卡前列素氨丁三醇联合宫腔球囊放置术治疗59例前置胎盘产后出血患者的临床有效性及对凝血功能的影响分析

邱海英,王榀华,王生兰（青海红十字医院,青海 西宁 810000）

产后出血（postpartum hemorrhage）属于分娩期严重并发症，指胎儿娩出后24小时内产妇出血量超过500mL，80%的产后出血发生在产后2小时内[1]。流行病学数据显示，产后出血的发病率占所有分娩总数的3%，甚至更高，是引起孕产妇死亡的第一位原因，且边远落后地区更为突出[2]。前置胎盘（placenta previa）是产后出血的高危因素，前置胎盘产后出血的发生率约为8%；对于前置胎盘的产妇，临床中多采用剖宫产术进行分娩，以最大限度地保证母婴生命安全[3]。

由于前置胎盘的特殊性，分娩过程出血量明显增多，临床选择科学合理的止血方式至关重要[4]。目前，产科多采用宫腔球囊放置术预防产后出血，但仍有部分产妇止血困难[5]。近年来，卡前列素氨丁三醇受到产科医生的重视，其可有效诱发平滑肌的收缩，促进子宫规律性收缩，最终达到止血效果[6]。我院于2020年1月-2022年12月共收治前置胎盘产后出血患者59例，并采用卡前列素氨丁三醇联合宫腔球囊放置术进行止血治疗，本研究对其结果进行分析，旨在为此类患者的临床治疗提供科学理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2022年12月于我院产科分娩的59例前置胎盘产后出血患者为研究对象，将所有患者采用随机数字法按1∶1随机分为观察组（n=30）与对照组（n=29）。观察组：年龄25-39岁，平均（31.34±2.75）岁；孕周32-37周，平均（36.47±0.82）周；产妇类型：初产妇11例，经产妇19例；前置胎盘类型：完全性前置胎盘5例，部分性前置胎盘17例，边缘性前置胎盘8例。对照组：年龄24-38岁，平均（31.49±2.82）岁；孕周33-38周，平均（36.54±0.85）周；产妇类型：初产妇14例，经产妇15例；前置胎盘类型：完全性前置胎盘3例，部分性前置胎盘19例，边缘性前置胎盘7例。两组患者年龄、孕周、产妇类型和前置胎盘类型均无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合《前置胎盘》相关诊断标准[7]，经超声诊断确诊；②均为剖宫产分娩，且出现产后出血；③自然受孕的单胎妊娠；④年龄＞20岁；⑤所有患者及家属签署知情同意书。排除标准：①妊娠期糖尿病等其他严重妊娠合并症者；②盆腔粘连或盆腔炎症性疾病者；③严重感染、凝血功能障碍、血流动力学指标不稳定者；④严重脑、肺、肝、肾功能障碍者；⑤存在前置胎盘病史，或对本研究药物过敏或存在手术禁忌证者。

1.3 治疗方法 两组患者均在剖宫产前给予宫腔球囊放置术：待胎儿娩出后，以20U缩宫素于宫壁注射；选择剖宫产切口，用卵圆钳钳夹球囊顶部位置，放置于子宫底部后固定；钳夹球囊注水端，置入阴道后压迫宫颈内口，将子宫切口缝合。将球囊导管从阴道部位牵拉，并将其与球囊阀门连接，并注入生理盐水200ml。出血停止后，放置24-48h后取出，放水速率30ml/h。常规引流，记录出血量情况及子宫底高度。观察组在此基础上，给予卡前列素氨丁三醇宫体内注射，注射剂量为250μg；若患者仍出血，可在30min后再次追加注射，但总剂量应＜2mg。

1.4 疗效评定标准 （1）评价两组患者临床疗效[7]。①显效：宫缩明显增强，子宫质地硬，阴道未见活动性出血；②有效：宫缩有所增强，子宫轮廓清楚，24h偶尔可见活动性出血，阴道无积血；③无效：活动性出血未减少甚至增多，阴道内可见明显积血。有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）观察比较两组患者治疗前后凝血功能。分别于治疗前后取患者空腹静脉血5ml，采用血凝分析仪双抗体夹心酶联免疫吸附法测定凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。（3）比较两组患者不同时间点（产时、产后2h、产后24h）出血量情况。（4）比较两组患者宫缩持续时间、恶露持续时间及宫底下降速度。（5）记录比较两组患者发热、产褥感染、消化道症状及再次出血等不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS23.0对数据进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数（%）表示，组间比较采用卡方检验，等级资料比较采用Mann-Whitney Test检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床有效率比较 观察组有效率为93.33%，明显高于对照组的75.86%，两组差异有统计学意义（Z=-2.787，P=0.005），见表1。

表1 两组临床有效率比较[n(%)]

2.2 两组凝血功能比较 治疗前，两组患者凝血功能指标比较，无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，两组患者PT、APTT、TT及FIB与治疗前比较均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组各项指标明显低于对照组（t=-9.494，P=0.000；t=-5.348，P=0.000；t=-4.219，P=0.000；t=-7.844，P=0.000），见表2。

表2 两组凝血功能比较(±s)

表2 两组凝血功能比较(±s)

