国医大师张震治疗过敏性疾病经验

朱建平 ，鲁欣羽 ，田原 ，田春洪

1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500； 2.云南省中医中药研究院，云南 昆明 650223

过敏性疾病又称变态反应性疾病，是指机体接触致敏物质（如花粉、粉尘等）引起反应性过高的变态反应（Ⅰ型变态反应），主要包括变应性鼻炎、咳嗽、荨麻疹、湿疹、过敏性休克等疾病。由于该类疾病病因复杂、机制尚未完全阐明，目前治疗以脱离或阻断过敏原、抗组胺药物、降低毛细血管通透性药物及激素等为主[1]，虽能有效控制症状发作，但存在难以治愈、容易复发、长期治疗伴随不良反应等弊端。中医药防治过敏性疾病有着丰富的内涵和悠久的历史，早在《诸病源候论·漆疮候》即有“漆有毒，人有禀性畏漆。但见漆，便中其毒”的记载，说明接触漆可导致过敏反应；“亦有性自耐者，终日烧煮，竟不为害也”，指出过敏反应与人的体质有关。中医治疗过敏性疾病多从风邪立论，并取得了较好疗效。

张震教授，第三届国医大师、中国中医科学院学部委员、中西医结合资深研究员。躬耕临床、科研70余载，善治临床各科疾病，效验均丰。深入研究证候的结构和层次等原理，提出中医证的“两态三三构型规律”；倡导疏调气机可成为中医药内治大法之一，制定以“一体两翼”为基础、疏调气机为治法、疏调汤为基础方的临床疗法[2]。笔者有幸侍诊于侧，现将张老治疗过敏性疾病经验浅述于下，以期为临床运用提供借鉴。

1 病机认识

1.1 风邪为过敏性疾病的主要致病因素

张老认为，风邪为过敏性疾病的主要致病因素，大致分为外风、内风、伏风三类。《素问·骨空论篇》有“风者，百病之始也”，《素问·风论篇》有“风者，百病之长也”，《素问·至真要大论篇》有“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”。风邪常为外邪致病先导，寒、热、湿、燥等邪气常依附于风邪侵袭人体，即风邪可单独或兼他邪致病。风性轻扬开泄，腠理开而不阖，为邪气外犯打开门户。风为阳邪、易袭阳位，若机体感受外邪，常先侵犯肺脏。皮肤为人体抵御外邪的屏障，而皮毛为肺所主，故感受外风诸邪常以肺系及皮肤疾患多见，如变应性鼻炎、过敏性咳嗽初起的鼻痒、咽痒、喷嚏、咳嗽、恶风寒等外感表现均能佐证风邪为过敏性疾病的主要因素。风性主动、善行而数变，致病具有病位游移、行无定处的特点。过敏性疾病均具起病急、发病快、反复发作的共同特点，这与风善行数变的特征相似。其中，荨麻疹风团骤起骤消、瘙痒、起无定处、退后无痕的皮损特征为典型的风证表现。《诸病源候论》载“风瘙痒者，是体虚受风”与《医宗金鉴》所载“风邪多中表虚之人”，指出卫气不足、卫表不固，腠理大开则风邪易乘虚而入，表明体虚受风亦可致过敏反应[3]。

内风亦与过敏性疾病相关。《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”，指明风多与肝关系密切。肝喜条达而恶抑郁，木郁则生风，风气通于肝，与春气相应。春季阳气升动，外风引动肝风，内外相煽，引发旧疾或新病。因此，临床有春季旧疾复发或加重、过敏性疾病患者增加的特征。据此，覃骊兰等[4]认为，季节性过敏从肝从风论治，以治风、理血、养肝为基本治法，结合天人相应理论进行辨证施治。疾病后期，病程迁延损及正气，伤及脾胃，脾虚气血生化乏源，阴血不足，久而血虚生风；或久病及肾，肾水亏虚，水不涵木而阴虚风动。如此之属，皆为内风。

