血浆置换治疗抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的疗效分析

朱广福　陈志旭　林益虎

【摘要】  目的    分析抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患儿开展血浆置换治疗的作用。方法    选择泉州市儿童医院收治的20例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患儿为研究主体，研究期限是2018年7月—2021年7月。采集全部患儿临床资料，包含治疗结果、实验室指标、临床指标以及一般资料，并实施回顾性分析，依据治疗方式不同将患儿划分成常规组（10例）和试验组（10例），其中常规组患儿开展常规治疗，试验组患儿开展常规治疗以及血浆置换治疗。对比2组患儿脑脊液检查指标水平、治疗前后血清和脑脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体、治疗前后格拉斯哥昏迷评分、治疗前后康奈尔儿童谵妄评估量表（the Cornell assessment of pediatric deliriun，CAPD）得分。结果    2组患儿白细胞、淋巴比例以及蛋白水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。常规组患儿治疗前后血清以及脑脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组治疗后血清以及脑脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体水平明显低于治疗前（P<0.05）。治疗后试验组患儿格拉斯哥昏迷评分高于常规组，并且同组治疗后格拉斯哥昏迷评分均高于治疗前（P<0.05）。治疗后试验组患儿CAPD评分低于常规组，并且同组治疗后CAPD评分均低于治疗前（P<0.05）。结论    抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患儿开展血浆置换治疗，能够缓解病情，减少抗N-甲基-D-天冬氨酸抗體水平，发挥一定治疗作用。

【关键词】  抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎； 血浆置换； 脑脊液； 格拉斯哥昏迷评分； 惊厥

Clinical efficacy of plasma exchange in N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis childrenZhu Guangfu，Chen Zhixu，Lin Yihu.  The Quanzhou Women's and Children's Hospital，Quanzhou，Fujian   362000

【Abstract】  Objective    To analyze the clinical effects of plasma exchange in N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis children. Methods    20 children with N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis treated from July 2018 to July 2021 in Quanzhou Women's and Children's Hospital were selected as research subjects. Treatment outcomes， laboratory indicators， clinical indicators and general data were retrospectively analyzed. According to different treatment modes， children were assigned to routine group（n=10， routine therapy） and experimental group（n=10， routine therapy and plasma exchange）. Cerebrospinal fluid examination indicators， serum and cerebrospinal fluid N-methyl-D-aspartate antibody， Glasgow coma scale and Cornell assessment of pediatric delirium （CAPD） scores were compared. Results    The white blood cell， lymph node ratio and protein levels between groups were not significantly different （P>0.05）. Before and after treatment， serum and cerebrospinal fluid N-methyl-D-aspartate antibody in the routine group were not significantly different（P>0.05）. In the experimental group， serum and cerebrospinal fluid N-methyl-D-aspartate antibody after treatment were significantly lower than before （P<0.05）. Glasgow coma scale scores in the experimental group were higher than routine group； Glasgow coma scale scores for two groups after treatment were higher than before（P<0.05）. After treatment， CAPD scores in the experimental group were lower than routine group. CAPD scores for two groups after treatment were lower than before （P<0.05）. Conclusion    Plasma exchange is proven to be effective， which can reduce the children's illness state and N-methyl-D-aspartate antibody.

【Key Words】 N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis； Plasma exchange； Cerebrospinal fluid； Glasgow coma scale； Convulsion

中图分类号：R741        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）25-0041-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.013

