《ESHRE子宫内膜异位症管理指南》解读

郑姮,綦小蓉

作者单位:610041 四川 成都,四川大学华西第二医院妇产科,出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

2022年2月,欧洲人类生殖与胚胎学会(European Society of Human Reproduction and Embryology,ESHRE)发布了第三版《子宫内膜异位症管理指南》。前两版分别发布于2005年、2014年。 现对其进行简要解读。

1 定义

子宫内膜异位症(endometriosis)是一种慢性炎症性疾病,定义为子宫外存在子宫内膜样组织。这种子宫内膜异位组织的发生和生长依赖于雌激素,多见于育龄期妇女。据统计,在普通女性中,子宫内膜异位症的发病率在2%～10%,而在不孕女性中,发病率高达50%。

子宫内膜异位症出现相关症状和明确诊断之间存在8～12年的时间差。子宫内膜异位症主要的临床表现为相关疼痛和不孕,治疗方案包括通过激素抑制内源性雌激素水平、促进子宫内膜异位组织凋亡,手术切除或破坏子宫内膜异位组织以及手术分离粘连,以改善疼痛症状和生育前景。

2 证据的鉴别和评价

本指南是基于2014年版的ESHRE指南制定的。指南制定小组探讨了子宫内膜异位症相关的关键问题,并通过PICO过程(患者-干预-比较-结果)重新定义这些问题,最终总结出42个关键问题,其中7个为叙事问题,35个为PICO问题。根据关键词并按重要性排序,ESHRE方法学专家N.Vermeulen检索了截至2020年12月1日的PUBMED/MEDLINE和Cochrane数据库。首先遵循证据水平的层次,收集系统评价和荟萃分析,并扩展到随机对照试验(RCT)、队列研究和病例报告,由方法学专家和指南开发小组(GDG)专家成员根据标题、摘要和已有文献进行选择或排除,并在必要时进行额外的搜索,以获得最终的论文列表,通过ESHRE指南手册中规定的质量评估检查表来评估所选论文的质量。接下来,收集证据并在证据列表中进行总结,GDG专家成员完成质量评估和证据列表。根据GRADE方法准备结果总结表,每个结果至少有两个RCT研究。结果总结表中不列出目前指南中没有证据的干预措施。最后,召开GDG会议讨论推荐的草案和相关的支持证据,并就推荐的最终制定达成共识。对于每一个推荐,都要提到它的强弱,以及支持证据的质量。在论证部分,提供了更多关于支持证据解释的数据,以及如何考虑其他因素(即可取和不可取效果之间的平衡、效果证据的确定性、人们如何评估结果的确定性以及可接受度),并在相关的地方讨论了成本和资源的影响。

指南根据GRADE分级方法将推荐分为“强”或“弱”两类,并为每一项选择都加上适当的措词,详见下页表1。良好的实践要点(GPP)主要基于小组成员的专业知识和意见。GPP可用于强调患者参与特定手术决策的重要性,在有循证依据的情况下就特定手术的管理提供建议,或在有伤害风险但没有直接证据的情况下提出警告。

表1 GRADE证据质量分级

3 子宫内膜异位症的诊断

当患者出现痛经、深部性交困难、排尿困难、排便困难、疼痛性直肠出血或血尿、肩顶疼痛、月经期气胸、周期性咳嗽/咯血/胸痛、周期性瘢痕肿胀和疼痛、疲劳的症状及体征以及不孕时,都应考虑子宫内膜异位症的诊断(GPP),可帮助早期诊断该病并改善患者的生活质量。

尽管临床检查诊断准确性较低(包括阴道检查),但也应考虑用来识别怀疑患有子宫内膜异位症深部结节或卵巢子宫内膜异位囊肿的患者(D级)。而对于怀疑患有子宫内膜异位症的女性,即使临床检查正常,也应考虑对其进行包括影像学检查在内的进一步诊断措施(C级)。

