先天性心脏病术后患儿口腔护理研究进展

黎珍 陈京立

先天性心脏病（CHD），是胎儿期心脏及大血管发育异常而造成的先天畸形，是最常见的出生缺陷。据流行病学统计，我国先心病发病率约9‰[1]，每年新增患儿超过13万例[2]，手术是目前最主要的治疗方式[3]。近年来，随着医学科学技术发展引领的产前诊断、心脏外科手术技术和围手术期重症监护技术的进步，越来越多CHD患儿可在早期得到救治，超过90%的患儿手术治疗后可存活至成年期[4]，CHD手术逐渐呈复杂化、低龄化、低体重化发展趋势[5]。促进低龄患儿快速康复并改善其远期预后与生存质量，已成为护理业内同仁基于科学研究的方法重点探究和解决的问题。 CHD术后患儿口腔感染风险高且危害大，规范的口腔护理具有重要意义[6]。口腔护理可有效清除患儿口腔食物残留及微生物定植，降低患儿龋齿、牙龈炎、口腔黏膜感染等口腔疾病的风险，并且减少口腔内致病菌进入呼吸道或血液循环内的风险。规范的口腔护理是保证术后患儿清洁舒适的基本护理操作，并且是预防术后肺炎、心肌炎等感染性疾病的重要措施[7]。在CHD术后患儿口腔护理中，识别CHD患儿术后口腔健康的影响因素、采用口腔健康评估工具、科学选择口腔护理液和辅助器具、加强口腔护理教育与培训，都被视为现阶段提升CHD术后患儿口腔护理质量、促进CHD术后康复的重要途径，本文将围绕上述问题进行综述。

1 影响CHD术后患儿口腔健康的主要因素

机体在健康状态下，由于唾液的自洁作用、口腔黏膜的抵抗力以及进食或刷牙冲刷的结果，口腔菌群可以保持相对平衡，保持口腔甚至机体功能的稳定[8]。而患儿口腔唾液腺发育尚未稳定，口腔黏膜薄弱，乳牙的矿化程度也低于恒牙，况且尚不具备自理能力，加之心脏术后还受到疾病医疗相关因素、医护人员相关因素等诸多因素影响，心脏术后患儿口腔内常携带大量致病菌，相较于健康患儿的口腔健康状况更差[9]，致病菌进入呼吸道或血液循环，甚至带来肺炎、心肌炎等严重全身性后果[7,10]。护士及家庭照顾者需要提升对心脏术后患儿口腔健康影响因素的认识，以便及时识别高危风险并科学防控[11]。心脏术后患儿口腔健康常见的院内影响因素如下。

1.1 疾病医疗相关因素

1.1.1 畸形程度 CHD根据异常部位、血流动力学特点或有无发绀可分为多种类型，症状往往与疾病严重程度相关。既往研究发现发绀型、复杂型先心病患儿的口腔健康问题更为突出[12]，可能与畸形程度较重的患儿身体发育和营养状况差、术后血流动力学改变对机体功能影响较大、口腔抵抗力相对更弱、更易发生延迟恢复、气管插管和重症监护时间更长有关[13]。因此，在临床工作中需要重点关注畸形复杂CHD患儿的口腔健康，促进患儿康复并提升其远期生活质量。

1.1.2 喂养过程 CHD术后患儿进食与进水常受到限制，口腔咀嚼和吞咽功能减弱，唾液分泌减少，口腔自洁能力减弱[14]。心脏外科手术需在低温全麻体外循环下进行，术后为防止误吸与胃肠不耐受等原因需禁食一定时间，并且需控制入量、少食多餐以减少心脏负荷[15]。杨玉霞等[16]在109例0～12个月先天性心脏病患儿中调查发现，近三分之一的患儿存在喂养困难，表现为喝奶时易出汗、呼吸急促甚至呛咳，导致摄入量不足甚至需要管饲喂养或静脉营养。故对于术后发生喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、乳糜胸等禁食时间较长的患儿，口腔护理尤为重要，维护口腔健康的同时，减少口腔致病菌下行进入消化道，改善胃肠功能，同时有利于提升患儿的食欲和咀嚼吞咽能力，促进术后顺利过渡至经口喂养[17]。