至于伏风，汪受传教授[5]认为，伏风乃因先天禀赋不足，深藏体内，遇邪引动则发病。王琦教授指出，过敏体质的发生发展与遗传有关[6]，该观点与汪受传教授所言不谋而合。此外，感邪之后，伤及正气，不能散尽余邪，隐而复发；抑或伏而后发，亦属伏风。诚如《伏邪新书》所述：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。”伏风藏匿体内，常时不显，遇邪易引，留恋体内，难以祛除，故而缠绵反复。

1.2 脾与过敏性疾病密切相关

脾主运化，运化水谷精微物质上归于肺，肺气宣发布散四肢百骸、脏腑经络，机体各部各司其职，则人体功能运行正常。脾胃健运，可培土生金使肺气实、腠理固而外邪不可干，正如《医碥·杂症之五脏生克说》所言：“饮食入胃，脾为营运其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金。”《素问·至真要大论篇》有“诸湿肿满，皆属于脾”的描述。当脾运化水湿功能异常时，水液输布失常，则水液停聚。如《万病回春》载：“水肿者……皆因脾虚不能运化水谷，停于三焦，注于肌肉，渗于皮肤而发肿也。”过敏反应导致的鼻黏膜水肿、喉头水肿，或荨麻疹“水肿样反应”、湿疹的疱液渗出等，属“水肿”“水湿”表现者，均与脾之运化功能关系密切。脾主统血、为气血生化之源，若脾气健旺，血得气摄则血循脉道循行全身；若脾气不足，则无力摄血，血不循经，溢于脉外，瘀积皮肤发为瘀斑、瘀点，瘀积体内则为瘀血。过敏性紫癜出现的皮肤紫癜、黏膜出血表现，及腹型紫癜出现的腹痛症状提示本病与脾关系密切。据此，有观点认为，过敏性紫癜的基本病机应为脾虚气弱[7]。此外，部分过敏性疾病由食物过敏导致，如食物中蛋白质过敏等。《外科证治全书》有“鸡、鹅、虾、蟹，海味腥膻之属，俱能动风发痒，患疮疥者忌之”，认为瘙痒性皮肤病可由腥膻之物诱发或加剧。并指出饮食为饵，“其宜忌，涉乎病患轻重”，为过敏性疾病的饮食禁忌及调治提供借鉴。基于以上认识，脾的生理功能与过敏性疾病的发病、进展关系密切。

2 诊疗思路

2.1 辨病与辨证相结合

张老认为，中医学对于具体疾病的命名通常以传统病因、病理、病变所在之脏腑经络等部位及发病时序、主要症状等为依据确立；证是患者体内病机变化和躯体罹病后的机体状况及阶段性特征的综合表述[8]。病与证均是人体非健康状态的不同表达，诊疗中应将辨病与辨证结合，构成完整的诊疗模式。然而疾病总是处在不断变化、正邪交争的过程中，需要动态、连续地观察患者表现，才能获得较完整的认识。在连续、全面、客观地收集患者四诊信息后，进行析理、立法、选方、遣药，制定符合病与证的治疗方案。疾病治疗亦可发挥异病同治或同病异治的特色，据证立法，证同则治法同。同治并非使用同一个处方或同一组药物，强调治疗药物须满足对病、对证、对症的“三对应”关系，主次分明，从而提高治疗的针对性。在组方上，由于风邪为过敏性疾病的主要致病因素，祛风散邪法应贯穿治疗始终；虽脾与过敏性疾病关系密切，但如变应性鼻炎初病时仅以鼻部症状为主要表现，基础方中可无明显治脾药物，当疾病迁延，治疗亦需重视调理脾胃。在具体运用中，以变应性鼻炎与过敏性荨麻疹为例，二者均有风邪外犯表现，因而方中均有荆芥、防风等祛风散邪药物，此为对证之选。但变应性鼻炎以鼻痒、喷嚏频作、流清涕等为主要表现，过敏性荨麻疹以风团骤起骤消、瘙痒为主要表现，故针对变应性鼻炎选药以宣肺通窍为主，过敏性荨麻疹治以祛风止痒，对病及对症有所差异。因此，针对疾病的共同病机，总以祛风散邪，又结合不同类型过敏性疾病的特点，设立主病主方。