诊断子宫内膜异位症不应依靠取自子宫内膜组织、血液、经血或子宫腔内液体的生物标志物(B级),而应依据影像学检查 (US或MRI)结果,但影像学阴性结果不能排除子宫内膜异位症,特别是浅表腹膜病变(C级)。腹腔镜检查已经不再是诊断子宫内膜异位症的金标准,现腹腔镜诊断仅推荐用于影像学结果为阴性或经验治疗不成功或不合适的患者[2022年新增](√)。尽管阴性的组织学结果不能完全排除该病,但仍建议应用组织学结果鉴别腹腔镜下子宫内膜异位病变(GPP)。

对于怀疑患有子宫内膜异位症的妇女,可以考虑选用诊断性腹腔镜或影像学结合经验用药治疗(激素避孕药或孕激素),但没有证据表明这两种诊治方法的优先级,应充分与患者讨论其利弊。

对于确诊为子宫内膜异位症的女性,特别是深部子宫内膜异位症或卵巢子宫内膜异位囊肿的患者,虽然目前没有证据表明定期、长期监测对复发、并发症或恶性肿瘤的早期发现有益,但仍应考虑对其进行随访和心理支持(D级)。目前合适的随访或检查的频率和类型尚不清楚,应根据以往和目前的治疗方法以及疾病和症状的严重程度进行个体化选择(GPP)。

4 子宫内膜异位症相关疼痛的治疗

可以向患者提供包括非甾体抗炎药在内的镇痛药,采用单独使用或联合其他治疗方式,以此来减少子宫内膜异位症相关的疼痛(D级)。

建议临床医生在选择子宫内膜异位症相关疼痛的激素治疗时,应考虑患者个人偏好、不良反应、疗效、成本和可获得性进行医患共同决策的方法(GPP),推荐使用复方激素避孕药、孕激素、GnRH激动剂或拮抗剂等(B级)。

指南推荐使用复方激素避孕药(口服、阴道环或透皮贴剂)(C级)、单用孕激素(C级)、左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)或炔诺孕酮皮下植入(ENG)(B级)来减少子宫内膜异位症相关的性交困难、痛经和非经期疼痛的症状。其中,复方激素避孕药推荐连续性使用(C级),而单用孕激素则需考虑其不良反应(GPP)。尽管有关GnRH激动剂(C级)和拮抗剂(B级)的剂量和治疗时间的证据有限,但仍推荐应用。考虑到不良反应,仅将其作为激素避孕药或孕激素治疗无效时的二线用药(GPP)[2022年新增](√)。同时,应考虑使用联合激素反向添加和GnRH激动剂治疗,以防止骨丢失和低雌激素症状(B级)。

指南推荐使用芳香化酶抑制剂治疗难治性子宫内膜异位症相关疼痛。同时,还可联合应用香化酶抑制剂与口服避孕药、孕激素、GnRH激动剂或GnRH拮抗剂来治疗(C级)。

手术也被推荐作为减少子宫内膜异位症相关疼痛的选择之一(C级),但应选择子宫内膜异位症病灶切除而不是消融(C级)。对于卵巢子宫内膜异位囊肿的患者,为减少卵巢子宫内膜异位囊肿的复发,应进行囊肿剥除术,而不是引流或电凝(C级)。虽然囊肿剥除术和CO2激光汽化术的术后一年复发率相似,但进行囊肿剥除术后早期复发率更低(D级),同时,进行囊肿剥除术时应特别注意尽量减少对卵巢的损害(D级)。

对于深部子宫内膜异位症,为减少子宫内膜异位症相关的疼痛、提高生活质量,可以考虑进行手术切除(C级),但建议患者到专门的中心就诊(GPP),并建议接受手术的患者充分了解手术的潜在风险、益处和对生活质量的长期影响(GPP)。

指南不再建议使用达那唑、抗孕激素、腹腔镜子宫骶神经消融(LUNA)、骶前神经切除术(PSN)和防粘连剂减少子宫内膜异位症相关疼痛[2022年新增](√)。

对于没有生育要求或保守治疗无效的患者,可以考虑子宫切除术(切或不切卵巢),同时切除所有可见的子宫内膜异位症病灶,但应告知患者子宫切除术不一定能治愈症状或疾病(C级)。当进行子宫切除术时,首选全子宫切除术(GPP)。在决定是否切除卵巢时,应考虑绝经期提前的长期后果和需要激素替代治疗的可能性(GPP)。

