固表止汗方洗浴联合维生素D滴剂治疗维生素D缺乏性佝偻病临床研究

陈虹余，李正琳，韦小霞

广西国际壮医医院，广西 南宁 530200

维生素D 缺乏性佝偻病（VDDR）是由于机体缺乏维生素D，致使钙磷代谢紊乱，导致以骨骼病变为主的慢性营养缺乏性疾病。VDDR 临床分为初期、激期、恢复期、后遗症期。本病临床表现为多汗、枕秃、夜啼、面黄、纳呆、反复呼吸道感染、便溏、囟门迟闭等，严重者可有肋外翻、鸡胸等骨骼改变。西医治疗多通过补充维生素D 促进钙磷吸收，预防骨样组织钙化障碍及碱性磷酸酶（ALP）分泌增多，进而改善相关临床症状。但长期连续口服维生素D 易出现维生素D 中毒，甚至可致肾功能损害、软组织钙沉着[1]。VDDR 归属于中医学五迟、五软、夜惊、汗证等范畴。中医学认为，小儿胎养失宜、喂养不当或日光照射不足，造成脏腑虚弱，脾运化失调，土不生金，肺卫不固，易出现肺脾气虚证候。肺脾气虚证多见的自汗、盗汗出现在VDDR 的初期和激期[2]。固表止汗方是由《医方类聚》中的玉屏风散及《太平惠民和剂局方》中的牡蛎散加减而来，为广西国际壮医医院协定方，由院内儿科专家组拟定，具有健脾补肺、固表敛汗之效。考虑到小儿口服中药的依从性较差，故采用洗浴的方式进行治疗。本研究观察固表止汗方洗浴联合维生素D 滴剂治疗肺脾气虚型VDDR 的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参考《诸福棠实用儿科学》[3]及《中国儿童维生素D 营养相关临床问题实践指南》[4]诊断为VDDR。冬春两季及婴幼儿多见；可见多汗、烦闹、睡眠不安、夜啼、枕秃、牙齿萌出延迟、前囟迟闭等；血钙正常或降低（初期正常或稍低，激期降低）；血磷降低，ALP 升高，25-羟基维生素D[25（OH）VD]＜30 ng/mL。

1.2 辨证标准参考《中医儿科学》[5]中VDDR 的辨证标准辨为肺脾气虚证。主症：夜惊或烦闹，多汗；次症：囟门过大，发稀而见枕秃，易反复感冒，面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调；舌象及指纹：舌质淡、苔薄白，指纹淡。具备2 项主症加2 项次症，或1 项主症加3 项次症，参考舌象及指纹，即可辨证。

1.3 纳入标准符合上述诊断及辨证标准；年龄0.25～2 岁；处于VDDR 初期或激期，并有自汗、盗汗症状者；可耐受中药液全身洗浴者。

1.4 排除标准合并器官功能障碍或造血系统疾病者；合并遗传代谢性疾病者；参与研究前1 周内有其他药物治疗史者；有发热、感冒、急腹症者；有皮肤出血（出血倾向）、感染、皮肤破损和软组织损伤者；对本研究使用药物过敏者。

1.5 剔除标准自行退出研究者；出现并发症，不适合继续完成研究者；治疗依从性差者。

1.6 一般资料选取2020年7月—2021年8月在广西国际壮医医院治疗的60 例肺脾气虚型VDDR 患儿，按随机数字表法分为对照组与观察组各30 例。研究过程中，对照组剔除4 例，观察组剔除5 例，最终纳入对照组26 例，观察组25 例。对照组男12 例，女14 例；年龄0.50～1.92 岁，平均（1.26±0.49）岁；身高64.00～88.00 cm，平均（75.68±5.84）cm；体质量6.80～11.00 kg，平均（9.41±1.15）kg；初期19 例，激期7 例。观察组男14 例，女11 例；年龄0.50～2.00 岁，平均（1.23±0.46）岁；身高63.00～83.50 cm，平均（76.00±6.06）cm；体质量7.00～11.00 kg，平均（9.32±1.24）kg；初期17 例，激期8 例。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过广西国际壮医医院医学伦理委员会审批（伦审［2021］-004）。

