浅析从“瘀水”论治糖尿病肾脏病*

杨思齐，王钰涵，赵晰，王耀光

（1.天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

近年来，中国糖尿病患病率逐年升高，1 项横截面研究显示，2015～2017 年中国18 岁及以上人群的糖尿病患病率约为12.8%[1]。由糖尿病引起的并发症糖尿病肾脏病（DKD）发病率也在显著增加，约20%～40%的糖尿病患者合并DKD。在中国，从2011 年开始，引发慢性肾脏病（CKD）的原因中DKD 所占比例逐年攀升，超过慢性肾小球肾炎成为CKD 的主要原因[2]。消渴病日久，“久病必瘀”，瘀水既是消渴病的重要病机之一，又是疾病发展的病理产物，在《黄帝内经》《金匮要略》等经典中均有论述。文章基于古今文献中“瘀水”的理论观点，经过多年临床实践[3]和基础研究[4-5]，提出从“瘀水”论治糖尿病肾脏病，从生理、病理角度阐述消渴肾的发病机制、形成和治疗，最后举出典型病案，佐证该理论的临床指导意义。

1 “瘀水”理论探讨

1.1 血水同源 通过古今文献复习发现，“血水”理论发迹于《黄帝内经》，正如《灵枢·营卫生会》载“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，这是“血水同源”的理论开端。

广义的水，泛指人体内一切津液。血和水，均来源于水谷精微的化生，是参与人体生命活动的基本物质。血和水在正常的生理状态下互济互养，共同营养全身，清代医家张志聪注解《灵枢》“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血”，两者通过渗入与渗出血脉而互相转化，津水渗入脉中，合于营气化生血液，血于脉中释出，在外化为津液，并行于脉中循行流注全身，共同发挥滋养濡润的功能。基于“血水同源”的密切关系，在人体机能发生改变的病理状态下，血和水互为病理因素，由此引出“血水同病”，其病理产物水湿、痰饮、瘀血亦同源，产生了“瘀水同病”“痰瘀互结”的理论。

1.2 瘀水同病 血水互结，日久成瘀。在《黄帝内经》中即对血瘀有了深刻认识，“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，水停致瘀成积。在《灵枢·水胀》中已经初显“瘀水同治”的基础，黄帝曰“肤胀、鼓胀，可刺邪？”岐伯曰“先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。”多数研究者认为，去瘀陈莝是治疗水肿病活血利水法的体现。在《黄帝内经》中，水证兼见瘀证的治疗方法还包括针刺、发汗、利小便等。“血水同病”理论在《伤寒杂病论》中完善，仲景以“血不利则为水”解释妇人经水不通，瘀血阻滞而发水肿的病机，可见瘀血既作为病理产物，又可作为病因，说明了水肿病和瘀水的密切关系。杨士瀛创用活血利水法治疗瘀血水肿，《仁斋直指方》中记载了集香汤、桑皮饮、防风散均能瘀水同治，尤其是调荣饮治疗瘀水留滞的水肿，四肢浮肿，皮肉间必有红痕赤缕。张从正在《儒门事亲》中指出，“陈莝去而肠胃洁，瘀癥尽而荣卫昌”，在此理论指导下，用吐下法治疗瘀水同病，以通经散、舟车丸攻瘀逐水。《医碥》论肿胀，“气水血三者，病常相因，有先病血结而水蓄者”，血瘀闭阻经脉，津液输布障碍，不能循于常道而停积于体内，发为水肿。至唐容川《血证论》，将“血水同病”理论引申至“瘀水同病”，云“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”，又及“血积继久，亦能化为痰水”。唐氏“瘀血化水”的学说，前承仲景“血不利则为水”的先河，同时提出瘀血凝涩，阻滞气机化水，水积日久甚可成痰的病机，启发了后世医家“活血化瘀利水”的治法[6]。