不建议对有疼痛症状的子宫内膜异位症妇女进行术前的激素治疗以改善手术的直接效果(C级)。但如果子宫内膜异位症妇女短期内没有怀孕的需求,可以提供术后激素治疗,以改善手术治疗疼痛的直接效果(C级)[2022年新增](√)。

建议在选择子宫内膜异位症相关疼痛的手术治疗时,应考虑个人偏好、不良反应、疗效、成本和可获得性,采取医患共同决策的方法(GPP)。

建议进行非医学管理,以提高子宫内膜异位症患者的生活质量和解决心理健康问题。然而,因尚不清楚潜在的益处和危害,对于特定的非医学干预(中医、营养、电疗、针灸、理疗、运动和心理干预),没有相关建议(GPP)。

5 子宫内膜异位症相关不孕的治疗

对于子宫内膜异位症的不孕妇女,不应使用卵巢抑制治疗以提高生育力(C级),也不应给有生育需求的妇女提供术后激素抑制治疗来提高妊娠率(C级)。而对于手术后无生育需求或不立即怀孕的妇女则可以提供激素治疗,因为它不会对她们的生育能力产生负面影响,且可以改善手术治疗疼痛的直接效果(C级)。

对于子宫内膜异位症的不孕妇女,不应在促排卵之外使用己酮磷酸酯、其他消炎药或来曲唑提高自然怀孕率(D级)。

因腹腔镜手术可提高持续妊娠率、增加自然怀孕的机会,指南推荐其作为治疗rASRM I/II期子宫内膜异位症(C级)及卵巢子宫内膜异位囊肿(D级)相关不孕的一种选择。虽然无有力证据表明腹腔镜手术治疗深部子宫内膜异位症可以改善生育能力,但其仍是有症状且有生育需求患者的一种选择(D级)。指南建议应根据是否存在疼痛症状、患者年龄和偏好、既往手术史、是否存在其他不孕因素、卵巢储备功能、子宫内膜异位症生育指数(EFI)来评估是否进行手术(GPP)[2022年新增](√)。

对于rASRM I/II期子宫内膜异位症的不孕女性,建议在卵巢刺激的情况下进行宫内人工授精(IUI)以增加妊娠率,而不是期待治疗或单独人工授精(D级)。在输卵管通畅的rASRMIII/IV期子宫内膜异位症的不孕妇女中,虽然IUI的价值尚不确定,但可以考虑在卵巢刺激的情况下应用(D级)。

与子宫内膜异位症相关的不孕可以采用辅助生殖技术(ART)进行治疗,特别是合并输卵管功能受损、男性因素不孕、EFI低或其他治疗失败的情况(C级),但不推荐特定的ART方案。指南推荐可根据医患的偏好提供GnRH拮抗剂和激动剂方案,因为其妊娠或活产率没有差异(D级)。相比于没有接受ART治疗的患者,子宫内膜异位症的ART治疗未增加其复发率(B级),充分证实其安全性。对于卵巢子宫内膜异位囊肿的患者,尽管滤泡抽吸后卵巢脓肿形成的风险较低,但仍可在提取卵母细胞时使用抗生素预防(GPP)。

因其获益不确定,不建议在接受ART治疗之前延长使用GnRH激动剂、COC、孕激素的时间来改善子宫内膜异位症不孕妇女的活产率(D级)[2022年新增](√)。

同样,不建议在接受ART治疗前常规进行手术以提高rASRM I/II期子宫内膜异位症及卵巢子宫内膜异位囊肿患者的活产率(C级)。对于卵巢子宫内膜异位囊肿患者,可能对卵巢储备产生负面影响(C级),但可以改善子宫内膜异位症相关的疼痛或卵泡的可用性(GPP)。因缺乏随机研究,在接受ART治疗前对深部子宫内膜异位症病灶进行手术切除对生殖结果的有效性尚不确定,应根据疼痛症状和患者偏好来决定是否手术(D级)。