2 治疗方法

2 组均于每天晨间及下午日光柔和时进行2 h 户外活动。

2.1 对照组给予维生素D 滴剂（青岛双鲸药业股份有限公司，国药准字H20113033，规格：400 IU/粒）口服治疗，每天800 IU。治疗1 个月。

2.2 观察组在对照组基础上给予固表止汗方洗浴治疗。处方：浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎各30 g，五倍子、黄芪各20 g，防风、白术各15 g，麻黄根10 g。由广西国际壮医医院统一煎煮，每剂取药汁500 mL，兑5 L 温水，待温度约40 ℃时进行全身洗浴。每天1 次，每次15 min，治疗1 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②症状积分。参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]中VDDR的症状分级量化计分表制定计分标准，见表1。治疗前后进行计分，症状总分0～42 分。③实验室指标。治疗前后，采用邻甲酚酞络合酮法测定血钙水平，采用磷钼酸盐法检测血磷水平，采用磷酸对硝基苯法测定血清ALP 水平，采用化学发光微粒子免疫检测法测定血清25（OH）VD 水平。④汗出情况。比较2 组治疗前后头汗、头背部汗出、汗湿衣襟中任意1 项症状的消失及完全止汗（从治疗开始至无异常汗出）情况。

3.2 统计学方法应用SPSS26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料满足正态分布和方差齐性以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；不符合正态分布以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验。计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准治疗1 个月后，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]及《中医病证诊断疗效标准》[7]拟定。治愈：症状完全消失或基本消失，症状总分减少≥95%，实验室指标在正常范围；显效：症状明显改善，症状总分减少70%～94%，血磷、血钙正常，25（OH）VD 仍不足，ALP 仍较高；有效：症状有好转，症状总分减少30%～69%，实验室指标无明显变化；无效：不符合上述标准。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较见表2。治疗后，观察组临床疗效总有效率92.00%，高于对照组65.38%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2 组临床疗效比较例（%）

4.3 2 组治疗前后中医证候积分比较见表3。治疗前，2 组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组中医证候积分均较治疗前降低，观察组中医证候积分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

表3 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s）分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

治疗后5.16±3.12①8.19±4.96①2.599 0.012组 别观察组对照组t 值P 值例数25 26治疗前12.80±4.24 14.77±3.14 1.891 0.065

4.4 2 组治疗前后实验室指标比较见表4。治疗前，2 组血钙、血磷、ALP、25（OH）VD 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血钙、25（OH）VD 水平均较治疗前升高，ALP 水平均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2 组血磷水平与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组ALP 水平低于对照组，25（OH）VD 水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2 组血钙、血磷水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2 组治疗前后实验室指标比较[M（P25，P75）或（±s）]

表4 2 组治疗前后实验室指标比较[M（P25，P75）或（±s）]

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

25（OH）VD（ng/mL）25.10（22.60，28.60）34.20（30.60，36.20）①②26.75（23.15，29.52）31.40（27.75，34.33）①组 别观察组对照组时 间治疗前治疗后治疗前治疗后例数25 25 26 26血钙（mmol/L）2.28（2.18，2.39）2.36（2.29，2.47）①2.27（2.22，2.34）2.35（2.27，2.49）①血磷（mmol/L）1.44±0.21 1.51±0.17 1.47±0.16 1.56±0.17 ALP（U/L）310.00（240.00，380.00）232.00（197.00，301.00）①②365.00（309.00，406.25）273.00（235.00，354.00）①

4.5 2 组治疗前后汗出情况比较见表5。治疗前，2 组汗出情况比较，差异无统计学意义（Z=0.398，P=0.691＞0.05）。治疗后，观察组对汗出的改善效果优于对照组，差异有统计学意义（Z=3.020，P=0.003＜0.05）。

表5 2 组治疗前后汗出情况比较例

5 讨论

西医主要通过补充维生素D 和钙剂治疗VDDR，但会导致胃肠功能紊乱或功能性消化不良等，影响维生素D 的吸收，引起维生素D 生成不足或羟化障碍。口服维生素D 治疗VDDR 疗效个体差异较大，长期连续服用易出现维生素D 中毒[1]。