1.3 痰瘀互结 气血津液同行脉中，“三焦不泻，经脉闭塞”，血运不畅而成瘀，津液停聚而为痰，痰饮和瘀血均是津血不归经脉的病理产物。“血水同病”，病理产物留滞，出现“痰瘀互结”的病理变化，久则痰瘀胶结成“顽痰”。《黄帝内经》中治疗血枯的经典方剂四乌贼骨一芦茹丸初步体现了“痰瘀同治”的理论。仲景在《伤寒杂病论》中对痰瘀提出了颇多见解，首先创造了“痰饮”“瘀血”的病名，并对分类、发病机制、证治进行了详细论述，指导了水液代谢疾病的中医临床治疗；其次在辨证论治体系的基础上，以“痰瘀互结”理论解析了狂证、中风、黄疸、肺痈、胸痹、妇人杂病等疾病的发病机制；在《金匮要略》中，以“痰瘀同治”为治则的方药包括大黄蛰虫丸、旋覆花汤、鳖甲煎丸、当归芍药散、大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸、侯氏黑散、瓜蒌薤白半夏汤、大黄甘遂汤、桃核承气汤等，现代临床仍验之有效[7-9]。唐容川认为“血积既久，亦能化为痰水”，描述了从“瘀血”到“痰滞”的病理过程。“痰瘀互结”体现的是“瘀血”“痰浊”等内生的病理产物，在演变过程中加重病情，而成本虚标实之证。

1.4 “瘀水”临床证候 根据《金匮要略》各方证篇章，可以得出“瘀水”临床证候特点包括肌肤甲错、两目暗黑、唇痿舌青、但欲漱水不欲咽、胸胁疼痛或胸背痛、或胸痛彻背、胸满气促、或有血性胸水、胸中及胃脘痞塞、胸胁痞闷不舒、甚则胀痛、刺痛、喜捶打胸部、喜热饮、腹满痛、肢体厥冷、呕吐、腹中冷痛、肠鸣辘辘、胁下气逆上冲心胸、咳嗽气喘、咳唾痰涎、憋胀、咳逆倚息不能平卧、气短、咯吐痰涎、羸瘦、腹满不能食、口渴、口燥、但欲漱水不欲咽、小便难或少、唇舌青紫或暗红，心下或脐下悸动、脉沉伏或涩或关脉弦。

1.5 《金匮要略》中“瘀水”的治疗 在《金匮要略》中，张仲景除了擅用本草类药物如桂枝温通经脉、枳实破气散结、茜草、赤芍、川芎等活血化瘀外，还常用矿物药如芒硝、硝石软坚散结，虫类药如鳖甲、虻虫、水蛭等搜剔通络，或加用酒加强温通经脉的功效，以达到祛除“瘀水”的目的[10]。通过总结经方，以条文中“瘀水”症状的轻重程度分类，轻剂适用于瘀水初结，病情轻浅者，平剂适用于瘀水互结阻滞气机，痰瘀不深者，重剂适用于久病入络，病情急重者，为经方治疗“瘀水”疾病提供了依据。

1.5.1 轻剂 蒲灰散、赤小豆当归散清热化瘀利水，主治下焦湿热兼瘀血者。对于湿热瘀结，膀胱气化不行所致的小便不利，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》云：“小便不利，蒲灰散主之。”蒲灰散临床可以治疗瘀血湿热结于下焦之排尿障碍。赤小豆亦通利小便，令湿热从小便出，但清热利湿恐伤阴，当归引药入阴血分，能散能行。两方药味简单，但用药得当，收效甚良。

1.5.2 平剂 真武汤主治脾肾阳虚证，制附子温阳利水散湿，温肾中阳使水有所主，芍药活血化瘀，亦制约附子的燥热，白术、茯苓健脾利水，燥脾湿使水有所制，生姜温经通脉。桂枝茯苓丸方增桂枝、牡丹皮、桃仁，加强了通经活络的功效，化瘀消癥、活血利水，主治妇女瘀水阻滞胞宫病。癥病瘀积既久，必然阻遏气机，妨碍津液代谢，亦可继发水湿停聚。