由于潜在的益处和危害尚不清楚,不推荐采用任何非医学干预措施(营养、中医、电疗、针灸、理疗、运动和心理干预)提高子宫内膜异位症妇女的生育能力。

针对巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿,应与患者讨论保留生育力的利弊(D级)[2022年新增](√)。

不建议患者仅以治疗子宫内膜异位症为目的而怀孕,因为怀孕并不总能改善症状或减少疾病进展(D级)。卵巢子宫内膜异位囊肿可能在妊娠期发生形态学改变,如果在孕期超声检查中发现非典型卵巢子宫内膜异位囊肿,建议将患者转介到具有专业知识的中心(D级)。子宫内膜异位症妇女早期妊娠流产和异位妊娠的风险可能会增加(C级)。尽管妊娠期子宫内膜异位症相关的并发症很少见,但目前并不推荐增加产前监测或劝阻子宫内膜异位症妇女怀孕(C级)。

6 子宫内膜异位症复发的管理及预防复发的干预措施

子宫内膜异位症复发的定义为症状(痛经、性交困难或盆腔疼痛)再次出现、临床表现(盆腔纤维化区域或压痛结节)或影像学检测到复发性子宫内膜异位症病变、手术确认的病变或术后CA125标记物的重复升高。目前,复发有4种亚型:① 基于症状的疑似复发:基于患者病史的症状复发,但影像学或手术未证实;② 影像学提示疑似复发:影像学提示子宫内膜异位症复发(有症状或无症状);③ 腹腔镜证实复发:无组织学证据的视诊子宫内膜异位症复发:腹腔镜检查中可见子宫内膜异位症,但没有活检或活检没有组织学证实子宫内膜异位症;④ 组织学证实的复发:组织学证实的子宫内膜异位症的复发:腹腔镜检查中可以直观观察到子宫内膜异位症,并得到组织学证实(AAGL、ESGE、ESHRE和WES等国际工作组,2021)。

二级预防干预措施的定义为确诊后阻止或减缓疾病的发展。本指南的二级预防指长期(术后6个月以上)预防疼痛症状(痛经、性交困难、非经期盆腔疼痛)的复发或疾病(卵巢子宫内膜异位囊肿超声记录的病灶复发或所有子宫内膜异位症病灶腹腔镜记录的病灶复发)的复发。

当有卵巢子宫内膜异位囊肿的女性需要手术时,应行卵巢囊肿剥除术,而不是引流或电凝,以二级预防子宫内膜异位症相关的痛经、性交困难和非经期盆腔疼痛,但也应考虑卵巢储备功能降低的风险(C级)。应考虑在术后至少使用18～24个月左炔诺孕酮释放宫内系统(52 mg LNG-IUS)或复方激素避孕药作为子宫内膜异位症相关痛经的二级预防(C级)。对于无立即怀孕需求的女性,在卵巢子宫内膜异位囊肿手术治疗后,建议长期激素治疗(如复方激素避孕药),以二级预防干预卵巢子宫内膜异位囊肿及子宫内膜异位症相关症状复发(D级)。

为预防深部子宫内膜异位症及相关症状的复发,可考虑术后长期激素治疗(D级)。可以对深部子宫内膜异位症的女性进行ART治疗,因其不会增加子宫内膜异位症的复发(B级)。

任何激素治疗或手术治疗均可用于减少子宫内膜异位症妇女疼痛症状复发(D级)。

7 青春期子宫内膜异位症

2014年版没有探讨这个话题,本指南已包含[2022年新增](√)。

应仔细记录青少年子宫内膜异位症的病史,以确定可能的危险因素,如阳性家族史、梗阻性生殖器畸形、初潮年龄早或月经周期短(D级)。有慢性、周期性或非周期性盆腔疼痛,特别是伴有恶心、痛经、尿频、排尿困难、性交困难、周期性缺课或使用口服避孕药治疗痛经的青少年,应考虑子宫内膜异位症的诊断(D级)。