自身免疫性腦炎是因自身免疫反应引起的一种脑部炎症性疾病，机体内形成“攻击”自身脑组织的特异性抗体，在临床上最常见的为抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎。该疾病是儿童患病的主要类型[1]，可导致认知功能障碍、急性或亚急性起病的癫痫发作以及精神行为异常等症状。当前，临床对自身免疫性脑炎多采用脑脊液抗体检查、血清抗体检查、脑电图监测以及临床表现等方式诊断。在明确疾病后，一般开展免疫治疗。静脉丙种球蛋白、糖皮质激素以及治疗性血浆置换是干预自身免疫性疾病的重要方式[2]。血浆置换是利用单膜血浆分离置换形式，将患者异常血浆分离和摒弃，补充健康血浆，清除血浆内各种异常抗体以及代谢毒物等，在自身免疫性疾病治疗方面发挥重要作用[3]。但是当前临床对血浆置换应用于自身免疫性脑炎患儿治疗方面的研究较少，仍需开展深入分析。为此，本研究对10例开展血浆置换治疗的患儿临床资料实施回顾性分析，现将相关研究内容报告以下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    对泉州市儿童医院接收的20例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患儿开展回顾性分析，研究期限是2018年7月—2021年7月。依据治疗方式不同将患儿划分成常规组（10例）和试验组（10例）。常规组中，女性患儿7例，男性患儿3例；年龄5～10岁，平均年龄（7.34±1.22）岁；前驱表现类型有发热5例，呕吐6例；神经症状类型有惊厥8例，共济失调1例，运动障碍8例，幻觉5例，语言障碍6例，性格改变6例。试验组中，女性患儿8例，男性患儿2例；年龄5～10岁，平均年龄（7.38±1.26）岁；前驱表现类型有发热6例，呕吐5例；神经症状类型有惊厥7例，共济失调2例，运动障碍7例，幻觉4例，语言障碍5例，性格改变4例。2组一般数据比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可行性。

纳入标准：（1）在开展临床检查后，全部患儿均被确诊为自身免疫性脑炎，并属于重型抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎，诊断依据为中枢性低通气或自主神经功能异常、出现意识障碍、出现不自主运动或是运动异常、有癫痫发作、出现语言功能异常、存在认知异常或是精神行为异常[4]；（2）开展脑脊液细胞底物检查提示抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体呈阳性。

排除标准：（1）出现中枢呼吸系统异常；（2）机体血流动力学极其不稳定者；（3）格拉斯哥昏迷评分不足7分者[5]；（4）每日癫痫发作次数在5次以上者；（5）癫痫每次发作时间>5～10 min，处于癫痫持续状态者。

本研究项目已经泉州市儿童医院医学伦理管理委员会批准，研究内容符合医学伦理要求。

1.2    研究方法    所有患儿在进入医院后，均完善有关检查项目。

常规组患儿开展常规治疗措施，使用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（Pfizer Manufacturing Belgium NV，国药准字HJ2017019，40 mg/瓶）以及注射用丙种球蛋白（广东双林生物制药有限公司，国药准字S20003024，2.5 g/瓶）治疗，其中采用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠的冲击疗法，药物使用剂量是每次10 mg/kg，q12 h×3 d，序贯每次2 mg/kg，qd×4 d；视病情情况决定是否进行第2疗程冲击。注射用丙种球蛋白药物总量为2 g/kg，分2～4 d用完。

试验组患儿予以常规治疗以及血浆置换治疗，常规治疗同对照组。血浆置换治疗使用单针双腔管，选择右侧颈内静脉或股静脉开展置管，使用GAMBRO PrismafleX血液净化系统（采购自瑞典金宝），使用TPE1000型膜型血浆分离器（采购自瑞典金宝）。在实施血浆置换治疗前，使用肝素盐水对管道进行全面预冲，再使用人血白蛋白或悬浮红细胞进行2次预冲，设定每分钟血流速度3～5 mL/kg。使用肝素进行抗凝，初次使用剂量是20～50 U/kg，经静脉推注方式用药，在置换期间，肝素以每小时10～20 U/kg的剂量维持。每次置换血浆容量在50～70 mL/kg。设定置换泵速在300～800 mL/h，置换时间2.5～3.5 h，每个病例均进行3次血浆置换，间隔时间为（48±6） h。在治疗期间，需对患儿各项生命体征指标进行严密关注。使用10%葡萄糖酸钙注射液，药物使用剂量是0.5 mg/kg，避免患儿在治疗期间出现低血钙。完成治疗时，依据患儿实际病情使用呋塞米预防水肿，药物使用剂量1～2 mg/kg。

