基于数据挖掘的卵巢早衰中医用药规律研究

王桂云，刘慧萍，吴小兰，鄢然，吴泠钰

湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

女性在40岁之前出现卵巢功能低下，临床称为卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），其典型表现有月经推迟、月经量减少，严重者引发闭经和不孕等[1]。由于POF伴有不同程度的雌二醇（E2）水平低下，故可见骨质疏松、潮热盗汗和性欲减退等症状[2-3]，严重影响女性的生殖健康和生活质量。POF发病机制复杂，包括自身免疫性疾病、代谢紊乱、甲状腺和肾上腺疾病、感染、遗传、医源性和氧化应激等因素[4-5]。目前，西医主要采用雌孕激素替代疗法治疗POF，研究表明，长期使用E2可导致子宫内膜过度增生，引起子宫出血，E2还有可能增加子宫癌的发病率[6]。中医通过辨证论治对本病进行个性化治疗，取得较好疗效，同时减少不良反应。本研究从中药复方治疗POF临床研究文献入手，通过频次分析、关联规则分析、聚类分析及因子分析的数据挖掘方法探讨POF的组方用药特点，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源与检索策略

检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、维普中文期刊服务平台（VIP）和中国生物医学文献服务系统（SinoMed）。以“卵巢早衰”“早发性卵巢功能不全”与“中医”“中药”“中医药”“中西医结合”为关键词进行联合搜索，检索时间范围为建库至2022年10月30日。以CNKI为例，在高级检索栏选择“主题词/关键词”，搜索“卵巢早衰”并含“中医药”，或“卵巢早衰”并含“中医”，或“卵巢早衰”并含“中药”，或“卵巢早衰”并含“中西医结合”。

1.2 文献纳入标准

①研究对象明确诊断为“卵巢早衰”或“早发性卵巢功能不全”；②中药（汤剂、丸剂、颗粒剂）或中西医结合治疗POF的临床研究、临床观察、名医经验；③中药处方为内服处方，且药物组成及用量明确；④以临床症状、性激素水平改善或排卵率、妊娠率提高为标准判定治疗有效。

1.3 文献排除标准

①动物或细胞实验研究、综述及中医学术探讨类文献；②硕士、博士学位论文；③药物组成相同但方剂名称不同，或者重复发表的文献，取最新发表者。

1.4 数据录入与规范

经双人分别将中药处方方名、研究病例数、中医证型、药物组成、性味归经及功效录入Excel2020软件并核对无误后，对录入数据进行规范化处理。依据《中医内科学》[7]将POF证型归纳为肾虚血瘀证、肾虚证、肾虚肝郁证等基本证型，如“肾阴虚证”“肾阳虚证”“肾阳不足证”“肾精不足证”统一为肾虚证，“瘀血阻络兼精气两虚证”规范为肾虚血瘀证。参照2020年版《中华人民共和国药典》[8]、《中药学》[9]及《中华本草》[10]对中药名称进行规范，如“黑顺片”规范为“附子”、“云苓”规范为“茯苓”等。功效有较大差异或习惯分开使用者分别录入，如生地黄与熟地黄、甘草与炙甘草等。依据《中药学》[9]进行性味归经、功效分类，药性如“微温”“微寒”“大热”分别统一至“温”“寒”“热”，药物功效类别将补阴药、补阳药、补气药、补血药统一为补虚药。

1.5 数据分析

采用Excel2020软件进行中医证型分布、单味药使用频次、性味归经及功效分类统计，使用频次≥20为高频药物；运用SPSS Modeler 18.0软件对高频药物进行关联规则分析，设置支持度≥25.00%、置信度≥80.00%、最大前项数为2、提升度≥1，将高频中药导入SPSS Modeler 18.0软件，运用Apriori算法进行分析和网络化展示；将关联规则分析导出的中药间关联系数表整理后导入Cytoscape3.9.1软件，构建药物关联网络图；采用SPSS26.0软件对高频药物进行系统聚类分析，选择R型聚类、Pearson相关、组间联接方法，输出树状图；运用SPSS Statistics 26.0软件对高频药物进行因子分析，先进行KMO检验和Bartlett球形检验，若KMO＞0.5、Bartlett球形检验P＜0.01，提示数据相关性强，适用于因子分析，然后采用主成分法抽取因子、最大方差法旋转，提取出特征值＞1、载荷系数＞0.4的公因子。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索出1154篇相关文献，根据纳入和排除标准进行筛选，纳入167篇文献，其中含有相同处方和药物的文献，提取获得149首中药处方，涉及病例5687例。见图1。