虽缺乏针对青少年患者的有力证据,但可以参考成年患者的相关建议:① 应考虑临床检查,包括适当的阴道检查,以识别深部子宫内膜异位症结节或卵巢子宫内膜异位囊肿。② 对于怀疑子宫内膜异位症的女性,即使临床检查正常,也应考虑包括影像学检查在内的进一步诊断方法。指南建议在青少年进行阴道检查或直肠检查之前,应考虑到患者的年龄和文化背景,与青少年及其监护人讨论其是否可接受(GPP)。建议在青少年中使用经阴道超声,如果不合适,可以考虑MRI,经腹、经会阴或经直肠超声(C级)。血清生物标志物(如CA125)不建议用于诊断或排除青少年子宫内膜异位症(B级)。

在疑似子宫内膜异位症的青少年中,如影像学检查结果阴性且药物治疗(非甾体抗炎药或激素避孕药)失败时,可以考虑采用腹腔镜检查(C级),同时应进行活检以确认组织学诊断,尽管阴性的组织学结果不能完全排除子宫内膜异位症(C级)。

对于有严重痛经或子宫内膜异位症相关疼痛的青少年,应将复方激素避孕药或单用孕激素(口服或LNG-IUS)作为一线激素治疗,但孕激素的使用可能会降低骨密度(D级)。指南建议使用非甾体抗炎药治疗(疑似)青少年子宫内膜异位症的相关疼痛症状,特别是当一线激素治疗不可行时(GPP)。对于腹腔镜确诊的青少年子宫内膜异位症,如果激素治疗失败,可考虑使用GnRH激动剂,最长可达1年,因其与激素反向添加联合使用是有效且安全的(C级)。指南建议年轻女性和青少年在充分了解GnRH激动剂潜在的不良反应和长期健康风险后,才可使用GnRH激动剂治疗(GPP)。可以考虑手术切除子宫内膜异位症病变来减轻相关症状,然而,症状复发的概率是相当大的,特别是手术后无相应的激素辅助治疗(D级)。指南建议,如果需手术治疗,应由经验丰富的外科医生进行腹腔镜下所有子宫内膜异位症病灶的完全切除(GPP),并应考虑术后激素辅助治疗以减少症状的复发(D级)。

指南建议子宫内膜异位症青少年患者应充分了解该病本身和手术对卵巢储备功能和未来生育能力的潜在危害,可选择保留生育能力(GPP)。

8 更年期子宫内膜异位症

女性绝经后仍可能出现有症状的子宫内膜异位症,可以考虑手术治疗,组织学证实子宫内膜异位症的诊断(D级)。如果发现其合并盆腔肿块,应根据相关肿瘤指南进行诊断和治疗(GPP)。

治疗绝经后妇女子宫内膜异位症相关疼痛,可选择芳香化酶抑制剂,特别是在手术不可行的情况下(D级)。

可以考虑联合绝经后激素治疗减轻子宫内膜异位症妇女绝经后的症状(包括自然绝经和手术绝经)(C级),但应避免单用雌激素方案治疗血管收缩症状,因为这些方案有发生恶性肿瘤的风险(C级)。指南建议在手术绝经后继续使用雌激素-孕激素联合治疗,且至少持续到自然绝经的年龄(GPP)。

如果子宫内膜异位症的女性早期接受了双侧输卵管-卵巢切除术,会增加骨密度降低、痴呆和心血管疾病的风险。且无论子宫内膜异位症女性早期是否接受了手术绝经,其患心血管疾病的风险都会增加。

9 盆腔外子宫内膜异位症

当患者出现周期性肩痛、周期性自发性气胸、周期性咳嗽或月经期间肿大的结节等症状时,应考虑盆腔外子宫内膜异位症的诊断(GPP),推荐在多学科团队中心进行盆腔外子宫内膜异位症的诊断和管理(GPP)。

手术切除是缓解盆腔外腹部子宫内膜异位症症状的首选,当手术不可行时,激素治疗也是一种选择(D级)。对于胸部子宫内膜异位症,可采用激素治疗,如需手术,则应由胸外科医生等相关专家多学科讨论后进行(D级)。