1.5.3 重剂 抵当汤、大黄蛰虫丸方中均有水蛭、虻虫破血逐瘀，抵当汤主治太阳蓄水重症的“新有瘀血”或阳明蓄水的“久病必瘀”，大黄蛰虫丸制成丸剂，竣药缓攻，主治虚劳兼“肌肤甲错”的内有干血。桃核承气汤泻热逐瘀利水，主治下焦蓄血证。基于“异病同治”的法则，张仲景“桂枝茯苓丸”“桃核承气汤”“大黄蜇虫丸”等方剂亦可应用于糖尿病肾脏病的治疗，从“瘀水”的角度出发，治病于未发，“血不利”导致水肿，瘀水互结血水相互转化。在临床上可根据病发急缓、证候轻重，分别采用轻剂、平剂、重剂活血通络利水，在不同阶段截断糖尿病肾脏病的病程发展。

2 基于“瘀水”理论探讨糖尿病肾脏病病机

2.1 发病机制 糖尿病肾脏病以细胞外基质增多、基底膜增厚、系膜基质扩张、结节性肾小球硬化和小动脉玻璃样变为主要组织病理学模式[7]。其发病机制主要是胰岛素抵抗导致的高血糖和脂质代谢异常，在持续高血糖作用下，细胞因子网络的激活引起肾小球内血流动力学改变，呈现高滤过、高灌注状态[11]；同时，血管活性物质代谢异常，激活内源性凝血途径，造成血管内皮损伤，血管壁增厚，血管腔狭窄，导致微血栓形成，甚至出现动脉粥样硬化[12]，这里从现代医学角度阐释了糖尿病肾脏病普遍存在瘀血状态的原因。糖尿病肾脏病“瘀水”的病理过程与病机相一致：1）血瘀于脉中，瘀阻血脉，影响气血运行，津液渗于脉外，积而为水。2）血瘀于脉外，瘀血阻于脏腑组织各处，虽然全身脉运大致正常，但瘀血干扰相关脏腑如肾脏的水液代谢。3）气为血之帅，瘀血内阻，气机运行不畅，水湿停留，经脉不畅，影响血行而致血水互结，肾络瘀阻，病情缠绵，日久出现肾脏纤维化，肾功能衰退，出现水肿。水液停聚，血行不畅，导致气机阻滞，加重脏腑功能调节障碍，形成血病及水、水病及血的恶性循环，增加病情的复杂性。

2.2 病变阶段

2.2.1 早期—蛋白尿 DKD 由糖尿病发展而来，阴津亏损、郁热耗气伤阴贯穿糖尿病病程始终，阴虚燥热是糖尿病的本质[13]。饮食、外感邪毒、五志过极、劳倦内伤化生的内热，耗气伤阴致气阴两虚，气虚则气不行血，阴虚则血行不畅，运血无力，津枯血滞，瘀阻肾络，肾封藏失司，精微物质外泄出现尿糖、蛋白尿，即消渴肾早期。根据“微型癥瘕”学说，戴京璋等[14]认为瘀血在消渴肾病程中贯穿始终，早期聚散有时，晚期则固定不移，在早期阶段以“血滞”为主。吴深涛教授[15]认为血中升高的葡萄糖、脂质是体内瘀滞的浊邪，不能及时代谢而与血相搏结生成血浊，血浊进一步蕴热或化热耗气伤津，酿生毒邪，“尿中泡沫较多，淋于地板上的尿黏脚，苔多腻浊”等指征表现了血浊内瘀是消渴肾早期的启动因素。临床表现多见身体困重乏力，多汗，口苦而黏，尿浊多沫、尿液黏稠，大便干燥，舌淡暗，苔黄腻。

2.2.2 中期—水肿 《素问·奇病论》论有病口甘者：“此五气之溢也，名曰脾瘅……肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢》云：“肾脆则善病消瘅。”由此可见脾肾与消渴病关系密切。随着病情进展，气虚日久，温煦功能减弱，出现畏寒、肢冷、腰背冷痛的表现发展至阳虚。脾肾阳虚，脾失健运，肾失气化，气不化水，痰饮、水湿内生，水湿泛溢肌肤，发为水肿。故消渴肾中期水肿的本质是脾肾阳虚[16]。阳气虚，推动血液运行的功能减弱，阳虚经脉失温，血得寒则凝，进一步加重了瘀血。临床表现多见神疲乏力加重，腰背酸痛，畏寒肢冷，双下肢水肿，按之凹陷难复，大便溏，小便量少，舌紫暗，舌面有瘀斑。

