以“黜浊治中”理论探讨针药并治前列腺癌术后尿失禁*

韩增风，王超然，肖贤，牛小玉，查春媛，孙彬栩

（1.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

前列腺癌根治术后尿失禁属于手术后并发症，其发生率波动在4%～31%，对患者的生活质量和精神状态都产生了非常大的负面影响[1]。西医对于本病的治疗主要包括了保守康复训练治疗、抗胆碱类药物治疗和外科手术治疗，虽取得一定疗效，但药物治疗不良反应和手术并发症均影响治疗效果[2]。因此，如何发挥中医药安全简便有效、毒副作用小的治疗优势成为临床研究重点。

阿里的父亲老巴经常趴在杂货店的柜台上，忧郁地看着他这个儿子。每天早上，阿里都会坐在店里发呆。时间对于阿里没有意义。他并不知自己是在发呆，发呆是别人眼里的观察。对于阿里，吃饱喝足了坐在这里，就很舒服。有时候，老巴忙不过来，便会叫他：“阿里，给客人拿瓶酱油。”

中医学将尿失禁归为“遗溺”“小便不禁”范畴，遗溺最早见于《黄帝内经》记载，病因多责之于虚，临床医家多从补肾与补脾切入。目前，很多临床科研项目也证实了针药并用在尿失禁治疗上的科学性、独创性、先进性和可行性，具有广阔的发展空间及应用前景[3-5]。基于贾英杰教授“癌浊”理念及“黜浊培本”治癌法则的临床实践，结合尿失禁患者的心理状态，运用“黜浊治中”理念，针药并用，中药益气运中化阳以补，针刺疏通三焦经络以通，针刺导药，通调并用，靶向趋病，协同增效。

“黜浊治中”理论认为前列腺癌术后尿失禁的病因病机主要为脾虚不固，水液代谢失常，三焦气机不利、膀胱气化失司。四诊合参，通过对前列腺癌患者疾病的特点及对术后尿失禁病因病机的深入把握，临证以“益气运中”法益气升阳，治取中州，联合“缩泉止遗针法”疏利三焦气机治疗前列腺癌术后尿失禁，针药并用，内外兼施，临床疗效确切。

1 黜浊治中，渗利癌浊

《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变。”《医学心悟》中亦有“中气虚则不能统摄以致遗溺”之述。医圣张仲景认为“脾属中土以制水”，脾居于中焦，主运化、调节水液代谢，为水液升降之枢纽；中焦运化失司，脾气不足则升降失调，膀胱固摄失约致水液无制自遗，故见小便不禁。

针刺在治疗尿失禁的中医古籍中记载颇多。《灵枢·本输》云：“遗溺则补之，闭癃则泻之。”通过针刺之“通”“调”以近远同治，取效补脾固元、调畅气机，强化膀胱气化之功，从而配合中药改善前列腺癌术后尿失禁之症。前列腺癌术后尿失禁患者责之三焦决渎无力，膀胱疏泄失司，基于此病机，运用缩泉止遗针法，意在补脾益肾、调畅三焦。遵循脏腑经络理论选穴，择脾胃经之合穴、膀胱经之募穴以振奋膀胱气机，益气缩泉止遗。本针法以“中脘、气海”调理三焦气化之功，使气、血、津液运行通畅，“阴陵泉、足三里、三阴交”扶本培元，调理三焦气化养后天以助膀胱开合恢复。取穴：中脘、气海、足三里（双）、三阴交（双）、阴陵泉（双）、水道（双）、中极、曲骨。直刺1 寸（同身寸，下同），其中中极、曲骨穴位依据患者实际情况直刺0.8 寸，手法：小幅度捻转补法，留针30 min，中间行针1 次。整个治疗为30 min，每周3 次，治疗6 周共18 次，临床尿失禁症状改善明显。缩泉止遗针法协调了机体的阴阳二气，使气血平衡，经脉畅通，以调脏腑虚实盛衰，更强化针刺导药，靶向趋病。阴陵泉为脾经的合穴，足三里为胃经合穴，两穴相合健脾养胃，固后天之本。三阴交为足三阴经的交会穴，通调脾肾肝三经经气，先后天同补同调，调补三焦以缩泉、固摄水道以止禁，为针刺治疗前列腺癌术后尿失禁之良法。

2 诊：服药1 周后（2021 年5 月7 日），患者平均24 h 尿失禁次数为10 次，24 h 尿垫用量4 个，1 h 尿垫试验26.7 g，精神状态较前好转，仍有乏力，气短，夜尿次数较前减少，大便每日1～2 次，时有不成形，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。生黄芪增加至60 g，7 剂，煎服法同前。在服用中药的同时继续坚持配合1 周3 次的缩泉止遗针法针灸治疗，取穴及针刺手法同前。