1.1.3 术后用药 CHD术后需口服、静脉与雾化应用多种药物，主要从以下3个方面影响口腔健康：①减少唾液分泌。CHD术后需要较长时间镇静、强心和利尿管理[18]，使用麻醉剂、抗高血压、苯二氮卓类和利尿剂等药物后，患儿唾液腺分泌功能可能受到影响，唾液分泌减少，易出现口渴、口干，口腔自洁能力减弱[19]；②影响口腔菌群平衡。CHD术后常需要应用抗生素预防或治疗感染，口腔内菌群易失衡，耐药性致病菌或机会致病菌易增殖[20]；③降低口腔pH值。婴幼儿口服药常为甜味剂混悬液或碾碎后溶于葡萄糖后喂服，高频率的糖类摄入对口腔黏膜存在一定刺激且易于残留，降低口腔内pH值，成为细菌良好的培养基，加剧口腔内细菌滋生[21-22]。因此，先心病患儿术后护理时需严格遵循用药规程并关注药物对口腔功能的影响，警惕相关副作用。

1.1.4 气管插管与吸痰 CHD手术常采用经口气管插管机械通气，保证体外循环麻醉状态下和术后可恢复自主呼吸前的呼吸功能，如病情加重，甚至再次气管插管。气管插管患儿口腔无法正常闭合，黏膜干燥且易有细菌侵入，插管固定位置阻碍口腔护理操作，牙龈、舌面及皱襞内易残留污垢。同时，CHD术后气道分泌物较多，需要吸痰，口腔内侵入性操作影响口腔闭合与唾液分泌，操作不当甚至破坏口腔黏膜完整性。张燕红等[23]研究发现，危重症患儿机械通气下口腔护理6 h后口腔内菌株数量开始明显增长甚至达到操作前菌株水平。Suzuki等[24]研究发现，心脏术后口腔内细菌计数升高，气管插管患者增加尤为明显，强调了对于心脏术后气管插管患者口腔护理的重要性。

1.2 医护人员相关因素

1.2.1 护士对口腔护理重视程度 CHD术后口腔护理精细程度、重要性，未被护士及管理者充分认可[25]，甚至有错误观点认为婴幼儿期牙齿较少且仅喂奶液口腔卫生无需特别关注，在繁忙临床工作中，对CHD术后口腔护理重要性认识不足是护士口腔护理执行率低的根本原因[26]。

1.2.2 口腔护理技能培训 CHD术后患儿口腔护理有多种复杂的临床特殊情景，为不合作、误吸风险高或插管的患者提供口腔护理极具挑战甚至需要多人配合完成[27]。Mattheus等[25]对147名儿科或家庭护士的调查发现，参加口腔健康培训课程有助于提升非口腔专科护士的口腔护理舒适度与健康宣教意愿。Kohli等[28]研究发现，口腔护理培训后，护士评估转诊与口腔护理能力明显提升。

2 CHD患儿口腔健康评估

口腔健康评估是口腔护理内容的基本要素,即通过评估确定患者口腔护理需求，制订有针对性的口腔护理计划并评价口腔护理效果[29]。Doğu等[29]提出口腔护理应采用标准化、有效且可靠的口腔护理评估工具，及时发现现存或潜在的口腔问题，指导护理人员采取对应的干预措施，预防口腔问题进一步进展。但是，目前口腔评估量表在成人重症、肿瘤化疗、口腔颌面外科、脑卒中患者中应用较多，尚未在CHD术后患儿人群中的调试与验证[30]。临床实践中对于CHD术后患儿的口腔健康评估多依据护士经验或感官简单判断，评估系统性不足且护士评估执行率较低，早期口腔健康风险或异常难被发现，口腔干预及时性与针对性不足[31]。因此，未来迫切需要参考现有高质量评估量表，发展适宜于CHD术后患儿的口腔护理的评估体系，弥补目前口腔护理评估工具的不足，满足护士快速全面评估的需求，提升口腔护理实践的科学性。应充分考虑患儿病情（意识状态、是否气管插管、血红蛋白浓度、喂养情况）、用药情况（广谱抗生素或类固醇治疗、免疫抑制药物使用）、口腔状态（嘴唇、舌、黏膜、牙龈、牙齿、气味、定植菌、唾液）[32]。徐佳卿等[30]提出对于颜色、湿润度、平滑度、肿胀及溃烂程度，受护士经验及主观因素影响较大的指标，可考虑双人评估、制订口腔黏膜评估专用颜色对比卡或实例图片提高评价结果的准确性。