2.2 设立主病主方

2.2.1 变应性鼻炎

本病为吸入致敏原（如尘土、花粉、螨等）引起的速发型变态反应。以鼻痒、喷嚏频作、流清涕为主要临床表现，可分为常年性与季节性两类。本病属中医学“鼻鼽”范畴，基本病机为肺、脾、肾三脏不足，其病位在肺、病源在脾、病根在肾。本病发作期以风挟裹他邪犯肺为主要病机；缓解期症状反复发作、久治不愈，多是风邪内伏，遇邪易引或脾虚金失所养，肾虚肺失所养。治疗应结合病机特点，急则治标、缓则治本，发作期治以宣肺祛风通窍，根据兼夹寒热的不同，加辛温或辛凉之品；缓解期注重调理脾胃以利鼻窍，益肾金水相生，肺受所养。针对该病机，张老拟定“宣肺通窍方”，含桂枝、细辛、白芷、苍耳子、辛夷、蝉蜕、蒺藜、防风、甘草，奏宣肺祛风通窍之效。方中桂枝温阳解肌，为君药；白芷、苍耳子、辛夷、细辛宣通鼻窍，共为臣药；蝉蜕、蒺藜、防风祛风解表，又有“风能胜湿”之义，兼能燥湿，为佐药；甘草调和诸药，又能益气补中，为使药。临证若见表虚者加黄芪、白术等益气实表；湿浊内蕴者以茯苓、陈皮、法半夏等健脾，可培土生金，能化湿浊；寒气盛者加麻黄、徐长卿祛风散寒；热盛者可加黄芩、桑白皮等清泄肺热；肾阳不足者加补骨脂、淫羊藿等温肾助阳；久病者稍加活血化瘀之品，如丹参、川芎等，取久病入络之意；风邪伏肺难消，酌选血肉有情之品，如乌梢蛇等，能搜风通络，活血化瘀，推陈出新。久而不愈亦可合用疏调汤，调畅气机升降平衡、出入协调，兼以宣肺祛风亦能取效。

2.2.2 嗜酸粒细胞性支气管炎与咳嗽变异性哮喘

嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎；咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种以咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘，无明显喘促症状[9]。两病表现较为相似，常为接触过敏原或冷空气、运动等或感冒后容易诱发或加重咳嗽，可通过是否伴随气道高反应性、嗜酸粒细胞是否增多进行鉴别。也有研究认为，EB与CVA虽为不同疾病，但EB可能是疾病的更早阶段，二者在本质上可能是一致的[10]。二者属中医学“咳嗽”范畴，均以咳嗽为主要表现，并以风邪犯肺为共同证候特征，基于“异病同治”思想，可以兼治。张老认为，咳嗽常以风邪为先导，治疗时以祛风为要，兼调脾胃，根据兼夹邪气的不同，分予治之。拟有治疗咳嗽经验方参贝止咳汤[11]，药物组成为北沙参、浙贝母、百部、苦杏仁、前胡、款冬花、紫菀、连翘、防风、荆芥、茯苓、法半夏、陈皮、薄荷、甘草。本方有清肺化痰、宁喉止咳之效，不论寒热、新久、虚实咳嗽均可加减用之。方中北沙参、浙贝母合用，养肺气且能润肺，可复肺气之肃降，为君药；百部、紫菀、款冬花止咳化痰，兼散壅滞之气，前胡化痰降气，苦杏仁苦泄能宣肺除痰，为臣药；连翘清热解毒，荆芥、防风解表祛风，法半夏、陈皮顺气化痰，可祛已生之痰，茯苓健脾渗湿，治生痰之源，共为佐药；薄荷疏散风热，甘草通行十二经并能调和诸药，缓寒热之势，为使药。临证若见痰黄稠者加黄芩、通关藤清热化痰；情绪急躁者加青黛、大青叶清肝泻火；痰少黏稠者加桑叶、天花粉润肺化痰；兼大便不通加胖大海、肉苁蓉润肠通便。