为发挥中医药治疗前列腺癌术后尿失禁的特色，运用“黜浊治中”理念，结合该病病机，以补中益气汤加减联用缩泉止遗针法针药并用，在临床应用中疗效颇丰，缩短了前列腺癌患者术后尿失禁的恢复时间，重建了患者的自信心，改善了患者的生活质量。

“黜浊培本”治疗方法，其核心不离后天之本，脾胃位居中州，主升清降浊；治取中州、斡旋气机，使升降有序，浊邪得化、毒邪得解[6]。而前列腺癌术后尿失禁为手术金创，脾虚气化乏力，脾胃又与癌浊产生有着密切的关系，在“黜浊培本”的治癌大法指导之下，正气内虚是癌浊产生的始动因素，而治虚重在调理中焦。《脾胃论》亦有云：“脾胃是元气之本，脾胃伤则元气衰。脾为后天之本，气血生化之源，擅调脾胃者，可以治五脏，培植本元，中焦健运，不补之中亦有真补存焉。”前列腺癌术后尿失禁治取中州，调畅气机，使得升降有序，水液代谢复常；立定中土，则一身之气亦畅流无碍，是谓“占据中焦，方可一统天下”。因此针对前列腺癌术后尿失禁患者，临证注重疏利三焦气机，从脾论治，体现了“治病必求于本”。

2 独辟蹊径，健脾缩泉

在经方补中益气汤的基础之上，结合前列腺癌术后尿失禁的临床特点，用白术、茯苓、山药等健脾药，意在以后天滋先天，再配伍枳壳、大黄、姜黄、王不留行以理气散结、活血化瘀，佐以白花蛇舌草、猫爪草解毒抗癌以辨病论治。综补中益气为法，兼以行气散结化瘀，疗效颇优。

中医治疗临床上尿失禁多从脾肾二脏论治，贾英杰教授独辟蹊径提出了“补肾不如补脾，健脾即可补肾”为前列腺癌治则[7]。此外，结合现代药理学研究，当谨慎部分补肾药味的选择。补中益气汤是“益气升阳”的代表方，旨在使受损元气得到恢复，中焦枢机得利。李东垣强调脾胃为元气之本、升降之枢纽，并据此创立了该方，专治脾虚气陷、清阳不升。贾教授在治疗前列腺癌术后尿失禁的临床用药中，亦喜用黄芪，发挥黄芪补气升气、扶正抗癌的双重功效，人参、炙甘草、白术益气健脾为臣药，与黄芪合用，以增强其补中益气之功。并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之阳气，诸药合用，可使脾气旺盛，肾气纳固[8]。临证应用亦有学者认为补中益气汤可改善尿失禁患者的盆底功能与排尿状况[9]，加味补中益气汤能明显改善尿动力学参数，治疗中老年尿失禁疗效显著[10]。

3 内外兼施，疏利三焦

前列腺癌中医病机责之“癌浊”。癌浊是一种内生之邪，为阴邪性黏滞，易困阻脾阳，致脾胃升清降浊之功失常，气机失调；浊邪内留损伤五脏六腑，壅塞三焦，易致气机升降失司。癌病患者于本虚基础上，受七情六淫长期刺激，气机升降失常，脏腑功能失调，三焦气化失司，终致浊毒、瘀浊等病理产物内生，邪浊胶结难化久羁为患，变生“癌浊”，发为癌瘤。贾英杰教授认为，前列腺癌术后尿失禁患者多为年老之人，中气易虚，生化乏源，久病加之手术金创耗气伤血，终致中焦无力升清降浊，气机不利，津血运行失畅致水液无制而现遗溺。

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4 典型病案

综上所述，肺癌、乳腺癌、肝癌和结直肠癌为我省发病率与死亡率较高的癌症，希望通过癌症早诊早治项目能够早期筛查出更多的癌前病变，提高癌症的早期发现率，降低癌症死亡率。随着中国防治慢性病中长期规划(2017-2025)的实施，黑龙江省将进一步扩大肿瘤登记点，做好培训和质量控制，完善全省癌症防治工作。并且，加快推进癌症等重大疾病防治攻关，努力在关键防治技术等方面取得更多创新成果，为增进人民群众健康福祉、实施健康中国战略提供有力支撑。