图1 中医治疗POF文献筛选流程

2.2 中医证型

5687例患者中医证型频次最高为肾虚证（2218次，39.00%），其次为肾虚血瘀证（1989次，35.00%）、肾虚肝郁证（947次，16.62%），另有其他证型533次（9.37%）。

2.3 药物使用频次

149首处方涉及185味药物，累计使用1772次。使用频次≥20的高频药物共26味，见表1。前6味药物依次为熟地黄（108次，72.48%）、当归（105次，70.47%）、菟丝子（97次，65.10%）、山药（64次，42.95%）、白芍（58次，38.93%）、淫羊藿（55次，36.91%）。

表1 149首治疗POF处方高频药物（频次≥20）

2.4 药物性味归经

185味中药主要药性为温（51.43%）、平（22.83%）、寒（20.48%），主要药味为甘（44.56%）、苦（20.21%）、辛（18.67%），主要归肝经（29.36%）和肾经（25.80%），见表2～表4。

表2 149首治疗POF处方药物药性分布

表3 149首治疗POF处方药物药味分布

表4 149首治疗POF处方药物归经分布

2.5 药物功效类别

185味中药功效类别频次由高到低依次为补虚药（1139次，64.75%）、活血化瘀药（223次，12.68%）、清热药（79次，4.49%）、理气药（74次，4.21%）等，见表5。

表5 149首治疗POF处方药物功效类别

2.6 高频药物分析

2.6.1 关联规则分析

通过SPSS Modeler 18.0软件对高频药物进行关联规则分析，共获得核心药对12组。关联规则的支持度和置信度体现药物的关联程度，其中“熟地黄-当归”支持度最高，“当归-菟丝子”次之，见表6。关联规则网络见图2。

表6 149首治疗POF处方高频药物关联规则（支持度≥25.00%，置信度≥80.00%）

图2 149首治疗POF处方高频药物关联规则网络

2.6.2 药物关联网络

将关联规则分析导出的中药间关联系数表整理后导入Cytoscape3.9.1，构建药物关联网络，见图3。可以看出，关联性最强的中药组合为熟地黄-当归，与关联规则分析结果一致。

图3 149首治疗POF处方高频药物关联网络

2.6.3 聚类分析

运用SPSS Statistics 26.0软件对26味高频中药进行聚类分析，可将其聚类为3类，树状图见图4，聚类方见表7。

表7 149首治疗POF处方高频药物聚类分析结果

图4 149首治疗POF处方高频药物聚类树状图

2.6.4 因子分析

采用SPSS Statistics 26.0软件对26味高频药物进行因子分析，KMO=0.544（KMO＞0.5），Bartlett球形检验P=0.000（P＜0.01），表明各变量间存在较强相关性，可进行因子分析。采用主成分法得出公因子11个（见表8），累积方差贡献率为66.135%，表示可以涵盖大部分信息[11]。通过Kaiser标准化的最大方差旋转法得到旋转后的载荷成分图，见图5。

表8 149首治疗POF处方高频药物因子载荷系数

图5 149首治疗POF处方高频药物因子分析载荷成分图

3 讨论

根据其症状及体征，可将POF归属中医学“经水早断”“闭经”“不孕”等范畴。本研究通过数据挖掘发现，临床常见POF中医证型为肾虚证、肾虚血瘀证和肾虚肝郁证，补虚药是使用频次最高的药物，活血化瘀药、清热药和理气药次之，与POF中医证型特点相符。尤昭玲教授认为，本病的基本病因病机为肾精亏虚，与肝脾失调亦相关，气虚日久运血无力可致血瘀，而“瘀”是主要的病理环节[12-14]，与中医证型和药物类别相对应。

