小球囊预扩张联合导管溶栓治疗髂股动脉硬化闭塞症伴急性血栓形成

丁 寒,肖晋昌,张庆桥,神 斌,庄步强,杨 晶,黄乾鑫,徐 浩,祖茂衡

(徐州医科大学附属医院介入放射科,江苏 徐州 221006)

下肢动脉硬化闭塞症(lower extremity arteriosclerosis obliteran, LEASO)伴急性血栓形成具有慢性病程急性发作特点,是临床常见疾病[1];治疗方法包括经导管溶栓、机械性血栓清除、球囊扩张及植入支架等。机械性血栓清除费用较高,且对下肢动脉急性或亚急性缺血行Rotarex血栓清除后,其远端栓塞发生率达6%[2]。采用经导管溶栓治疗LEASO合并急性血栓形成时,先以小球囊行预扩张可恢复阻塞段的前向血流,且不增加血栓脱落致远端栓塞风险,有助于提高溶栓效果[3-5]。已有研究[6-7]将小球囊预扩张联合经导管溶栓用于治疗下腔静脉阻塞合并血栓,取得较好疗效。本研究观察以小球囊预扩张联合经导管溶栓治疗髂股动脉硬化闭塞症伴急性血栓形成的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年5月—2022年12月33例接受小球囊预扩张联合经导管溶栓治疗及血管成形术的单侧髂股动脉硬化闭塞症[完全闭塞率72.73%(24/33)]伴急性血栓形成患者,男29例、女4例,年龄50～84岁、平均(68.8±9.0)岁;LEASO病程1.2～6.8年、平均(3.2±1.5)年,病变长度22.8～234.2 mm、中位长度84.6(56.2,124.9)mm,出现急性缺血症状3.2～13.4天、平均(8.3±4.2)天;14例仅髂动脉受累、8例仅股动脉受累、11例髂股动脉同时受累;Rutherford分级Ⅱ级11例、Ⅲ级12例、Ⅳ级10例;33例均表现为患肢静息痛,22例存在感觉障碍、2例存在运动障碍;既往罹患高血压14例、糖尿病10例、脑梗死13例、冠心病20例,15例有吸烟史;术前均接受超声心动图检查,血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查、下肢动脉彩色多普勒超声及下肢动脉CT血管造影(CT angiography, CTA)。纳入标准:①年龄18～85岁;②急性血栓形成发病时间≤14天;③无抗凝、溶栓禁忌证;④术前CTA示膝下动脉存在流出道。排除标准:①下肢动脉硬化闭塞累及腹主动脉;②心房颤动致下肢动脉栓塞;③近2个月内颅内血管病变或近3个月头脑外伤及颅内手术史;④近10天内胃肠道出血史;⑤心肺功能较差而无法耐受介入治疗。治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 介入治疗 采用GE Innova 3100数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)机。嘱患者仰卧,常规消毒铺巾、局部麻醉后,以改良Seldinger法穿刺健侧股动脉,置入6F导管鞘(Terumo),于超滑导丝引导下将4F猪尾导管(Cook)送至腹主动脉进行造影,观察双侧髂动脉及其分支;之后将4F单弯导管(Cook)送至患侧股总动脉进行造影,观察股、腘动脉及膝下流出道是否通畅。

1.2.1 以小球囊行预扩张 将6F翻山鞘(Cook)送至髂总动脉或患侧髂外动脉,将0.035in导丝(Terumo)及4F单弯导管通过病变部位送至闭塞远端真腔,经静脉注射肝素溶液100 U/kg体质量后,以0.014in导丝(Abbott)引导直径3或4 mm球囊(Abbott)对病变段血管进行预扩张。

1.2.2 经导管接触性溶栓 完成预扩张后撤出球囊,引入5F多侧孔专用溶栓导管(UniFuse)至病变处,经导管推注生理盐水10 ml+尿激酶10万U(4～6 h 1次)行溶栓治疗,期间皮下注射依诺肝素钠100 IU/kg体质量(12 h 1次)、口服阿司匹林(100 mg/d),同时每日监测血常规及凝血功能;每隔1天复查DSA,了解血栓溶解情况。溶栓终点:①血栓完全溶解;②血栓部分溶解,但连续2次复查DSA未见明显变化;③血红蛋白持续降低或下降幅度≥30%;④纤维蛋白原<1.0 g/L;⑤缺血症状加重,需立即截肢。

1.2.3 血管成形术 终止溶栓后,以直径4或5 mm球囊扩张股动脉闭塞段、6或8 mm球囊扩张髂动脉闭塞段;若扩张后管腔回缩>50%或出现限流性夹层,则行支架植入术。

1.3 术后处理 术后予口服利伐沙班(每次2.5 mg,2次/日)及阿司匹林(100 mg/d)1年,之后口服阿司匹林(100 mg/d)。

1.4 疗效评估与随访 评估患肢症状改善程度:痊愈,无感觉和运动障碍;明显改善,感觉和运动障碍明显改善,偶有肢体麻木感;略改善,感觉和运动障碍略微改善,肢体麻木感明显。以治疗后症状无改善,患肢缺血坏死、截肢或死亡等为治疗无效。于术后1、3、6、12个月及其后每6个月通过电话及门诊方式进行随访,随访内容包括临床症状、体征、下肢动脉彩色多普勒超声及CTA。

