，有力的数据表明，通过锻炼，预康复对患者围术期功能状态有积极的影响。

2007年ERAS理念引入国内，并应用到临床治疗中[6]。2015年中国成立了中华医学会加速外科康复学合作组。2016年发表的中国加速康复外科围手术期管理专家共识[7]（2016）中指出了完善的术前准备可以为患者提供充足的心理准备和良好生理条件。目前，加速康复外科理念在中国仍处于不断完善和发展的过程中，根据不断的摸索和研究，如今正逐步形成一套具有中国特色的加速康复外科路径[8]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022年1月-2023年4月在无锡市人民医院胸外科进行食管肿瘤根治术的病人40例，通过应用随机对照试验法将40例研究对象分为研究组与对照组各20例。本研究经医院伦理委员会审批通过。纳入标准：①入院后的食管肿瘤患者年龄＜85岁；②行食管肿瘤根治术的患者术前无放化疗等任何辅助治疗；③食管肿瘤根治术术后患者在麻醉情况下处于清醒状态，并且没有发生麻醉并发症。美国麻醉医师协会ASA病情分级为Ⅰ-Ⅲ级。排除标准：①既往有关节病变和骨折病史，导致正常活动受阻的患者；②既往有严重器质性疾病史；③既往有精神病史、有精神障碍、意识不清或无意识或不合作的，言语表达不明确的患者。两组患者在一般资料方面比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 食管肿瘤根治术患者行传统的围手术期常规护理。术前护理：①对患者进行心理护理：应加强与患者及其家属的沟通，多运用患者易接受的沟通方式，理解患者心情以及清楚患者需要，疏导患者，根据患者的情况认真、耐心行事，消除患者恐惧。②口腔护理：指导或协助患者正确漱口，以便维持口腔清洁，减少口腔细菌滋生。③营养支持：入院评估患者营养状况，根据医生开具的饮食医嘱，指导患者合理食用含高维生素、高蛋白、高热量的流质或半流质饮食。④指导食管癌患者进行呼吸功能锻炼：指导患者观看教学视频，每日练习腹式呼吸并进行有效咳嗽操作等。⑤胃肠道准备：告知患者手术注意事项，嘱咐患者术前八小时禁食禁饮，并于术前一日口服导泻药物进行导泻。术后护理：①对食管肿瘤根治术患者进行全麻手术术后的常规护理，密切观察患者生命体征的变化，并及时做好护理记录单记录；②食管肿瘤根治术患者术后均安置胸腔闭式引流管，因此需要保持患者胸腔闭式引流管的通畅，密切观察胸腔闭式引流管液体的性状、颜色、量并及时记录，做好患者的健康宣教。若有异常，及时汇报医生，采取必要措施；③妥善固定并维持胃管的通畅，做好管道健康宣教，防止管道脱出；待排气后经肠内给予营养；④密切观察和预防有无并发症发生，若存在并发症，则需及时处理。

1.2.2 研究组 在行食管肿瘤根治术患者传统围手术期常规护理基础上融入ERAS理念，进行三联预康复干预方案。加速康复外科理念下三联预康复策略，包括多途径的营养干预（基于蛋白质补充为主）、医疗优化（如对患者进行血糖控制、血压控制和指导患者戒烟、戒酒等）、心理干预（使患者的不安情绪、紧张、抑郁情绪以及压力得到缓解，给予患者心理支持）和根据医生开具的运动处方指导患者进行身体锻炼等[3]。

1.2.2.1 建立三联预康复干预小组 选择两名具有10年以上胸外科护理经验的责任护士分别对两组患者实施随访干预，责任护士A按食管癌常规护理对对照组患者实施干预，责任护士B由研究小组对其进行单独培训食管癌预康复方案，并对其进行考核，合格后方能实施干预，在常规护理的基础上，对研究组患者实施食管癌三联预康复方案。由研究小组1名调查员统一收集两组患者相关资料。

1.2.2.2 健康教育 对于新入院的患者进行详细的住院期间健康教育：为患者讲解食管的解剖知识、食管相关疾病知识，告知患者进行食管肿瘤根治术的目的、手术之前检查项目的安排计划（包括检查的内容、检查项目的顺序及等待检查的时间等[9]），告知患者手术前戒烟的重要性，告知患者手术方式以及手术后镇痛知识、传统常规治疗方法以及护理计划，告知家属与患者在家庭和患者之间的必要合作方法等。