《素问·上古天真论篇》“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，固有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”，论述了女子天癸至与竭均与肾精是否充足相关。肾精充足，卵巢功能正常，卵泡发育正常，在肾气的推动下顺利排出，以完成女子经、孕、胎、产等正常生理活动，反之，肾精亏虚则会造成卵巢功能低下而发生本病。故临床治疗POF常用熟地黄、当归、菟丝子、山药、白芍、淫羊藿等补肾填精药物。又《金匮要略·妇人杂病脉证并治》有“妇人年五十所……暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热……瘀血在少腹不去”，故在补肾活血化瘀基础上常辅以牡丹皮、生地黄、黄柏、黄连、黄芩等清热药物。尤昭玲教授认为，POF除肾虚血瘀外，常兼有肝郁、湿热等，故佐以疏肝理气、健脾燥湿的药物[15]。有研究显示，补肾活血方通过调节肾虚血瘀型POF大鼠外周血和卵巢组织中的外泌体，能够促进卵泡生长发育，改善卵巢组织形态[16]；助黄汤临床治疗肾虚肝郁型POF患者疗效显著，患者腰膝酸软、五心烦躁不安、胸胁胀痛等症状明显改善，性激素水平也明显升高，从而改善卵巢功能[17]；补肾健脾方通过提高E2水平，促进雌激素受体激活，刺激c-Myc表达，进而调节TERT表达，从而促进卵巢颗粒细胞的增殖发育及卵母细胞的成熟，发挥治疗POF作用[18]。

中医治疗POF药性以温为主，平、寒次之。平性药物寒热不明显，配伍寒热而趋从寒热，可使药性“和合平调”，且平性药物趋于补益[19]，如山药、阿胶、党参等。药味以甘、苦、辛为主。甘味药具有补益和中的作用，契合POF患者多虚之证。《灵枢·邪气藏府病形》有“阴阳形气俱不足……调以甘药”，表明甘味药具有补益气血阴阳的功效，《医学启源》有“当归，气温味甘，能和血补血，尾破血、身和血”，表明甘味亦有补血活血之功效[20]；苦味药具有泻火、降气、燥湿等作用，肾虚日久，伤及肝脾，致使肝气郁结上逆，脾失运化而水湿蕴结，苦味药之黄连、黄芩具有抗炎、解热、抗血栓的作用[21-22]，故临床常辅以苦味药以治疗POF；辛味药能行气活血化瘀，如香附、川芎，如《滇南本草》指出“香附，味辛，性微温。调血中之气也，则有推行之意”，川芎能降低血小板表面活性、抑制血小板凝集[23]。药物归经以肝经、肾经为最，《医宗必读·乙癸同源论》有“乙癸同源，肾肝同治”，肝与肾关系密切，肝藏血，肾藏精，二者相互滋生转化，调节女子排卵行经，若二者失调可引起月经失调。故结合高频药物分析，多用熟地黄、菟丝子、淫羊藿、山萸肉等补益肝肾药物治疗POF。

中医治疗POF组方常用药物组合包括熟地黄-当归、当归-菟丝子等，均针对POF肾虚证。研究显示，补肾活血方（熟地黄、当归、山萸肉、黄精、枸杞、白芍、川芎、丹参、桃仁）可通过下调患者的卵泡刺激素水平，上调抗米勒管激素水平，调节抗核抗体-抗心磷脂抗体-抗卵巢抗体通路，从而平衡患者的生殖内分泌轴，减缓卵巢颗粒细胞及卵泡损伤，缓解患者临床症状[24]。左归丸（熟地黄、菟丝子、山药、山萸肉、枸杞子、鹿角胶、牛膝、龟甲胶）能通过影响多种物质代谢，从抗氧化、抗炎等多个方面改善POF大鼠的卵巢功能[25]。归肾丸（熟地黄、菟丝子、山萸肉、当归、山药、枸杞子、杜仲、茯苓）通过调节机体的T细胞亚群平衡，调节POF所致机体免疫功能紊乱，为临床运用归肾丸治疗POF提供依据[26]。

