高频超声与MRI诊断肩袖撕裂

郭文娟,杨小欢,文 乐,冯一帆,徐 阳,张文慧,石 颖*

(1.山西医科大学医学影像学院,山西 太原 030001;2.山西医科大学第二医院超声科,3.骨科,5.放射科,山西 太原 030001;4.西安市红会医院超声科,陕西 西安 710054)

肩袖损伤是导致肩部疼痛、活动受限及功能障碍的常见病因之一[1-3],致伤原因包括车祸、跌扑等外在因素及肌腱形态、血管改变等内在因素[4];早期诊断有助于减少肩袖脂肪浸润、避免肌肉萎缩等不可逆损伤[5]。MRI是评估肩袖损伤的首选影像学方法,但存在禁忌证。创伤性肩袖损伤患者中,肩胛下肌腱撕裂及全层撕裂占比甚高[6-7];而对于外伤后肩部不适患者,临床常采用X线检查排除骨折、脱位,易忽视肩袖问题。高频超声现已广泛用于诊断和治疗肩部各类疾病[8-9]。本研究对比高频超声与MRI诊断肩袖撕裂(rotator cuff tear, RCT)的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020年5月—2022年9月59例因单侧肩部疼痛和/或功能障碍于山西医科大学第二医院接受关节镜手术患者,根据病因将其分为创伤组和非创伤组。创伤组35例既往无肩部临床症状,于外伤后出现肩部疼痛且活动障碍;男13例、女22例,年龄19～78岁、平均(49.1±11.8)岁;病程1～420天、中位病程60(11,120)天;8例有高血压和/或糖尿病病史。非创伤组24例无明显诱因出现肩部疼痛且活动受限,临床疑诊RCT或其他肩袖疾病;男17例、女7例,年龄18～76岁、平均(55.9±11.5)岁,病程15～6 840天、中位病程300(180,743)天,5例有高血压和/或糖尿病病史。排除标准:①年龄<18岁;②既往肩关节手术史;③MR检查禁忌证;④近期感染史;⑤关节镜术前缺乏高频超声或MRI资料;⑥肩关节炎或类风湿性关节炎。

1.2 仪器与方法

1.2.1 高频超声 采用GE LOGIQ E9超声诊断仪、9L线阵探头。嘱患者取坐位,由1名具有5年以上肌肉骨骼超声诊断经验的超声科医师参照文献[10]方法依次扫查患侧肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、冈上肌腱及冈下肌腱,以多切面动态观察肌腱内部回声、肌纤维走行及其连续性,关节腔、三角肌-肩峰下滑囊和肱二头肌长头腱腱鞘是否存在积液,以及肱骨头表面是否光滑完整;发现不典型征象时,与对侧进行对比观察。出现下列任一项即诊断为RCT[11-13]:①肌腱滑囊面、关节面或腱体内局部异常回声;②肌腱连续性中断;③三角肌紧贴肱骨头,二者之间无肌腱显示;④肌腱部分变薄,形态异常。

1.2.2 MRI 采用GE Discovery 3.0T MR仪,肩关节线圈。嘱患者仰卧,上肢置于身体两侧;行患侧肩关节轴位、冠状位扫描;参数:轴位脂肪抑制T2W,TR 2 204 ms,TE 40 ms,层厚4.0 mm,层间距0.5 mm,FOV 18 cm×18 cm,NEX 2;冠状位脂肪抑制T2W,TR 2 410 ms,TE 61 ms,层厚4.0 mm,层间距0.3 mm,FOV 18 cm×18 cm,NEX 2。由1名具有3年以上工作经验的影像科医师阅片,发现下列各项之一即诊断为RCT[11]:①脂肪抑制T2WI显示高信号贯穿肌腱全层,伴肌腱增厚、变薄或肌腱连续性中断;②脂肪抑制T2WI显示肌腱滑囊面、关节面或肌腱内部局限性高信号。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料,以中位数(上下四分位数)表示不符合者,分别行两独立样本t检验及Mann-WhitneyU检验;以频数表示计数资料,行χ2检验。以关节镜诊断结果为金标准,比较高频超声和MRI诊断RCT的效能,以及高频超声诊断2组RCT符合率有无差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 创伤组女性患者比例高于[62.86%(22/35)vs. 29.17%(7/24),χ2=23.27,P<0.01]、而病程短于非创伤组(U=116.00,P<0.01);组间患者年龄(t=-1.98,P=0.05)及存在基础病者占比[22.86%(8/35)vs. 20.83%(5/24),χ2=0.12,P=0.73]差异均无统计学意义。

2.2 诊断RCT效能 59例中,关节镜诊断42例(42/59,71.19%)RCT,包括创伤组25例、非创伤组17例,均存在冈上肌腱撕裂、合并或不合并其他肩袖肌腱撕裂;其中26例(创伤组17例、非创伤组9例)冈上肌腱全层撕裂、16例(创伤组及非创伤组各8例)冈上肌腱部分撕裂。42例RCT患者中,12例(12/42,28.57%)同时存在肩胛下肌腱撕裂,包括创伤组9例、非创伤组3例。

高频超声与MRI诊断冈上肌腱全层撕裂的准确率分别为92.31%(24/26)和96.15%(25/26),诊断部分撕裂的准确率分别为62.50%(10/16)和75.00%(12/16),差异均无统计学意义(χ2=1.42、3.37,P=0.23、0.07)。见表1。高频超声诊断肩胛下肌腱撕裂的准确率(10/12,83.33%)高于MRI(8/12,66.67%)(χ2=6.83,P<0.01)。

表1 高频超声、MRI及关节镜诊断RCT结果(例)