1.3    观察项目    （1）对比2组患儿脑脊液检查指标水平。主要检测指标为白细胞、淋巴比例以及蛋白。（2）对比2组患儿治疗前以及治疗后血清抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体、脑脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体水平。（3）对比治疗前后2组患儿格拉斯哥昏迷评分。该评分总分为15分，15分是正常，最低3分，13～14分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷[6]。（4）对比治疗前后2组患儿精神症状得分情况。选择康奈尔儿童谵妄评估量表（CAPD）开展判断，每个条目为0～4分，5个级别，得分0～32分，当得分为7～9分时需注意潜在的谵妄并且进行复评；当得分≥10分时，则可判定为发生谵妄。

1.4    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ²检验，有序分类变量采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患儿脑脊液检查指标水平对比    2组患儿白细胞、淋巴细胞比例以及蛋白水平比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    2组患儿治疗前后血清和脑脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体水平对比    常规组患儿治疗前后血清以及脑脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；试验组治疗后血清以及脑脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体水平明显低于治疗前（P<0.05），见表2。

2.3    治疗前后2组患儿格拉斯哥昏迷评分对比    治疗后常规组患儿格拉斯哥昏迷评分低于试验组，并且同组治疗前格拉斯哥昏迷评分均低于治疗后（P<0.05），见表3。

2.4    治疗前后2组患儿CAPD得分情况对比    治疗后常规组患儿CAPD得分高于试验组，并且同组治疗前CAPD得分均高于治疗后（P<0.05），见表4。

3    讨论

自身免疫性脑炎在全部脑炎疾病中占10%～20%，属于中枢神经系统炎症疾病，主要同自身免疫反应相关[7]。其中重症抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎是患儿常见的自身免疫性脑炎类型，病死率为2.9%～9.5%[8]。发病后患儿可在短时间内发生妄想、性格改变、记忆力降低、痴呆以及频繁抽搐等症状，部分患儿还可在发病前出现头痛以及发热等临床表现。由于疾病会对患儿机体健康以及生长发育产生不利影响，故在确诊疾病后需及时开展有效措施治疗。抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎属于一类同抗神经元细胞表面抗体有关的自身免疫性疾病，其靶抗原处于神经元细胞表面，主要经体液免疫机制导致相对可逆的神经元功能障碍。儿童抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎通常无显著临床表现，但是当患儿有躁动、精神失常以及运动障碍等情况出现时，需要及时开展自身抗体检测[9]。注射丙种球蛋白以及使用糖皮质激素是临床治疗自身免疫性脑炎的传统方式，大部分患儿在开展治疗1～2周后临床表现得到显著改善，但是仍有部分患儿治疗效果不佳，需要在藥物治疗的基础上，联合其他方式进行干预。本次研究结果发现，试验组治疗后血清以及脑脊液抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体水平明显低于治疗前（P<0.05）；治疗后试验组患儿格拉斯哥昏迷评分高于常规组，并且同组治疗后格拉斯哥昏迷评分均高于治疗前（P<0.05）；治疗后试验组患儿CAPD得分低于常规组（P<0.05）。

血浆置换是将全血引出体外分离成血浆以及细胞成分，将患儿的血浆舍弃，之后以同等速度将平衡液、白蛋白溶液、新鲜血浆等血浆代用品代替分离出的血浆回输进机体内的过程，发挥减轻病理损害以及清除致病物质的作用。血浆置换是一种常见的体外循环血液净化治疗方式。对研究结果实施进一步分析后发现，开展血浆置换治疗，能够将循环免疫复合物以及自身抗体等致病物质有效清除[10]，降低血清和脑脊液内抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体水平，维持机体正常免疫状态，改善临床表现，促进患儿机体恢复。

综上所述，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患儿开展血浆置换治疗，可降低抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体水平，对缓解患儿临床症状发挥重要作用。

参考文献

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（收稿日期：2023-06-13）