注：经独立样本t检验，与对照组比较*P＜0.05。

组别nPT (s)APTT (s)TT (s)FIB (g/L)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组30 16.65±1.2410.88±1.06*48.31±4.2537.74±3.52*17.82±1.1515.29±1.03*4.62±0.543.35±0.48*对照组29 16.73±1.2913.59±1.1347.64±4.2842.83±3.7817.73±1.1116.45±1.084.59±0.534.28±0.43 t-0.243-9.4940.603-5.3480.306-4.2190.215-7.844 P 0.8090.0000.5490.0000.7610.0000.8300.000

2.3 两组不同时间点出血量比较 观察组产后2h出血量（562.45±33.72）ml、产后24h出血量（881.12±45.30）ml，各个时间点出血量均少于对照组，差异有统计学意义（t=-11.432，P=0.000；t=-6.625，P=0.000）。组内比较，两组产后2h、产后24h出血量均明显多于产时出血量（P＜0.05）；且产后24h出血量多于产后2h出血量（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时间点出血量比较(±s,ml)

表3 两组不同时间点出血量比较(±s,ml)

组别n产时产后2h产后24h观察组30343.66±28.54562.45±33.72881.12±45.30对照组29352.27±26.16671.89±39.48957.69±43.48 t-1.209-11.432-6.625 P 0.2320.0000.000

2.4 两组其他指标比较 观察组宫缩持续时间（3.54±0.67）h，长于对照组的（1.89±0.42）h，差异有统计学意义（t=11.374，P=0.000）；宫底下降速度（1.78±0.35）cm/d，优于对照组的（0.92±0.17）cm/d（t=12.066，P=0.000）；同时，观察组恶露持续时间较对照组更短（13.05±1.12）d VS （18.47±1.36）d，差异有统计学意义（t=-16.679，P=0.000），见表4。

表4 两组其他指标比较(±s)

表4 两组其他指标比较(±s)

组别n宫缩持续时间（h）恶露持续时间（d）宫底下降速度（cm/d）观察组303.54±0.6713.05±1.121.78±0.35对照组291.89±0.4218.47±1.360.92±0.17 t 11.374-16.67912.066 P 0.0000.0000.000

2.5 两组不良反应比较 观察组发热、产褥感染、消化道症状及再次出血等不良反应发生率为13.33%，与对照组的24.14%比较，无统计学差异（χ2=1.135，P=0.287），见表5。

表5 两组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

前置胎盘指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，危险性高。遗传、感染、多次妊娠、刮宫等是其发生的高危因素。近年来，前置胎盘发生率增高趋势明显[8]。剖宫产是前置胎盘产妇的主要分娩方式，以保证母婴安全。但由于前置胎盘附着位置为子宫下段，此处肌纤维组织极薄，剥离面收缩性差，不足以使附着胎盘完全性剥离，同时也存在不能使剥离面开放血窦闭合等严重风险；若处理不当，产妇可能面临子宫切除、休克甚至死亡等后果，危及其生命健康安全[9]。因此，如何干预前置胎盘所导致的产后出血等不良事件，受到产科专家的广泛关注与重视。

临床中主要采用药物干预、宫腔填塞等方式对前置胎盘产后出血的产妇进行止血[10]。宫腔球囊放置术基于流体静力学，借助膨胀球囊对宫腔施加压力，操作简单，适用范围广，是临床预防产后出血的主要手段[11]。球囊置入宫腔后，可跟随产妇宫腔发生形变，以保证其填充于宫腔所有部位，受力均匀；同时由内向外产生压力，通过对动静脉的压迫作用使子宫收缩反射增加，以达到止血效果[12]。但是临床中发现，对部分患者来说单独使用该手术操作的止血效果欠佳。

本研究在宫腔球囊放置术基础之上联合使用卡前列素氨丁三醇，以最大限度地发挥协同效应[13]。卡前列素氨丁三醇是一种衍生物，可促进肌原纤维收缩，有效、持续地刺激子宫平滑肌规律性收缩；具有起效快、可重复给药、半衰期长、生物活性高等优点[14]。王荣[15]等人的研究显示，卡前列素氨丁三醇可在2h内快速起效并持续作用，且无体内蓄积，24h后可完全排出人体。

本研究对机体凝血功能的影响进行分析显示，两组患者治疗后的PT、APTT、TT及FIB各项凝血功能指标均下降，且观察组各项指标水平更低。PT、APTT、TT分别反映血浆中凝血因子活性、内源性凝血系统凝血活性、体内抗凝物质，FIB升高为血栓性疾病形成的危险因素[16]。对前置胎盘产后出血患者而言，机体凝血因子受到严重损害，发生凝血功能障碍时，各项指标会异常上升。观察组各个时间点出血量均少于对照组，分析原因为：卡前列素氨丁三醇与子宫平滑肌细胞上的前列腺素受体结合，使钙离子反流，作为钙离子载体促使细胞内钙离子浓度上升，导致腺苷酸环化酶活性受到抑制，肌原纤维及平滑肌收缩；血窦及血管快速闭合，凝血因子表达被调控释放，血小板聚集，血管收缩，以达到止血效果[17]。

综上所述，卡前列素氨丁三醇联合宫腔球囊放置术治疗前置胎盘产后出血临床疗效显著，可有效改善患者凝血功能，减少出血量，促进宫缩并加快宫底下降速度，减少恶露时间，安全性高，值得临床推荐。