2.3 高频超声与MRI对于创伤组的诊断效能 高频超声和MRI诊断RCT的准确率分别为91.43%(32/35)和94.29%(33/35),差异无统计学意义(χ2=0.65,P=0.42);敏感度分别为92.00%(23/25)和96.00%(24/25),差异无统计学意义(χ2=1.42,P=0.23);特异度均为90.00%(9/10);阳性预测值分别为95.83%(23/24)和96.00%(24/25),差异无统计学意义(χ2<0.01,P>0.05);阴性预测值分别为81.82%(9/11)和90.00%(9/10),差异无统计学意义(χ2=2.66,P=0.10),见表1及图1。

图1 患者女,66岁,摔伤后右肩关节疼痛3个月,关节镜显示右侧冈上肌腱完全撕裂伴断端回缩,肩胛下肌腱上部断裂 A～C.高频超声声像图示肱骨大结节附着处未见明显冈上肌腱回声(红箭),肩胛下肌腱附着处连续性中断(黄箭)且见强回声(绿箭),提示冈上肌腱完全撕裂、肩胛下肌腱附着处撕裂伴撕脱性骨折; D、E.MR脂肪抑制T2WI示冈上肌腱断端回缩处呈高信号(红箭),肩胛下肌腱尚连续,但走行纡曲,局部增粗、信号略增高(黄箭),提示冈上肌腱完全撕裂,肩胛下肌腱未见明显撕裂 图2 患者女,64岁,无明显诱因右肩关节疼痛6个月,关节镜诊断为右侧冈上肌腱部分撕裂 A.CDFI示冈上肌腱增厚且回声不均(箭),未见明显血流信号,提示肌腱炎; B.MR脂肪抑制T2WI示冈上肌腱肿胀、连续性欠佳,其内见斑片状高信号(箭),提示冈上肌腱部分撕裂

2.4 高频超声与MRI对非创伤组的诊断效能 高频超声和MRI诊断RCT的准确率分别为75.00%(18/24)和79.17%(19/24),差异无统计学意义(χ2=0.45,P=0.50);敏感度分别为76.47%(13/17)和82.35%(14/17),差异无统计学意义(χ2=1.09,P=0.30);特异度均为71.43%(5/7);阳性预测值分别为86.67%(13/15)和87.50%(14/16),差异无统计学意义(χ2<0.01,P>0.05);阴性预测值分别为55.56%(5/9)和62.50%(5/8),差异无统计学意义(χ2=1.02,P=0.31),见表1及图2。

2.5 诊断符合率 组间比较,高频超声对创伤组的诊断符合率高于非创伤组[85.71%(30/35)vs. 54.17%(13/24),χ2=24.38,P<0.01];MRI对创伤组的诊断符合率亦高于非创伤组[91.43%(32/35)vs. 62.50%(15/24),χ2=22.13,P<0.01]。高频超声与MRI诊断符合率在创伤组(85.71%vs. 91.43%)和非创伤组(54.17%vs. 62.50%)内差异均无统计学意义(χ2=1.23、1.67,P=0.27、0.20)。

3 讨论

本研究高频超声与MRI诊断冈上肌腱全层撕裂及部分撕裂的准确率无显著差异,提示二者诊断效能相当。创伤组RCT症状更明显、疼痛更剧烈,多见大量积液、大面积全层撕裂等表现;而非创伤组出现RCT主要与肌腱形态、血管因素、长期磨损等慢性退行性变有关[9],缺乏特征性超声表现,此点或可解释高频超声及MRI对于创伤组的诊断符合率均高于非创伤组;而OKOROHA等[14]也得出类似结论。本组42例均存在冈上肌腱撕裂,合并或不合并其他肩袖肌腱撕裂;组内分析结果显示,高频超声与MRI诊断效能相当,提示对于创伤所致肩部不适且X线检查结果阴性患者,可进一步行高频超声检查以明确诊断。本研究12例肩胛下肌腱撕裂患者中,创伤组占比高达75.00%(9/12),提示外伤时不仅冈上肌腱易受损伤,肩胛下肌腱也较易撕裂;而高频超声诊断肩胛下肌腱撕裂的准确率明显高于MRI(83.33%vs. 66.67%),与AAGAARD等[7,15]的结果相符。

高频超声诊断创伤组RCT漏诊2例、误诊1例,MRI漏、误诊各1例;对非创伤组漏诊4例、误诊2例,MRI漏诊3例、误诊2例;提示2种方法诊断创伤组RCT的效能相对较高。漏误诊与部分患者病程较长有关:随时间推移,积液吸收、肉芽组织增生、瘢痕形成充填原撕裂口,声像图仅表现为肌腱回声不均、MRI表现为肌腱假连续;还与肌腱内撕裂口较小有关,超声可通过抗阻运动增大撕裂间隙,以减少漏、误诊;肩袖滑囊面部分撕裂常因血肿充填而无明显凹陷,超声仅表现为局限性低回声,且肌腱水肿呈外凸形态,易误诊为肌腱炎。

由于肩袖附着处易受到各向异性伪像干扰,退行性变致骨皮质不光滑,声影易遮挡后方撕裂口,且肩袖局部变薄与纤维性滑囊炎常共存,对上述患者扫查时应注意调整探头角度,观察肌腱在2个相互垂直切面上的回声,并扫查双侧进行动态对比,观察肌腱形态、血流及连续性,亦可适当加压以避免伪像、强回声及后方声影干扰,并通过剪切波弹性成像直接评估肌腱硬度,以与肌腱病、肌腱炎等相鉴别[16-17]。

综上,高频超声诊断RCT的效能与MRI相当。但本研究样本量小,且未根据病程进行分组,有待扩大样本量进一步观察。