2.2.3 晚期—肾衰竭 消渴肾病变晚期，肾络瘀阻，肾络的损伤逐渐由气分发展至血分，肾小球滤过功能的下降也发展至肾实质的损伤，肾阳衰败，气血阴阳俱虚，发展至肾功能衰竭。《黄帝内经》首次提出“久病治血络”，清代叶天士正式建立了“初病在气，久病入络”和“络病以瘀为要”的理论依据。南征教授[17]提出“毒损肾络”病机新理论和消渴肾衰的新病名，在浊邪的基础上，瘀血和痰饮进一步加重，各种代谢产物不能及时排出，形成浊毒痰瘀的复合物（肌酐、尿素氮、多肽等）。刘玉宁教授[18]强调肾小球疾病本质是肾络病，至终末期肾脏病，病久者“邪正混居其间”，痰浊瘀血阻滞肾络，息以成积。从络病理论来看，肾络在生理上是肾脏的各种微小血管，是气血津液渗灌的场所，肾脏通过血液流通发挥着滤过作用[19]。临床表现见肌肤甲错、肢体麻木、面色晦暗，舌面有瘀斑瘀点，脉细涩。

气阴两虚是消渴的本质，而肾气阴不足是消渴肾的关键因素。除此之外，“瘀水”贯穿糖尿病肾脏病的病程始终，肾气阴不足，阴损及阳，三焦气化失司，血、水输布失常，切记湿热、痰湿、瘀血等病理产物壅滞三焦，日久缠绵难愈，最终生成浊毒，发展为关格。

3 消糖尿病肾病的治疗

瘀血日久，则发为水肿，若瘀血得除，则无以化水，从而阻断水液停聚的途径。故消渴肾的临证时化瘀与利水并重，根据不同时期瘀、水的轻重不同，治疗各有侧重。活血化瘀，通络利水的同时注重益气养阴，温肾化气，并根据病情治以清热化瘀利水、消瘀渗湿利水，凉血泻热逐瘀诸法。

3.1 分期论治“瘀血”在糖尿病肾脏病病程中分别以“津枯血滞、瘀血阻络、毒损肾络”不同病理形式存在，当判断疾病不同阶段，治以“活血、化瘀、通络”，根据瘀水的失调紊乱程度，分别施以轻剂、平剂、重剂使水去瘀除。

在糖尿病肾脏病早期，气阴两虚，气病及血而为水，以蛋白尿为主者应用参芪地黄汤益气养阴，川芎、牡丹皮、茯苓行气活血利水，以水肿为主者应用防己黄芪汤合赤小豆当归散，赤小豆、当归清热化瘀利水；以小便不利为主者应用蒲灰散凉血化瘀利水。以肺肾阴虚为主者合沙参麦冬汤，证见烘热汗出，口舌干燥，舌红少苔，脉细数；以脾肾气虚为主者合参苓白术散，证见气短乏力，纳差，便溏，口渴引饮，舌胖边有齿痕，脉细弱无力。

糖尿病肾脏病中晚期，脾肾阳虚，浮肿日久，畏寒肢冷，大量蛋白尿，应用真武汤合金匮肾气丸温肾化气利水；心肾阳衰，喘粗、夜间不能平卧、心悸气短，应用五苓散合葶苈大枣泻肺汤消瘀渗湿利水；病理可见肾小球硬化或临床表现可见肿处肌肤甲错、四肢末端麻木、刺痛、甚而胸痹心痛，舌质紫暗，舌下络脉青紫，脉沉细涩者，应用桂枝茯苓丸破血散结消癥，桂枝温通血脉，芍药和营调血，共通肾络癥瘕，丹皮、桃仁活血化瘀、祛瘀生新，虻虫走窜通达，深入肾络，使血府通利，津液不聚。