同步指导家庭成员及患者术前运动训练的主要内容，将《胸外科食管癌病人预康复策略方案》发给患者及其家属阅读，对于部分特殊情况或无法阅读的患者，应该提高家属的参与度，让家属充分理解康复方案的内容。内容主要包括患者进行食管肿瘤根治术术前需要完成的一系列项目内容，如患者戒烟的具体时间和时长、进行训练的内容和次数频率等，并及时做好记录。

用药指导护理：用药方案按照指南说明标准进行，如术前是否进行抗感染、消炎等。采用多学科、多部门联合模式，制定有针对性的药物治疗计划和护理计划，如高血压患者进行血压管理；仔细检测糖尿病患者的血糖指标和接受肠内、肠外营养的患者的血糖变化；冠心病及心房颤动的患者根据医生建议进行对症治疗等，满足患者的需要并使其达到最佳状态。

给予患者心理支持和协助其建立良好的家庭支持系统：提供食管肿瘤患者有力的心理支持，加强实时沟通，帮助患者保持心情稳定，其主要目的是消除患者因疾病产生的焦虑情绪和抑郁情绪[8]。给予患者心理支持的另一目标是鼓励并帮助食管肿瘤患者实施并完成医生开具的三联预康复计划。因此在患者入院后，均需要使用医院焦虑抑郁量表评估患者的焦虑程度，根据患者的焦虑程度制定并实施合理的护理计划，加强与患者及其家属的沟通，引导患者从疾病治疗中得到获益感。同时指导患者进行放松训练，以缓解术前的焦虑和抑郁情绪；为患者及家属普及加速康复外科理念下三联预康复策略相关知识及作用，让患者能够意识到自己术前努力可以在改善术后功能状态和预后方面发挥作用，增强患者及家属的信心。

1.2.2.3 营养处方 大多数食管肿瘤患者在入院前就已经存在营养不良的风险，因此食管肿瘤患者需在住院后采用营养风险筛查量表NRS2002来评估其营养风险，为医生对患者进行饮食指导提供依据。对于营养风险筛查量表NRS2002评分低于3分的患者，根据医生的饮食医嘱给予适当的饮食指导。对于营养风险筛查量表NRS2002评分大于或等于3分的患者，医生和营养师应共同制定营养支持计划，并且根据患者的病情提供饮食指导，在患者术前提供口服营养补充制剂等营养支持。对于不能进食的患者，留置鼻饲管道并且鼻饲滴注含乳清蛋白的肠内营养制剂[9]。

1.2.2.4 运动处方 根据康复医生出具的三联预康复运动处方指导患者进行三联预康复运动，运动时医护人员需在场，以确保三联运动的有效性和安全性。三联预康复运动中包括最常见的呼吸功能训练、耐力运动锻炼以及力量训练。但由于受到住院环境、住院空间的限制，考虑到实施的可操作性，选取了适合患者进行的三种活动方式。活动模式包括：①指导患者进行有氧运动快走，每周至少进行3次，并且每次运动时间应根据实际情况逐渐增加，从最开始的10-20min，到最终每次运动时间至少30min。②根据医生开具的运动处方指导食管肿瘤患者进行无氧运动锻炼，最初可以让患者尝试进行爬楼梯和握力训练，提供适合患者的握力器，或指导患者进行拧毛巾训练。其中握力训练每个动作做一组，每组进行10-12次，后期患者可根据自身实际情况增加，先增加每个动作的个数再逐渐增加组数。另一种无氧运动为爬楼梯训练，根据患者的实际情况逐渐增加楼层数，最终以患者能够不停顿上5-10层楼为最佳，但不强求结果，重点是坚持锻炼。③指导患者进行呼吸功能训练运动[10]：常见的是进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练、有效咳嗽训练、使用呼吸功能运动装置训练等，先让患者观看教学视频，跟着视频一起进行同步训练，把握好训练节奏，指导患者逐渐进行每日2-3次的呼吸功能训练，并且每次训练持续10min以上。

患者进行任何运动训练均需要从低强度运动开始，随着患者运动能力的逐渐提高，运动训练的强度也逐渐增加，直到患者能够达到并保持医生开具的运动处方里设定的运动目标强度，并且尽量坚持直至患者进行手术。

1.3 观察指标 ①实验室检查指标。护士遵医嘱抽取患者术后1d、7d的血清白蛋白、血清总蛋白、白细胞计数和C-反应蛋白。②胃肠动力恢复情况及住院时间。统计两组术后排便时间、进食流质食物时间及住院时间。

1.4 质量控制 成立研究小组，对方案设计阶段的因变量和预测变量进行文献和理论分析；对问卷进行双重复核和动态审核，对待统计的问卷进行第二次审核，消除无效问卷。数据编号采用双人录入，避免发生差错。