10 无症状的子宫内膜异位症

无症状子宫内膜异位症的定义是偶然发现的腹膜、卵巢或深部子宫内膜异位症,不伴盆腔疼痛或不孕。

指南建议对于任何偶然发现的子宫内膜异位症患者,都应对其进行病情的充分告知(GPP)。在进行其他手术时偶然发现的无症状子宫内膜异位症,不应对其进行常规手术切除或消融(GPP),也不应向偶然发现子宫内膜异位症的妇女提供药物治疗(C级)。

对于无症状子宫内膜异位症可考虑常规超声监测随访(D级)。

11 子宫内膜异位症的一级预防

一级预防的目的是保护健康。由于子宫内膜异位症的病因未知,一级预防的潜力有限。

指南建议女性选择健康的生活方式和饮食,减少酒精摄入,定期体育锻炼(C级)。激素避孕药在子宫内膜异位症一级预防中的作用尚不确定(C级)。

对疑似或确诊子宫内膜异位症的女性进行基因检测应仅在研究范围内进行(研究)。

12 子宫内膜异位症与癌症

子宫内膜异位症虽然是良性的,但其与癌症有部分相似的特征,如对细胞凋亡的抵抗、局部和远处病灶的发展、对其他组织的侵袭和慢性炎症环境。

应告知子宫内膜异位症的女性,子宫内膜异位症与整体癌症风险的增高并不相关。虽然子宫内膜异位症与卵巢癌、乳腺癌和甲状腺癌的高风险相关,但与普通人群中的女性相比,其绝对风险的增加较低(C级)。

根据目前的证据,子宫内膜异位症女性患癌症的绝对风险增加比例非常小。指南建议临床医生消除子宫内膜异位症女性关于癌症风险增加的疑虑,并通过推荐一般的癌症预防措施(避免吸烟、保持健康体重、定期锻炼、均衡饮食以及使用防晒措施)来解决她们对患癌的担忧(GPP),同时也应该消除子宫内膜异位症女性使用激素避孕药增加罹患恶性肿瘤风险的疑虑(D级)。

尚缺少有力证据来表明深部子宫内膜异位症患者的体细胞突变可以预测卵巢癌的发生或进展。

对有相关家族史、特定的生殖细胞突变等额外患癌风险因素的子宫内膜异位症女性可进行相应的癌症筛查(GPP)。但不推荐对子宫内膜异位症女性在癌症筛查指南之外常规进行额外的系统癌症筛查(C级)。

完全切除可见的子宫内膜异位症病灶可能会降低卵巢癌的风险。但应该权衡手术的潜在益处和风险(发病率、疼痛和卵巢储备功能)(C级)。

13 对未来研究的建议

建议进行随机研究以验证症状日记或问卷调查是否有助于子宫内膜异位症的改善或早期诊断。建议进行大型、多中心、具有独立样本的前瞻性研究,以调查生物标志物在子宫内膜异位症的诊断和预后方面的潜在益处,并建议研究开发诊断子宫内膜异位症全面的共识标准,作为通过腹腔镜或组织学诊断的替代或辅助。

建议进行大规模的纵向干预研究,以调查子宫内膜异位症女性最佳的长期管理方法及早期诊断对其生活质量的影响。

建议通过纵向人群研究调查手术在不同亚型中对疼痛和生活质量的影响,并通过进行前瞻性、随机化和盲法研究以确定手术治疗浅表腹膜子宫内膜异位症是否能减轻疼痛症状和改善生活质量等短期和长期结果。建议保留神经的腹腔镜手术应该在专业中心进行,并以标准化的方式收集数据,以评估其潜在的益处和风险。术前应评估所有能预测疼痛症状改善的因素,并将这些预后标记物用于选择可能受益于子宫内膜异位症手术的患者。建议在不同国家和文化背景下分别进行随机临床试验,直接比较腹腔镜和经验性治疗的风险、成本和临床结果。

需要充分设计试验来确定非医学干预措施(营养、中医、电疗、针灸、理疗、运动和心理干预)对子宫内膜异位症的潜在益处,并采用具有较好的干预完整性的循证协议进行进一步的研究。对于没有明确ART适应证的患者,应评估手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿和深部子宫内膜异位症的价值及其对自然妊娠率的影响,此类研究应考虑患者年龄、囊肿大小、既往手术史、子宫腺肌病等影响生育能力的因素。

