根因分析法在降低中高危导管非计划性拔管发生率中的应用

周颖云,张建凤,张艺,周琴,沈燕,周丽芳,熊佳,夏娟,宋子洋,仲芬芳（江苏盛泽医院,江苏 苏州 215228）

留置导管是临床上常用的治疗护理措施[1]，非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）是指留置的导管在未经医护人员同意被拔出或意外脱落，也包括医护人员操作不当所致拔管[2]。UEX的发生可能造成患者机体组织损伤，延长住院天数，还容易导致医疗纠纷的发生。若发现不及时或处理不当可能造成严重后果[3]。多项研究指出，应用合适的工具和方法识别UEX高危患者，促使医护人员重点关注高风险人群并采取预见性医疗护理措施，可以有效降低患者UEX的发生率[4-6]。国外研究报道显示：UEX的总发生率为0.5%-14.2%[7]。国外文献显示，91.7%的UEX属于自行拔管[8]。据统计，我国的非计划性拔管率为4.5%-22.1%[9]。

评估UEX风险，并将导管危险分级[10]：①低危导管：风险系数较低，拔管后不会危及患者生命或引起并发症；②中危导管：风险系数较高，拔管后不会危及患者生命安全但可能引发严重并发症，需立即处理；③高危导管：风险系数极高，拔管后易危及患者生命，需要立即处理，且于处理时会对患者造成较大创伤。

根因分析法[11]是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施，预防同类事件的发生。

经统计，2020年1月-2020年12月我院留置中高危导管患者的UEX发生率为0.683‰，涉及科室有急诊、ICU、EICU、消化内科、综合外科、胸心外科、胃肠甲乳外科。导管护理小组在加强对留置中高危导管科室的UEX预防管理后，提高了管路固定合格率，降低了UEX发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 30例非计划性拔管患者的一般资料 2020年的患者中男10例，女2例，年龄范围为29-88岁，疾病类型：脑梗死1例、多发伤1例、消化道疾病4例、恶性肿瘤6例。2021年的患者中男9例，女1例，年龄范围为43-86岁，疾病类型：脑出血3例、多发伤4例、肺部疾病2例、恶性肿瘤1例。2022年的患者中男7例，女1例，年龄范围为43-86岁。疾病类型：脑出血2例、多发伤3例、肺部疾病2例、恶性肿瘤1例。入组患者的年龄、性别、疾病种类等资料比较，无统计学意义（P＞0.05）。患者年龄统计情况见表1。由表中数据可以看出：30例非计划性拔管患者年龄在29-88岁之间，平均（66.00±17.47）岁。

表1 30例患者年龄统计情况

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合收治适应证，并需要留置中高危导管的患者，包括气管插管、深静脉置管、各类外科引流管等；②患者及其家属均同意参加本次研究。排除标准：①重度昏迷，GCS评分3-8分或RASS评分为-4分及以下；②肌力在2级及以下或重症肌无力者；③因导管质量问题或导管堵塞而提前拔除导管者；④合并有精神疾病的患者。

1.3 评价指标 统计干预前后非计划性拔管发生的例数，并且以非计划性拔管例数/安置管道总日数，计算非计划性拔管发生率，进行对比分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料均符合正态分布，以（±s）进行描述；计数资料以n（‰）进行描述，采用χ2检验，当P＜0.05时表示差异有统计学意义。

1.5 实施方法 将2020年1月-2020年12月发生中高危导管UEX12例患者通过应用根因分析法从人、机、料、法、环、测6个方面进行系统分析总结，找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，运用鱼骨图从护理人员、患者及家属、管理等方面对引起非计划性拔管的根本原因进行深入剖析，据此制定出相应的整改措施，建立系统的风险管理体系，具体见图1。