1.5 统计方法分析 本次研究收集的数据采用SPSS26.0软件进行统计学分析。采用百分比、频数描述计数资料，以χ2检验；采用±s描述计量资料，用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实验室检查指标比较 研究组术后1天、术后7天血清白蛋白、血清总蛋白数值高于对照组，C-反应蛋白、白细胞计数数值低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者实验室检查指标的比较

2.2 两组胃肠动力恢复情况及住院时间比较 研究组术后进食流质食物时间以及术后首次排便时间均短于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者胃肠动力恢复情况和术后住院时间的比较(±s,d)

表3 两组患者胃肠动力恢复情况和术后住院时间的比较(±s,d)

组别（n=20）术后排便时间进食流质食物时间住院时间研究组5.9±0.96810.2±1.28114.55±4.26对照组6.45±2.2612.0±4.3216.7±4.78 t-2.433-1.942-1.501 P 0.0450.0460.691

3 讨论

目前加速康复外科（ERAS）理念已成为国际医疗领域的共识，通过优化围手术期的管理，采取一系列有循证依据的优化措施，降低患者术后并发症的发生率和死亡率，减少患者术后应激反应，缩短患者术后住院时间。传统观点认为，改善手术患者的康复过程重在多学科的合作，干预措施着重于术中和术后。然而随着对ERAS理念的深入理解和不断推广，有效的术前干预也得到了关注和重视。为了使患者有更大的机会获得手术治疗或新辅助治疗，并减少并发症，提高治疗的效果，三联预康复的概念应运而生，该理念提倡在术前通过运动、营养及健康教育优化患者的功能，使患者能够承受随之而来的手术应激。

3.1 促进食管肿瘤患者术后康复 此次研究通过收集行食管肿瘤根治术患者的术后首次排便时间、术后进食流质食物时间来反映食管肿瘤患者的胃肠功能的变化。根据表3可以得知，进行三联预康复干预的研究组患者术后首次排便时间为（5.9±0.968）d，低于进行传统围手术期常规护理的对照组（6.45±2.26）d，并且差异有统计学意义（P＜0.05）。进行三联预康复干预的研究组患者术后进食流质食物时间为（10.2±1.281）d，低于进行传统围手术期常规护理的对照组（12.0±4.32）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，加速康复外科理念下三联预康复策略可以加速食管肿瘤根治术患者术后胃肠功能的蠕动恢复。而将加速康复外科理念下三联预康复策略这一概念应用于食管肿瘤患者围手术期中，将会有越来越多的食管肿瘤患者接受它并通过它来提高生活质量，延长生存时间，从而顺利开展下一阶段的治疗，为食管肿瘤患者的全面护理打下一定的基础。同时也给了其他外科手术患者的治疗护理提供了有力的参考。

3.2 能够改善食管肿瘤患者术后功能状态，并且能够提高食管肿瘤患者的生活质量 加速康复外科理念下三联预康复策略能够改善食管肿瘤患者术后功能状态，并且能够提高食管肿瘤患者的短期生活质量。大多数的食管肿瘤患者会出现不同程度的营养不良，并且该病容易引起免疫功能障碍和术后并发症的发生，进而影响创面愈合速度。因此，对食管肿瘤根治术患者进行初步的营养筛查和评估有利于术前术后的营养干预和支持。根据表2可以得知，研究组和对照组患者术后1天和术后7天血清白蛋白、血清总蛋白的数据差异明显，研究组的血清白蛋白、血清总蛋白的数值均高于对照组，且差异均具有统计学意义（P＜0.05），因此，加速康复外科理念下三联预康复策略中的术前营养支持相比于仅进行传统常规护理的对照组患者可以得到营养状态更好的改善，并提升患者的短期生活质量。

4 结论

加速康复外科理念下三联预康复策略能够改善食管肿瘤患者术后功能状态，促进术后恢复，提高患者短期生活质量。本研究是在食管肿瘤根治术患者中开展了加速康复外科理念下三联预康复策略的干预性研究，它是目前新兴的一种术前优化管理方式，其可以有效地改善患者心理功能和生理功能，具有较好的尝试和启发意义。

由于地区和条件的限制，本研究样本量数据有限，而且都来自同一地区的同一家医院，因此研究对象单一。希望以后扩大研究规模，并将加速康复外科理念下三联预康复策略推广到更广泛的临床应用中。由于受到时间的限制，研究时长未能对研究组食管肿瘤患者进行一个完整且长期生命质量的评价，受限于食管癌根治术术前和术后早期康复训练对患者的影响，对患者后期的生活质量与长期的康复情况随访较少，希望以后的研究可以更进一步。