患者男性，70 岁，2021 年4 月29 日初诊：发现前列腺癌6 月余，术后尿失禁1 月余。2020 年9 月患者无明显诱因出现尿频，夜尿4～5 次，偶有腰部疼痛不适，遂就诊于天津市某医院，查PSA 29.3 ng/mL。2020 年10 月查前列腺核磁提示：前列腺癌累及双侧精囊。指肛检查：前列腺Ⅱ度，中央沟存在，质韧，未触及结节，指套未染血，外生殖器未见异常。于2020 年10 月16 日在局麻下行前列腺穿刺活检术，术后病理示：前列腺癌，Gleason 评分4+5=9 分。免疫组化结果：（右尖）PSA（+），CK34BE12（-），P504s（+），CgA（-）。确诊为前列腺恶性肿瘤（T3bN0M0，ⅢB）。2021 年3 月3 日行腹腔镜下前列腺根治术+盆腔淋巴结清扫术，2021 年3 月18 日拔出导尿管后出现尿失禁症状，平均24 h 尿失禁次数为12 次，24 h 尿垫用量6 个，1 h 尿垫试验35 g。刻下症见：神清，精神差，因术后尿失禁精神压力大，乏力，气短，倦怠，小腹坠胀，小便不禁，次数较频，尤咳嗽、喷嚏后为重，尿色偏黄，夜尿失禁，纳可，寐欠安，大便2～3 次/日，不成形，舌暗红，苔薄白，脉沉细。西医诊断为前列腺癌，中医诊断为遗溺，证属中虚气陷、膀胱失约，拟以补中益气汤加减益气升阳，缩尿止遗。处方如下：生黄芪30 g，党参15 g，当归15 g，炒白术10 g，柴胡15 g，山药10 g，陈皮10 g，升麻10 g，郁金10 g，姜黄10 g，刺五加15 g，炙甘草10 g，白花蛇舌草15 g，7 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚两次口服。在服用中药的同时加入了1 周3 次的缩泉止遗针法针灸治疗，取穴：中脘、气海、足三里（双）、三阴交（双）、阴陵泉（双）、水道（双）、中极、曲骨。直刺1 寸，其中中极、曲骨穴位依据患者实际情况直刺0.8 寸，手法：小幅度捻转补法，留针30 min，中间行针1 次。

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3 诊：服药2 周后（2021 年5 月14 日），患者平均24 h 尿失禁次数为8 次，24 h 尿垫用量3 个，1 h尿垫试验21 g，乏力较前明显减轻，夜尿次数较前减少，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉细。效不更方，续进7 剂后夜尿正常，继续以补中益气汤加减续进以善后。在服用中药的同时继续坚持1 周3 次的缩泉止遗针法针灸治疗，取穴及针刺手法同前。

患者坚持每两周1 次的中药调方辨证论治随诊及每周3 次的缩泉止遗针法针灸治疗，针药并用6 周后就诊，患者平均24 h 尿失禁次数为4 次，24 h尿垫用量1 个，尿失禁症状明显好转。2021 年7 月初，随诊患者情况，已不需要使用尿垫，恢复了正常的日常生活和社会活动，生理及心理状态得到了较好的调整。

按语：此案中补中益气汤的应用贯穿治疗全程，时刻不离益气升阳的治疗大法，患者年过七旬，脾肾虚损，阴阳失调，加之受癌浊“恶气”浸淫，耗伤气血；前列腺癌根治术，金刃所伤，加重患者气血两伤；年老体虚，久病气虚，故见乏力，气短；脾主运化，脾气亏虚，中气下陷，膀胱固摄无力，水液不能归布，顺水道而走，故见小便不禁，次数频数。舌暗红，苔薄白，脉沉细皆为中虚气陷、膀胱失约之证。首诊方用补中益气汤为基础方，意在补益中气，升阳举陷，针对前列腺癌核心病机，配合郁金、姜黄化瘀散癌浊，白花蛇舌草解毒抗癌。2 诊、3 诊效不更主方，继续在原方的基础上联合针刺，内外兼施，应用“缩泉止遗针法”益气调血，扶本培元，调益三焦气化以调节气血津液的运化，固摄水道以止禁。患者经过6 周的针药并用治疗后，尿失禁情况得到明显好转，小便控制力基本恢复，经后期随访，现已无需使用尿垫，心理及精神状态也随着尿失禁症状消失得到了极大改善。目前仍继续规律口服中药汤剂治疗和改善前列腺癌的情况。

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5 小结

随着前列腺癌术后尿失禁发病率的上升，其治疗显得尤为重要。益气运中法联合缩泉止遗针法，寓补肾于健脾之中，先后天同补，配合针刺，疏利三焦，内外兼施，将补中益气汤加减联合缩泉止遗针法治疗前列腺癌术后尿失禁，很好地指导了临床实践，且取得了非常好的临床疗效，通过针药并用运中缩泉之法明显改善了患者尿失禁的症状，减轻患者痛苦，改善患者的生活质量，针药并用，协同增效，充分发挥了中医学的优势，值得临床推广应用。