胃癌术后恶病质的危险因素及对预后的影响

张 荟 杨 眉 倪高翔 林振孟

福建医科大学肿瘤临床医学院 福建省肿瘤医院肿瘤内科，福建福州 350014

手术是治愈胃癌最有效方法，然而，胃血供丰富、手术创伤大、消化道重建破坏正常解剖、辅助治疗引起毒副作用，导致营养不良、体重下降，甚至恶病质[1]。恶病质是指复杂的代谢紊乱引起体重减轻、骨骼肌质量持续下降、萎缩的多因素综合征，无法通过常规的营养支持完全逆转，最终可能导致进行性功能损害。恶病质常伴有多种临床表现，如食欲不振、厌食、疲劳、耐力下降、平衡力不佳、贫血、水肿和低白蛋白血症，使抵抗力减弱、对治疗依从性降低，甚至对远期预后造成不良影响[2]。本研究探讨胃癌术后恶病质的高危因素，分析其对远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月至2017 年8 月福建省肿瘤医院（我院）手术治疗的489 例胃癌患者。纳入标准：①病理诊断为胃癌；②根治性切除术；③配合良好，定期复查。排除标准：①癌症合并症（如出血、梗阻等）行急诊手术；②多脏器联合切除术；③严重肝、心、肾等基础疾病。本研究通过我院医学伦理委员会审批，所有研究者对研究知情并同意参与。

1.2 评估指标

发放一般资料调查表，内容包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高血压、肿瘤大小等临床病理资料。

符合以下的一项或多项即可诊断恶病质：①6 个月内非自愿体重降低＞5%；②体重指数＜20 kg/m2的患者，体重降低＞2%，③肌少症伴有体重降低＞2%[3]。由于术后7～12 个月是恶病质的高发时段，因此选取该时间段进行评估。

采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）与抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估焦虑和抑郁状态。SAS 总分≥50 分为焦虑状态；SDS 总分≥53 分为抑郁状态[4]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数± 标准差（）表示，采用t检验，不符合正态分布的计量资料用[M（P25，P75）] 表示，采用秩和检验；计数资料用[n（%）] 表示，采用χ2检验。采用logistic 回归分析筛选独立危险因素，采用Kaplan-Meier、Logrank法比较生存差异。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌术后恶病质的单因素分析

胃癌术后恶病质的发生率为29.0%（142/489）。单因素分析结果显示，年龄、手术切除范围、术后并发症、抑郁状态以及术后辅助化疗与恶病质有关（P＜ 0.05），见表1。

表1 胃癌术后恶病质的单因素分析

2.2 胃癌术后恶病质的多因素分析

单因素分析中差异有统计学意义（P＜ 0.05）的变量纳入logistic 回归，结果显示，年龄[OR=1.775（95%CI：1.181～2.668）]、全胃切除[OR=1.700（95%CI：1.112～2.601）]、术后并发症[OR=1.967（95%CI：1.176～3.290）]、术后辅助化疗[OR=1.777（95%CI：1.065～2.964）]以及抑郁状态[OR=1.699（95%CI：1.097～2.630）]是恶病质的独立危险因素（P＜ 0.05）。

2.3 胃癌术后恶病质对远期预后的影响

术后恶病质患者术后五年生存率为43.9%，低于非恶病质患者的65.9%，差异有统计学意义（χ2=11.699，P=0.001），见图1。

图1 胃癌术后恶病质对远期预后的影响

3 讨论

世界卫生组织已将恶病质纳入国际疾病分类。超过50%的癌症患者面临体重过度减轻，约1/3 的癌症病死是由恶病质直接引起[5]。本研究中，胃癌术后恶病质的发生率为29.0%。有研究将1030 例老年癌症患者进行研究，有51.8%出现恶病质，其中上消化道是最高发肿瘤，增加患者的病死风险[6]。Vagnildhaug 等[7]横断面调查386 例癌症住院患者，27.9%发生恶病质，胃肠道肿瘤的患病率最高。Shibata 等[8]选取150 例接受一线化疗的结直肠癌患者纳入研究，约50%患者在化疗开始后的24 周内出现恶病质。

本研究中，高龄是恶病质的重要影响因素。随着年龄增长，机体的身体素质和生理功能逐渐下降，术后恢复慢。同时，老年人常合并多种慢性疾病，处于高消耗、低摄取的状态，容易发生恶病质[9]。本研究中，全胃切除是恶病质的独立危险因素。全胃切除范围更广、创伤更大，术后并发症（吻合口漏、肺炎等）更多，术后恢复慢。同时，全胃切除后对食物的收纳功能降低，对部分维生素以及铁质吸收障碍，使水电解质紊乱[10]。本研究中，术后并发症增加恶病质的发生风险。并发症引起全身炎症反应，炎性细胞因子和生长因子的大量释放促使全身组织处于过度消耗、蛋白质分解和损耗，机体虚弱[11]。本研究中，术后化疗增加恶病质的发生率。术后化疗引起食欲不振、腹胀、腹泻、恶心呕吐、口腔黏膜损伤、味觉改变，从而使热量摄入减少，肌肉质量和力量降低[12]。本研究中，抑郁状态是恶病质的独立危险因素。抑郁表现为显著而持久的情绪低落、疲乏无力、兴趣减退、精力缺乏、思维迟缓，躯体上出现睡眠障碍、食欲下降、体重减轻[13]。

本研究中，术后恶病质患者术后五年生存率低于非恶病质患者。Rich 等[14]发现恶病质是肿瘤早期复发和不良预后的独立预测因素。原因考虑为恶病质严重破坏中性粒细胞趋化和吞噬功能、巨噬细胞功能异常、T 细胞活性下降以及补体结合和调理能力丧失，从而使肿瘤逃逸、生长分裂加快。同时，恶病质后能源缺乏扰乱组织和器官的正常功能，降低机体的修复功能[15]。

总之，胃癌术后恶病质发生率高，且对远期预后造成不利影响，临床工作中需要早期识别高危患者并实施积极的营养支持管理。