2.2.3 支气管哮喘

本病以气道的慢性炎症、气道高反应性、可逆性气流受限及气道重构为主要特征，受遗传和环境因素的双重影响[12]，其中过敏性哮喘约占60%～80%[13]，属中医学“哮证”“喘证”范畴。张老认为，本病由于肺、脾、肾三脏虚损，肺失宣肃、脾失健运、肾失温煦，水湿内生，久滞痰浊内阻。由于湿性重着黏腻，易阻滞气机运行，气滞则血流缓慢，停留机体局部发为血瘀，致使痰浊瘀积于肺，复感风邪引发。治疗应标本兼顾，拟有治哮经验方培本理肺汤[8]，方药组成有黄芪、北沙参、山药、淫羊藿、补骨脂、前胡、浙贝母、葶苈子、陈皮、甘草，具有补肺健脾益肾、化痰除湿散浊功效。方中黄芪益气实表、补肺健脾，北沙参养阴清肺，为君药；前胡降气祛痰，浙贝母止咳化痰，葶苈子祛痰平喘，陈皮理气健脾、燥湿化痰，为臣药；山药养肺阴、益脾气、固肾阴，淫羊藿、补骨脂温肾纳气，有平喘之效，为佐药；甘草调和诸药，为使药。临证若见痰浊胶结难出加法半夏、天竺黄、桔梗除湿化痰；痰热加黄芩、连翘、蒲公英清肺化痰；夹瘀加桃仁、红花、丹参活血化瘀；阳虚加附子、巴戟天温补肾阳。

2.2.4 过敏性荨麻疹

本病临床表现为风团和/或血管性水肿，多伴有瘙痒，急性起病时伴有全身症状。风团发作形式多样，有骤起骤消，起无定处、退后无痕，易反复发作的特征，根据其病程可将荨麻疹分为急、慢性两类[14]。该病属中医学“瘾疹”“风疹块”“游风”范畴。张老认为，本病皮损骤起骤消、发无定处，符合风善行数变的特征，反复发作、水肿样表现应究于脾。拟有止痒消荨汤[15]，有养血活血、祛风止痒、健脾化湿之效。方药组成为当归、丹参、牡丹皮、赤芍、紫草、茯苓、薏苡仁、荆芥、防风、白鲜皮、桑白皮、甘草。方中当归补血活血，为君药；紫草凉血活血，牡丹皮、赤芍、丹参活血祛瘀通络，解血中热毒，共为臣药；茯苓、薏苡仁渗湿健脾，荆芥、防风效能解表祛风，白鲜皮祛风解毒，桑白皮泻肺、利水消肿，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。临证若见风邪盛可加蝉蜕、蒺藜祛风散邪；寒邪盛加桂枝、麻黄、细辛宣肺散寒；热邪盛加蒲公英、连翘清热解毒。

2.2.5 过敏性紫癜

过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，可累及关节、胃肠道、肾脏[16]。临床以鲜红色、大小不一的瘀点、瘀斑为典型表现，多分布于四肢远端。本病为IgA介导为主的炎症性疾病[17]，目前治疗以激素、免疫抑制剂、抗凝等及并发胃肠道症状的个体化治疗为主[18]。该病属中医学“葡萄疫”“紫癜”“肌衄”等范畴。张老认为，本病总属本虚标实之证，其素体气血不足，统血失职、摄血无力，血溢脉外，久则血虚生风。或复感风邪，风邪挟热、湿等外犯肌肤，使血不循常道，溢于脉外。治疗时应明辨虚实两端，方选荆防四物汤加味治以养血活血祛风，方药组成为荆芥、防风、生地黄、当归、白芍、川芎、蒺藜、紫草、甘草。方中荆芥、防风祛风散邪以祛外犯之邪，为君药；生地黄、当归、白芍、川芎为四物汤，能养血活血而行瘀，为臣药；蒺藜助荆芥、防风祛风散邪，为佐助药，紫草清热凉血，为佐使药；甘草调和诸药并能解毒，为使药。由于过敏性紫癜累及部位不一，临床表现也不尽相同，临床以本方为基础方，当伴随腹部症状或以脾虚为证候表现时，须着重治脾。病程迁延，亦要重视调理脾胃。临证若见热毒盛可加蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒；血热者加茜草、仙鹤草、地榆凉血止血；脾虚统血无力，加薏苡仁、黄芪健脾益气；瘙痒甚加地肤子、蝉蜕祛风止痒。