糖尿病肾脏病晚期（尿毒症期），浊毒内蕴，患者面色多黧黑、皮肤紫暗甚至出现瘀斑，应用桃核承气汤凉血泻热逐瘀，大黄炭、蒲黄炭等炭类药物吸附浊毒，土鳖虫、水蛭等虫类药搜惕通络，改善血液高凝状态和微循环障碍，少腹硬满者以抵当汤易桃核承气汤加强破血下瘀之功。

3.2 临床常用药对

3.2.1 益母草、泽兰 益母草利水消肿，活血化瘀，尤宜用于水瘀互结的水肿。泽兰为血中气药，血水兼顾，气水同治，亦破血除癥，消水肿。体外实验表明，泽兰水提取物能够减少糖尿病肾病大鼠的蛋白尿，抑制大鼠系膜细胞转化生长因子-β1（TGF-β1）通路，减少大鼠系膜细胞肿瘤抑制因子（TβRⅡ）、细胞信号转导分子（SMAD）2、P-SMAD2、SMAD4 的表达，抑制ERK1/2 的磷酸化[20]。益母草30 g，泽兰10～15 g，两者合用以加强活血化瘀利水的功效。

3.2.2 黄芪、水蛭 黄芪补气固表，利尿消肿，养血生津。通过网络药理学分析黄芪的多种有效成分，存在74 个靶标从抗氧化、抗炎、促纤溶、改善肾脏病理等方面改善糖尿病肾脏病的发展[21]。水蛭作为虫类药，搜风通络，剔除顽痰死血，能够深达微血栓核心，激活纤维蛋白溶解系统。黄芪30～90 g，水蛭6～10 g，黄芪在减轻蛋白尿、水肿的同时，益气养阴，防止水蛭攻伐太过。

3.2.3 酒大黄、桃仁大黄泻下攻积，祛瘀生新。仲景用酒洗大黄，使其入血分而逐瘀。桃仁养血活血，通行血脉，酒大黄6～10 g，桃仁10～12 g，两者均入血分，合用取桃核承气汤之意，活血化瘀，利水泻浊而不伤正。

4 典型病案

患者女性，71 岁，2021 年4 月16 日初诊。发现肾功能异常2 年余。既往“2 型糖尿病”病史10 余年，目前口服“沙格列汀、格列喹酮”控制血糖，空腹血糖约8～11 mmol/L，高血压病病史5 年，目前口服“非洛地平缓释片、硝苯地平控释片”控制血压，血压情况不详。2021 年2 月21 日因双下肢浮肿于天津市某医院住院治疗，查糖化血红蛋白7.50%，空腹血糖12.5 mmol/L，血肌酐234 μmol/L，尿素氮14.38 mmol/L，白蛋白30.6 g/L，查24 h 尿蛋白定量7.516 g/24 h，眼底病变示双眼点片状出血，中心凹反光不清，考虑“慢性肾脏病4 期、2 型糖尿病性肾病、2 型糖尿病性视网膜病变、高血压病3 级”，对症治疗后好转出院，出院时复查血肌酐202 μmol/L，24 h 尿蛋白定量3.12 g/24 h。现症见：双下肢浮肿，肿处皮硬，肌肤甲错，四肢沉重、麻木，面色晦暗，视物模糊，偶头晕、恶心欲呕，口干渴，畏寒，腰酸痛，腹胀，大便难下，泡沫尿，纳差，寐欠安，舌胖有齿痕，苔润水滑，脉沉细无力。中医诊断：消渴肾，证型诊断：脾肾阳虚，瘀水内停。治法：健脾益肾，活血化瘀，泄浊解毒。组方：生黄芪40 g，炒白术20 g，鬼箭羽10 g，桃仁10 g，酒大黄10 g，水蛭10 g，地龙10 g，土茯苓30 g，茵陈10 g，五灵脂10 g，蒲黄炭10 g，川芎20 g，土鳖虫10 g，珍珠母20 g，炒酸枣仁10 g，鸡血藤30 g。14 剂，水煎服，每日两次。