中医学认为，VDDR 的初期表现为肺脾气虚、营卫不和，激期表现为脾虚肝旺、气血不和，后遗症期则多表现为肾虚骨弱、精血不足[2，8]。VDDR 自汗、盗汗等往往出现于病程的初期及激期，以肺脾气虚证多见[2]。胎养失宜，或喂养不当，或日光照射不足，造成小儿脏腑虚弱，脾虚不运，化源不足，土不生金，因而肺卫不固，则见肺脾气虚诸证。脾主四肢肌肉，脾气虚则运化无力，因而面色少华、肌肉松弛、纳呆、大便不调；肺主皮毛，肺气虚可见多汗、发稀、反复感冒。肺脾气虚型VDDR 患儿可通过补益肺脾之气，固涩敛汗，内养脾胃，外固肺金，平衡阴阳，恢复脏腑功能，防治VDDR 及并发症。

中医临床常用内治法进行治疗，但由于口服药物疗程长，小儿不易接受中药的味道，难以坚持配合治疗，达不到理想的治疗效果。中药洗浴治疗VDDR 古已有之，《颅囟经》曰：“苦参、茯苓皮、苍术、桑白皮、白矾（各半两），葱白（少许），上药锉细，每浴时取一两、沸水二升，浸药后，通温与儿浴之……治小儿数岁不能行。”固表止汗方中煅牡蛎熄肝木风动之夜惊、敛阴潜阳、固涩止汗，为君药。黄芪补益肺脾之气、固表止汗，白术健脾益气，两者共为臣药，助君药加强固表敛汗之功。煅龙骨重镇收敛，治疗盗汗疗效较好；防风走表，散风御邪；麻黄根收敛止汗；五倍子收涩敛阴，对自汗、盗汗均有明显疗效。四者共为佐药。浮小麦养气阴、除心烦、止汗，为佐使药。以该方水煎液兑温水进行全身洗浴，药液经过皮肤-腠理-经络-脏腑，使药力透达患儿体内，起到健脾补肺、益气固表实卫、敛阴除烦止汗的作用。通过调和脏腑、气血、阴阳，使津液内藏、滋润脏腑，可健脾助运，促进食欲及毛发生长，改善大便性状；同时还可补肺益气，提高机体抵抗力，减少感冒发生。治疗过程中，可避免口服时药物的有效成分被消化酶破坏，减少肝肾损害，无不良反应，患儿及家长容易接受。

25（OH）VD 水平可反映人体维生素D 的充足与否[9-10]。维生素D 缺乏时肠道钙、磷吸收减少，血钙降低，促使甲状旁腺激素分泌增加，从而促进骨盐溶解，增加肠道及肾小管对钙的吸收，维持血钙在正常或接近正常水平[3]。甲状旁腺激素还可抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷排出增加，血磷降低，钙磷乘积下降（＜30），造成骨样组织钙化障碍，成骨细胞代偿性增加，骨样组织堆积在骨骺端，ALP 分泌增多，产生一系列症状、体征及生化改变[3]。因而血钙、血磷、ALP 水平可反映VDDR 的病情及治疗效果。本研究结果显示，治疗后，2 组血钙、血磷水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。考虑原因为本研究纳入病例均处于初期及激期，血钙可处于正常范围，血磷下降不明显，另与本研究纳入病例数过少有关。治疗后，观察组临床疗效总有效率高于对照组（P＜0.05），中医证候积分低于对照组（P＜0.05），25（OH）VD 水平高于对照组（P＜0.05），ALP水平低于对照组（P＜0.05）。提示固表止汗方洗浴联合维生素D 滴剂治疗肺脾气虚型VDDR 临床疗效较好，可有效改善患儿的临床症状。治疗后，观察组对汗出的改善效果优于对照组（P＜0.05）。提示固表止汗方洗浴联合维生素D 滴剂治疗肺脾气虚型VDDR 对患儿的敛汗效果较佳。但本研究样本量偏少，复发率及远期疗效尚未有明确结论，值得进一步探讨。