3 口腔护理液与辅助器具的选用

3.1 警惕滥用氯已定等抑菌口腔护理液

心脏术后气管插管和机械通气时间较长的患儿常采用具有广谱抗菌作用的氯已定作为口腔护理液，但目前对于氯已定的常规应用与口腔护理具有一定的争议[33]。 Collins等[34]2021年的一项循证研究结果显示氯已定应用于重症患者口腔护理的有效性结果并不一致，建议谨慎使用。Takenaka等[35]研究发现氯已定对变形杆菌、假单胞菌和克雷伯氏菌不敏感，其中铜绿假单胞菌是常见的呼吸机相关性肺炎致病菌。并且细菌对氯已定耐药性呈增强趋势[36]，2018年Combe等[37]开展的研究证实，在ICU患者中，四分之一与肺炎相关的大肠杆菌分离株对氯已定的敏感性降低。同时，部分患者对氯已定存在过敏反应，并且研究发现长期接受氯已定口腔护理的患者，容易出现口腔黏膜损伤或口腔黏膜炎，CHX浓度越高，患者的耐受性越差[38]。提示临床护理工作要特别注意关注氯已定用于口腔护理的适应证、使用浓度、用药时间及副作用观察，尤其对于未出牙的患儿，目前证据不推荐常规使用氯已定，建议使用无菌注射用水进行口腔护理[39]。

3.2 实践探索母乳口腔护理推行策略

母乳中含有丰富的天然益生菌和免疫物质，可以防止患儿菌群失衡[40]，提高口腔抵抗力，从而抑制口腔细菌增殖[17]。母乳作为口腔护理液用于心脏术后患儿的效果已得到充分证实。俞贤荣等[7]在93例心脏术后机械通气患儿中进行的一项前瞻性随机对照研究结果显示，使用母乳进行心脏术后患儿口腔护理，术后肺炎发生率为3.2%，远低于生理盐水（22.6%）和碳酸氢钠溶液的传统口腔护理组（19.4%）。另有多项研究推荐使用母乳进行心脏术后患儿口腔护理，研究结果显示母乳口腔护理对鹅口疮预防效果更强[41]，可帮助患儿快速恢复全口营养[42]，缩短术后住ICU时间和住院时间[17]。但目前将母乳应用于口腔护理存在临床实践困难。CHD术后常面临母婴分离，需要母亲院外采集母乳后送到病房。Carré等[43]对114名产后母亲送往NICU的母乳做细菌学检测后发现，76%的母乳因需氧菌或金黄色葡萄球菌计数增加而不合格，与母亲用吸乳器收集母乳及往医院运送过程中致病菌污染有关。母乳作为一种营养基质，被污染后细菌易于增殖，应用于CHD术后免疫力降低的患儿更加危险。因此，应对图文和示教等多种形式对家庭成员进行有关正确吸乳与保存运输母乳的健康指导，病房制订母乳存储使用管理链，确保母乳的安全与质量[44]。未来需近一步探讨母乳口腔护理应用的时机以及与其它口腔护理液的联合使用，以达到最优效果[45]。

3.3 创新研发患儿口腔护理辅助器具

由于CHD患儿口腔小、黏膜脆弱且误吸风险极大，目前临床实践及研究中，患儿口腔护理多采用棉签或棉球蘸取口腔护理液擦拭或涂抹口腔，经济可行但易发生棉棍折断或棉球脱落，误吸风险不容忽视。并且护士操作时常出现擦拭力度不够或角落未清洁到位，口腔内菌落难以被清除，且易残留于两颊等低处[27]。现多推荐护士戴无菌手套后，沾湿纱布包裹于手指，依次擦洗牙龈、舌面及黏膜等部位[39]。但由于护士手指需要伸入患儿口腔或触碰到口腔及分泌物，操作时易感不适，护士常产生抵触心理[27]。刷牙联合负压吸引的口腔护理在重症患者中的应用效果得到认可，可有效抑制牙菌斑形成,预防口腔溃疡及呼吸机相关性肺炎, 降低患者肺部感染的风险,有利于预后[46]。但目前缺乏得到验证的、适用于患儿不同年龄型号的、安全经济的口腔护理工具，未来适用于CHD术后患儿的小头软毛牙刷与负压吸引牙刷等口腔护理辅助器具值得进一步探索，在有效去除口腔内污渍及菌落的同时，避免对牙齿、牙龈及口腔黏膜造成损伤。