3 过敏性紫癜案

赵某，女，21岁，2012年12月3日初诊。主诉：四肢瘀点伴双踝关节疼痛1月余。患者于1个月前无明显诱因出现双下肢瘀点，逐渐扩散至双上肢，伴双踝关节疼痛，遂住院治疗，西医诊断为过敏性紫癜，予药物（具体不详）治疗后缓解不明显。现症见：四肢散在瘀点，压之不褪色，伴双踝关节疼痛、瘙痒，神倦乏力，纳呆，眠差，多梦，二便调，否认腹痛、便血、尿血等症状。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：过敏性紫癜。中医诊断：葡萄疫（气血两虚，风邪外犯证）。治以调气养血祛风，方选荆防四物汤加减。处方：荆芥12 g，防风12 g，当归15 g，赤芍10 g，生地黄20 g，川芎10 g，茯神15 g，香附15 g，延胡索20 g，蒺藜15 g，地肤子15 g，白鲜皮15 g，蝉蜕10 g，苦参12 g，乌梅10 g，柴胡10 g，紫草10 g，郁金15 g，薄荷6 g，甘草6 g。6剂，温水浸泡30 min，第1次煎煮40 min，第2、3次分别煎煮30 min，2日1剂，饭后1 h温服。嘱患者注意休息，忌食鱼虾等海鲜及开花类食物。患者已自行停服西药，暂不考虑加用。

2012年12月17日二诊：瘀点逐渐消退，未见新发瘀点，双踝关节疼痛明显减轻，瘙痒缓解，饮食增加，眠差、乏力改善。舌淡红，苔薄白，脉缓。守上方去茯神、香附、延胡索、苦参，加五味子10 g、薏苡仁30 g。6剂，煎服法及注意事项同前。

服药后未继续就诊，电话随访诉瘀点基本消退，纳眠可，二便调。

按：患者为青年女性，起病急、病程短，结合皮疹此起彼伏、瘙痒表现，此即“风者，善行而数变”“无风不做痒”，符合风邪为病之特点。患者症见神疲乏力、纳呆、眠差、多梦，结合舌淡红，苔薄白，脉细，考虑为气血两虚。脾胃为气血生化之源，今气血亏虚，生化乏源，故见神疲乏力，血不养心则见失眠、多梦，脾胃运化无力则见纳呆。气虚则摄血无力，离经之血溢于脉外，则成瘀血，故发为紫癜；瘀血阻滞于踝部，气机不通，不通则痛，故见双踝关节疼痛，正如《血证论》云：“既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血……瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也。”治以调气养血祛风为法，方选荆防四物汤加减。

方中以荆芥、防风、蝉蜕、地肤子祛风散邪，兼以止痒；以生地黄、当归、赤芍、川芎养血活血化瘀，行血中瘀滞，“治风先治血，血行风自灭”，养血活血而助风邪退散；“肝藏血，即一切血证，总不外理肝也”，故以柴胡、郁金、薄荷、香附、延胡索疏肝理气，调气以治血，且有行气止痛之功；乌梅养阴收涩，使血不外溢；白鲜皮祛风解毒；蒺藜祛风止痒，与苦参合用可增止痒之效；紫草清热凉血；茯神“治心虚气短，健脾利湿”，与甘草同用以养心安神，且有补脾祛湿之功；甘草调和诸药并能解毒。诸药相合，调气健脾以摄血，养血活血以行血，祛风散邪以止痒，故能标本兼治。本案治疗以荆防四物汤加味为本病的专用方，用药具有针对性；兼见风邪，以荆芥、防风、蝉蜕、地肤子祛风；见关节疼痛，以香附、延胡索行气止痛，为病-证-症结合治疗模式的体现。

4 结语

古籍中虽无过敏性疾病的相关论述，但已经认识到接触某类物质可出现过敏反应，接触后会出现个体差异、减少接触症状缓解的描述。张老强调，辨病与辨证结合方可构成完整的诊疗模式，二者应互参互鉴。本类疾病的发生发展以风邪为主要因素，而与脾关系密切，因此在治疗中以祛风散邪为基本治法，兼以健脾。并结合不同疾病的病机特点，设立专病专方，在缓解症状、减少复发方面取得较好疗效，值得临床深入学习和借鉴。