建议在子宫内膜异位症相关不孕的手术治疗或医学辅助生殖(MAR)的研究中,使用EFI作为术前分诊工具 [2022年新增](√),且研究应明确IUI伴或不伴卵巢刺激是不同亚型子宫内膜异位症妇女的选择前提。此外,EFI对IUI相关性的预测价值还有待进一步研究。评估IUI和ART的研究应该报告活产率在内的相关临床结果,最好按子宫内膜异位症的分级和疾病类型进行亚组分析。同时需要对子宫内膜异位症相关不孕的内科和外科治疗进行进一步研究,以明确治疗的相对有效性,特别是比较ART和IUI与其他治疗的试验。疾病严重程度对ART治疗结果的影响有待进一步研究,为选择可能受益于ART的患者提供数据。建议通过RCT来研究在ART前进行子宫内膜异位囊肿手术是否能改善生殖结果,重点在识别有更大可能性会因子宫内膜异位症或手术而不孕的患者。

建议进行观察性研究以观察妊娠期间已存在的卵巢子宫内膜异位囊肿或其他子宫内膜异位症病变的自然演变。建议进行前瞻性研究以评估手术对后续妊娠的影响,且建议进行更大规模的研究,且最好区分亚组,来探讨受孕前手术的作用和不同受孕方式对子宫内膜异位症女性及其对照组的早期妊娠的影响。同时,建议进行前瞻性观察研究来确定子宫内膜异位症及对照组孕妇的产科风险以及预防子宫内膜异位症干预措施的潜在有效性。

包括芳香化酶抑制剂在内的药物治疗对绝经后子宫内膜异位症相关疼痛的缓解的疗效和安全性还需要更多的研究。盆腔外子宫内膜异位症,尤其是胸部子宫内膜异位症的研究需要前瞻性研究。

子宫内膜异位症可能不是一种单基因疾病,应进一步研究它的遗传背景,并将研究结果转化为可用于诊断和预防的有效方式。

应采用前瞻性研究来调查子宫内膜异位症和癌症之间的关系,并采用标准化的数据收集方式进行长期随访以探讨这种关系的临时性。通过报告子宫内膜异位症和癌症亚型之间的关系来探索其异质性。需要更多关于卵巢子宫内膜异位囊肿和子宫内膜异位症恶变的数据来指导相应的监测。

需要进一步研究包括子宫内膜在内的子宫内膜异位症的组织以及不同年龄和生育史女性的正常子宫内膜组织的突变和表观遗传学特征。对于子宫内膜异位症的女性,应调查子宫内膜异位症的专属宏观表型。

14 指南解析

本指南是基于2017年版的ESHRE指南制定手册制定,目的是基于证据地描述子宫内膜异位症的临床表现、疾病诊断,提供了对疑似和确诊子宫内膜异位症的妇女(包括青少年和更年期女性)管理的最佳实践建议,对疼痛症状的缓解和子宫内膜异位症引起的不孕症诊断和治疗也提供了建议,并提出了子宫内膜异位症预防和随访的建议。

该指南明确证据等级,在每一项推荐和对建议的描述后均清晰地进行标注,让阅读指南的广大临床实践人员明确推荐的强度和所依据的证据等级。由于子宫内膜异位症发病与诊断之间间隔时间长,故难以有较多大规模的前瞻性RCT,因此该指南的证据等级多为C级及D级,少数为B级。

该指南以回答关键问题的形式将指南推荐内容呈现出来,其后给出证据等级和具体的解释。该指南回答了关于子宫内膜异位症的诊断、疼痛的治疗、相关不孕的治疗、复发、青春期子宫内膜异位症、更年期子宫内膜异位症、盆腔外子宫内膜异位症、无症状的子宫内膜异位症、子宫内膜异位症的一级、二级预防,以及子宫内膜异位症与癌症的关系等相关内容的问题,解答了很多临床中实际遇到的问题。

指南最后一部分对未来的研究给出了相关建议,大多建议进行大型、多中心、具有独立验证样本的前瞻性研究以提高研究水平,为将来的临床诊疗提供更高等级的证据。