由聚类分析得到的3个组方可见，Ⅰ类（山药、山萸肉、熟地黄、茯苓、白术、白芍、杜仲、续断、牛膝）为益肾填精之法，肾气足则全身气血化生有源，畅通无阻；Ⅱ类（丹参、覆盆子、黄芪、党参、淫羊藿、巴戟天、紫河车、甘草）为气血同补，兼行气活血化瘀之功；Ⅲ类（香附、柴胡、女贞子、当归、川芎、醋龟甲、鹿角胶、菟丝子、枸杞子）为补益肝肾、疏肝行气解郁之法。

高频中药因子分析得到11个公因子。F1：淫羊藿、巴戟天、白芍、茯苓、白术，将补肾助阳、益气健脾、燥湿利水、养血调经之品同用，在补气血阴阳的基础上，兼顾湿、瘀之邪。F2为六味地黄丸化裁而成，熟地黄为治疗肝肾阴虚和血虚证之要药，补血滋阴、益精填髓，“大补血虚不足”（《珍珠囊》），与山药、山萸肉合用，共奏补益肝肾、养血滋阴之效。F3：鹿角胶、醋龟甲均为血肉有情之品，前者峻补肾阳，后者滋补肾阴，二者合用阴阳双补。F4：黄芪、党参皆为补益气血之佳品，二者常配伍以增强补益气血的效果。F5：当归为补血之圣药，兼顾活血调经之效，川芎为“血中气药”，具有行气活血化瘀之能，二者为治疗妇科疾病常用药对，如经典名方四物汤、温经汤、生化汤中皆有之，菟丝子性味甘平，为平补阴阳之品，用以缓和当归、川芎辛温之性。F6、F9、F11之覆盆子、枸杞子、杜仲、女贞子均入肝、肾两经，长于滋肾精，补肝血。F7：丹参主入血分，性善行通，为治疗血瘀证的要药，《妇人明理论》有“一味丹参散，功同四物汤”，牛膝性善下行，长于活血化瘀，引血下行，续断辛散温通，既能补益肝肾，亦能活血化瘀，三药合用共治肾虚血瘀之证。柴胡疏肝散出自《医学统旨》，为疏肝理气之名方，F8中柴胡为其君药，香附为其臣药，二药相合，增其行气活血之功效。F10：紫河车为大补气血阴阳之品，甘草性味甘平，既可助紫河车补益气血，又能调和脾胃，使其补益气血之效缓慢持久。以上核心组方中均蕴含了补虚治则，兼顾行气、活血、化瘀，与频数分析的治则不谋而合。

综上所述，诸多医家临床治疗POF紧抓其病因病机，以补肾填精、活血化瘀为治疗本病的基本大法，同时兼顾疏肝理气、健脾利湿，以增加卵泡数量，调节卵巢功能，降低POF发生的概率。中医学认为，女性生殖主要由“肾-天癸-冲任-胞宫轴”调控，与现代医学“下丘脑-垂体-卵巢轴”在一定程度上呈现对应关系[27]。某些补肾药物如山萸肉、枸杞子、紫河车等具有类激素样作用，该类中药可以通过调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，改变性激素及受体水平等促进卵泡发育及排卵[28]，从而改善内分泌紊乱，形成新的动态平衡。肾气虚损，血行无力或肾阳不能温养血脉，寒邪入血等，可导致血瘀，肝气郁结、脾气虚衰等因素亦会使经血瘀阻胞宫，血海不能满溢而致闭经，且瘀血阻络又可影响肾、肝、脾的正常生理功能，使病情缠绵难愈[29]，故在补肾活血化瘀的同时，也应重视调达肝气、补益脾气，肝气调畅则女子月经按时来潮，脾气健运则气血化生有源。又女性多思虑，药物治疗的同时应加强心理干预，重视对患者的心理疏导[30]。

POF虽证型复杂，兼杂症状多，但其临床治疗仍有规律可循。本研究运用数据挖掘技术分析常用中药处方，揭示中医治疗POF以补肾活血化瘀为本的用药规律，可为临床治疗POF提供经验借鉴，并为合理用药提供依据。