2 结果

2.1 介入治疗 33例均治疗成功,经导管溶栓时间为3(2,4)天,尿激酶用量为120(80,180)万U,血栓完全溶解率为75.76%(25/33)、部分溶解率为24.24%(8/33);经导管溶栓后22例接受单纯球囊扩张术、4例接受球囊扩张+股动脉支架植入术(3例1枚、1例2枚)、7例接受球囊扩张+髂动脉支架植入术(5例1枚、2例2枚)。治疗后复查DSA见33例靶血管及膝下流出道通畅(图1)。

以小球囊行预扩张后1例出现远端动脉栓塞,经溶栓治疗后远端栓塞消失。溶栓过程中1例出现黑便,停止溶栓并予以质子泵抑制剂后好转。

2.2 随访结果 共随访3～41个月,平均(19.5±8.2)个月;截至随访终点,无截肢及死亡病例。术后21例患肢症状消失、7例明显改善、5例略改善,治疗有效率100%。于术后4、6、11、16及22个月分别有1、1、2、2及1例出现患肢动脉再闭塞,再狭窄率为21.21%(7/33),经再次球囊扩张及植入支架后恢复通畅。

3 讨论

LEASO是临床常见疾病,主要累及髂股动脉等;动脉管腔狭窄或闭塞发展到一定程度时,粥样硬化斑块表面的溃疡及局部湍流等可使血小板聚集而形成血栓,导致急性动脉闭塞。

经导管溶栓是治疗下肢急性动脉血栓形成的主要方法之一。LIAN等[8]报道,经导管溶栓治疗膝下动脉急性血栓形成的有效率为83.33%。本组血栓完全溶解率为75.76%(25/33)、部分溶解率为24.24%(8/33),与之基本相符,效果较满意。孙浩等[9]以单纯经导管溶栓或联合其他技术治疗155例急性下肢动脉血栓形成和36例急性下肢动脉栓塞患者,平均溶栓时间为(4.79±0.92)天,尿激酶剂量为(278±90)万U,期间7例严重出血、11例轻微出血。本组经导管溶栓时间为3(2,4)天,尿激酶用量为120(80,180)万U;溶栓持续时间与上述报道相似,但尿激酶用量较少,主要原因在于经导管溶栓前行小球囊预扩张使阻塞段前向血流得以恢复,有助于增加尿激酶溶栓接触面积、提高溶栓效果、减少溶栓剂量及时间。

治疗髂股动脉硬化闭塞症伴急性血栓形成时,不仅应清除新鲜血栓以恢复前向血流,还需纠正基础狭窄或闭塞,以提高长期通畅率;清除血栓后,对残余下肢动脉狭窄或闭塞行球囊扩张或支架植入术可取得较好疗效。URBAK等[10]观察138例接受单纯导管溶栓治疗、97例接受导管溶栓联合腔内治疗的急性下肢缺血患者,其30 天血管通畅率分别为68%和87%。刘浩等[11]纳入30例LEASO合并急性血栓形成患者,对其中28例行单纯腔内治疗、1例行切开取栓+溶栓+支架复合手术、1例行主-双侧股动脉人工血管旁路手术,治疗后1年主髂动脉段、股腘段再狭窄率分别为12.5%和21.4%。本组以小球囊预扩张联合导管溶栓治疗33例髂股动脉硬化闭塞伴急性血栓形成患者,有效率100%;33例均于经导管溶栓后接受球囊扩张成形术,其中11例同时接受支架植入术;随访(19.5±8.2)个月,再狭窄率为21.21%。本研究结果表明,小球囊预扩张联合导管溶栓不仅可开通闭塞动脉,使溶栓导管充分接触血栓以提高疗效,且术后再狭窄发生率低。

出血和远端血管栓塞为经导管溶栓治疗髂股动脉硬化闭塞症合并急性血栓形成的主要并发症,严重出血发生率为0.4%～7.3%[12-13]。本组溶栓治疗过程中仅1例出现黑便,停止溶栓并采用质子泵抑制剂后好转,考虑与小球囊预扩张有助于减少溶栓药物剂量和缩短溶栓时间有关。文献[14-15]报道,对下肢动脉闭塞患者行球囊扩张治疗后,远端血管栓塞发生率为1.0%～1.1%;而远端血管栓塞可增加截肢风险。本组以小球囊行预扩张后1例出现远端动脉栓塞,经导管溶栓治疗后栓塞消失。

综上所述,以小球囊行预扩张联合经导管溶栓治疗髂股动脉硬化闭塞症伴急性血栓形成具有较高临床价值。但本研究为回顾性、非随机、单中心研究,且样本量小,有待后续进一步观察。