4 CHD术后口腔护理的教育与培训

4.1 加强口腔护理专业培训

加强口腔护理专业培训是保证临床工作安全、提升口腔护理质量、改善患儿预后的重要措施[25]。先天性心脏病术后的婴幼儿本身发育差、体质量轻、口腔小且无法自主配合，护士难以操作，常需要多人配合。尤其对于气管插管患儿，护理人员担心口腔护理时气管插管不慎滑脱或发生误吸，常有畏惧心理导致操作不彻底。为重症患者提供高质量的口腔卫生护理，护士需具备专业精神、准备、执行、评估、专家间合作等多项能力[47]，缺乏口腔护理方面的知识和技能是护士实施口腔护理的主要障碍。魏晓静等[48]在河南省19家三级医院的11个ICU中进行了一项多中心横断面研究，对ICU护士口腔护理培训需求进行调查，结果显示98.8%的护士希望接受标准化口腔护理技能的培训。对先心病患儿进行口腔护理时首先应确保护理安全，指导护士操作前要对患儿病情、体位、精神状态及气管插管深度与气囊充盈度充分评估，严防误吸和吸入性肺炎；操作过程需密切监测生命体征并注意有无呛咳、发绀等症状；操作结束常规检查肺部呼吸音，必要时操作前后均抽吸痰液。Behzadi等[49]在NICU开展了一项护士教育计划，依据最新临床指南对护士进行培训，每周1次，共4次，每次40～50 min，培训后护士可更清楚地了解规范口腔评估、口腔护理液和工具的选择以及患者不同状态下安全注意事项，为机械通气患儿提供口腔护理的表现评分提高。

4.2 多学科合作家庭指导

家庭是患儿重要的康复与生活场所，家庭成员的口腔保健意识与口腔卫生习惯直接影响患儿的口腔健康，在常规出院健康教育与随访管理中加入多学科合作的口腔保健家庭指导意义重大[11]。Schulz-Weidne等[50]调查显示，85.3%的CHD患儿父母没有意识到保持良好的口腔卫生的重要性，对保持良好口腔卫生与感染性心内膜炎的关系不清，对窝沟封闭和氟化物预防龋齿措施的认知水平较低，对含糖食物的分类较为模糊。并且，由于既往住院负性体验及经济负担，心脏术后患者及家属对医院更为恐惧，预防性口腔诊疗与龋齿早期干预执行不佳，常在出现疼痛等严重问题后才前往就诊[11]。Steffen等[51]抽取81例CHD患儿进行牙科检查，结果发现超过三分之一的患儿需要进行牙科治疗，龋齿患病率显著高于同年龄组的健康儿童。英国NHS于2016年发布了儿童先天性心脏病标准与规范（PCHDSS），首次将口腔健康管理纳入CHD疾病管理规范，提出应促进心脏专科、儿童牙科、社区医疗机构之间跨学科合作，充分发挥高级实践护士在口腔健康促进中的作用，及时向先心病患儿家属提供个性化口腔保健相关建议，使父母更好地了解牙齿健康与心脏病、预防牙源性菌血症和感染性心内膜炎的重要关联，提醒其强化预防、早期诊断并及时转介至专业牙科[52]，改善口腔健康，减少严重口腔问题发生率[53]，减轻家庭和社会牙科治疗经济负担[54]。Koerdt等[11]提出应在术后出院前向CHD患儿的父母发放口腔健康高风险警示卡及牙科检查计划表，以提高牙科随访依从性。德国学者提出任何接受心脏移植的患儿都必须被引入标准化口腔卫生计划中，指导科学的口腔健康习惯[55]，例如每天刷两次牙，补充氟化物、控制含糖饮食的摄入并定期牙科检查。

5 小结

CHD术后患儿口腔健康受多种因素影响，是发生口腔感染的高危人群[6]，易造成术后肺炎、病毒性心肌炎等严重并发症[10]，延迟恢复且增加医疗费用[56]，护士主导的口腔护理是患儿不可或缺的基本卫生保障。口腔护理液的选择、护理频次、护理工具及方法与患儿年龄和疾病状态密切相关，先天性心脏病术后患儿口腔护理是临床重点难点工作。但目前我国对其重要性认识不足且口腔护理规范性与科学性欠佳，急需根据最新证据对传统口腔护理方法做出反思与改进。因此，亟待加强基于最新证据指南的系统化口腔护理专业培训，提升护士知识水平与操作规范性，确保CHD术后患儿口腔护理安全且有效。同时，应在临床实践中不断思考总结，开展高质量实验性研究，探索适宜CHD术后患儿口腔护理的评估工具、护理用具与最佳实践策略。最后，以护士主导的多学科合作的家庭口腔健康教育指导有待进一步加强，促进CHD术后患儿康复并提升其远期生活质量。