患者服药14 剂后，2 诊复查24 h 尿蛋白定量：2.65 g/24 h，双下肢浮肿、麻木感减轻，自觉恶心消失，大便通畅，腹不胀，仍有畏寒，不欲饮食，泡沫尿减少，舌淡苔白滑，脉沉细。治法：益气利水，活血通络。组方：生黄芪60 g，太子参10 g，水蛭6 g，地龙10 g，土鳖虫10 g，金樱子20 g，芡实20 g，鬼箭羽10 g，苍术20 g，丹参20 g，泽兰20 g，川芎20 g，绞股蓝20 g，焦山楂20 g，茜草20 g。14 剂，水煎服，每日2 次。

再服14 剂后，3 诊自诉空腹血糖控制在7～9mmol/L，复查血肌酐187μmol/L，尿素氮9.38mmol/L，24 h 尿蛋白定量2.12 g/24h，白蛋白31.2 g/L，双下肢浮肿、四肢沉重明显减轻，畏寒减轻，纳寐可，大便调，仍有泡沫尿，舌根部苔黄腻，脉沉弦。治法：益气养阴，滋肾健脾。组方：生黄芪60 g，炒白术20 g，太子参10 g，玄参20 g，鬼箭羽10 g，丹参20 g，覆盆子10 g，沙苑子20 g，地龙10 g，土鳖虫10 g，萆薢20 g，石菖蒲10 g，泽泻15 g，熟地黄10 g，山药20 g，牡丹皮15 g。14 剂，水煎服，每日两次。

4 诊复查24 h 尿蛋白定量1.08 g/24 h，双下肢不肿，尿中泡沫减少，未诉头晕、四肢麻木、视物昏蒙等，稍感腰酸，纳可，大便不干，舌淡苔白腻，脉沉细。中药守上方加减继服。

按语：患者糖尿病病史较久，血糖控制尚可，但出现了蛋白尿、血肌酐升高等肾功能减退的化验指标，体现了“久病必瘀，血瘀发为水肿的特点”，辨病为消渴肾病。临床表现为双下肢浮肿、肌肤甲错、四肢沉重麻木、畏寒、乏力、视物模糊、腹胀、大便难下、泡沫尿等症状，辨证为脾肾阳虚，瘀水内停。病久气虚，无力推动血液运行，致血行凝滞，脉道瘀阻，血不利则为水，故见下肢浮肿；脾气虚弱，四肢失养，故见乏力；脾气虚弱，清阳不升，双目失养，故见视物模糊；病久入肾，肾气虚弱，肾失开阖，不能固摄，故见泡沫尿等。浊毒内犯，故见恶心欲呕。治法为健脾益肾、活血化瘀、泄浊解毒。该病案水瘀互结较重，方中酒大黄、水蛭、桃仁、土鳖虫合为抵当汤，地龙加强通经活络之功，瘀水并除，攻补兼施，使瘀消水泻。生黄芪、酒大黄、茵陈、蒲黄炭、五灵脂、川芎合为茵陈失笑散通腑泻浊，土茯苓加强利湿化浊之力。珍珠母、酸枣仁、鸡血藤养血安神。2 诊时仍将土鳖虫、地龙、水蛭虫类药合用，推陈致新，血不利则为水，活血有助于利水，并加丹参、泽兰、芡实、川芎、焦山楂等草本药活血化瘀通络。金樱子合为水陆二仙丹，健脾固涩，益肾封藏，固涩丢失的精微物质，苍术、鬼箭羽、绞股蓝身兼降糖之功来稳定血糖。3 诊患者下肢水肿明显减退，乏力好转，以参芪地黄汤健脾益气，养阴滋肾，患者脾肾亏虚，湿热、痰瘀尚存，酌加甘温平剂覆盆子、沙苑子温补脾阳、肾阳，改善肾的气化和脾的运化功能。萆薢、石菖蒲、泽泻温肾利湿、分清化浊。

5 小结

综上所述，从经典中的中医理论引申到各种慢性疾病的临床治疗具有重要意义，将“瘀水”理论应用于糖尿病肾脏病的治疗，为中医药治疗糖尿病肾脏病提供了新的思路。将《金匮要略》中治疗“瘀水”的经方分为轻剂、平剂、重剂，在糖尿病肾脏病的不同病变阶段治以“活血、化瘀、通络”，能够拓展经方的使用范围，使处方用药更为精准。