图1 中高危导管发生非计划性拔管的鱼骨图分析

针对以上存在的要因进行分析，排除不可控因素及无法改进的要因，确定改进要因，提出改进措施。①意识评估不到位：加强医护人员对患者的意识评估，主要包括GCS评估方法和CAM-ICU评估方法。通过课堂培训、床旁实例培训、情景模拟培训，建立微信社群学习等方式进行培训。将适用于普通病房及重症监护病房的导管风险评估流程放入医院管理信息化系统，采用提醒功能简化医护人员的评估方式，加强医护人员对评估流程执行的依从性及正确性。②约束不当：留置中高危导管的科室，统一配备约束手套、约束带等保护性工具以备用。有研究[12]显示，护士约束不到位和约束用具使用不当对非计划性拔管的发生有影响。在临床规范对患者的约束，制定约束分级护理方案，根据患者的谵妄状况（沉默性谵妄患者UEX的发生率更高）、双上肢肌力和配合治疗等情况评估其是否需要约束及约束的等级，对约束必要性进行连续动态评估监测，在疾病允许的时候尽早去除。李小珍[13]等人研究显示，按照构建的ICU患者谵妄评估约束分级方案，可减少ICU患者的约束时间，降低患者身体约束率及约束强度，改善患者的预后，保障了患者的安全。③导管固定不妥：导管固定的方法对非计划性拔管的发生率有影响，导管护理小组定期开展导管固定工作坊，规范导管固定方式，制定护理质控标准，拍摄小视频供全院护理人员学习，包括专科管道固定流程及引流袋更换流程等。个性化选择导管的型号、种类及方式。④镇静、镇痛不充分：采用导管风险评估流程对留置导管患者进行评估，对留置中高危导管的患者CAM-ICU评分阳性者，要加强镇静、镇痛管理，根据评分调整镇静药物的剂量，以提高镇静效果，降低UEX的发生率。⑤患者及家属缺乏相关知识的认知：有研究[14]显示，患者对留置各类导管的认知水平对非计划性拔管的发生率有影响，因此，应制定预防中高危导管UEX的宣教制度并落实。针对意识清醒的患者，应向其耐心说明置入管道的原因、注意事项及脱管的危害性。对于存在语言障碍或是沟通表达能力较低的患者，应向家属介绍置管的作用及意义，争取家属的理解和支持。必要时可运用表情、动作、手势或图片、画板等辅助工具反复对患者进行健康教育，以提高沟通的有效性。⑥缺乏提醒装置及警示标志：分别在重症信息系统及普通病房信息系统设立UEX风险评估及预防措施，张萍[14]等人的研究结果显示，评估患者肌力，双上肢肌力＞2级的患者自行拔管的能力增强。根据患者病情、意识、肌力和配合程度进行综合评判，及时与医生沟通，对符合拔管指征者尽早拔管。设计“用于非计划性拔管的感应报警装置”，提醒病房留置中高危导管的患者避免改变体位或下床如厕时因不慎牵拉而致导管脱出。落实警示标志，根据导管的危险分级，设计并制作预防UEX的警示卡，警示卡标识形状设置为直径10cm的圆形，共分绿、黄、红3种，表面附有预防UEX的专用标识，使用时将标识悬挂于床头显眼处。制作统一规范的中高危导管警示标贴并粘贴于导管上，以增加医、护、患及家属对管道的关注度。⑦风险管理体系建立：建立以三级质量控制体系的导管护理小组，一、二级护理质量管理由病房质量管理小组和大科负责，三级护理管理由护理部质量安全管理委员会负责，做到周有质控，月有分析，整改并有计划的追踪。护理部层面选定组员作为管道联络员，根据科室制定《各导管分级》和《导管护理质控标准》并进行培训及考核。制定中高危导管UEX的紧急预案及处理流程，组织科内护士培训和考核，护理人员的工龄与职称对非计划性拔管的发生率有影响，尤其对于≤3年的低年资护士，科内、大科及护理部要反复加强培训及考核，以提高护士的应急处置能力。定期进行中高危导管UEX不良事件分析讨论，提出改进措施。由专人负责UEX案例追踪，分析查找发生的原因并整改。此外，制定并落实考核计划，并督查宣教工作的落实情况。

2 结果

实施根因分析法前中后，对照组非计划性拔管率为0.683‰，实验组非计划拔管率为0.308‰，0.247‰，均低于我国非计划性拔管率。从表2中可以看出：非计划性拔管率和组别之间的卡方分析显著性为0.040，小于0.05，卡方值为6.422，说明非计划性拔管率在不同组别之间存在显著性差异。

表2 实施根因分析法前后中高危导管非计划性拔管率(n,‰)

3 讨论

危重患者身体留置的各类导管是临床上用于诊断、治疗疾病、抢救生命的重要手段，中高危导管留置期间如何保证管路在位、通畅是导管护理的关键环节，更是保证患者生命安全的重要举措。非计划性拔管的发生常受到人为因素、病情因素、固定材料选择及导管护理操作方法等方面的影响。本次研究发现，成立导管护理小组对非计划性拔管的发生有很好的把控作用。低危导管的UEX事件对患者并未造成伤害，所以要弱化低危导管的UEX事件，目的在于防止临床医护工作者为预防UEX事件的发生，会过度约束患者及镇静剂的使用，反而会增加患者谵妄及其他不良事件的发生。吴慧娟[15]等人研究显示，对术后置管患者实施导管风险分级标准联合导管滑脱危险因素评估表的护理干预，能减轻置管相关刺激，提升患者舒适度，降低导管不良事件发生风险，对促进患者病情恢复起到重要作用。导管护理小组通过循证及参考相关指南，结合本院近两年置管患者的病历资料，由各病区专科护士对导管风险事件进行总结分析，分别制定适合普通病房患者及重症监护病房患者的《导管风险评估表》和《导管风险评估流程》，对全院护理人员反复培训及考核；将全院留置导管根据科室的不同制定导管的高、中、危分级，指导临床护士要早期准确识别患者留置导管的风险等级，并进行预见性干预，这是预防非计划性拔管的重要措施之一。同一根导管留置于不同的患者，风险等级会不同，比如留置鼻肠管导管，在普外科胃肠手术患者发生UEX事件后，无法再置入，故属于高危导管；但对普通重症患者则属于低危导管，因发生UEX事件后，医护人员可以重新置入。作为护理管理者，把导管的固定方式、采用三级质控的方法对中高危导管进行护理管理及降低中高危导管非计划性拔管事件的发生率作为关注和改善的重点环节。导管护理小组成员专人收集分析每例中高危导管拔管不良事件的发生原因，找出相关因素，定期组织邀请导管固定专家进行授课，并对科室各类导管制定科学、规范、合理的导管维护及有效固定流程，针对特殊导管可采取个性化固定方式。制定《预防导管滑脱护理质量标准》并进行培训，定期考核，有效降低了非计划性拔管的发生率。

综上所述，将根因分析法应用在中高危导管非计划拔管风险管理中，能够准确地分析出发生非计划性拔管的真正原因，从普通病房患者及重症病房患者角度出发，改进住院患者非计划性拔管预防和管理策略，全面规范住院患者预防非计划性拔管评估流程，建立实用和可行的综合医院住院患者非计划性拔管风险管理体系和标准化的护理流程，从而有效降低非计划性拔管的发生率。