SBAR模式在护理教学中应用效果的Meta分析

肖月 张美琪 张雨燕 张翠翠 廖常菊 温晓平 李佳

在如今复杂的医疗背景下，良好的沟通能力是临床医务工作者必须具备的核心技能[1]。医护人员之间的沟通不畅容易造成患者的无意伤害[2]。为提高医务人员之间的沟通有效性, 美国医疗机构评审联合委员会提出进行标准化的交接沟通, 可加强有效沟通[3]。中国医院协会自2007年发布《患者安全目标》以来，一直将“加强医务人员之间的有效沟通”作为目标之一[4]。Kaiser Permanente于20世纪90年代最先在医疗领域医护间使用SBAR沟通模式。SBAR即Situation（现状）、Background（背景）、Assessment（评估）、Recommendation（建议）的首字母缩写，分别表示目前发生了什么、什么情况导致的、我认为问题是什么、我们应该如何去解决这个问题[5]。国内外许多研究结果指出, SBAR沟通可提高医护之间沟通效果、护理质量以及护士自信心。从而减少或消除由于医护之间的沟通遗漏而导致的患者安全隐患, 以减少不良事件的发生, 提高医院医疗服务水平[6-9]。近年来，国内外研究者也将关于SBRA标准化沟通研究的热门方向指向了护理临床带教、模拟教学等[10-12]。但目前对SBAR应用于国内外护生教学及临床实践中的效果还缺乏定量综合评价。因此，本研究通过Meta分析方法，定量综合评价SBAR应用于国内外护生教育的效果，为SBAR在国内外护生教育中的应用提供理论依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 文献纳入及排除条件

（1）研究类型：随机对照试验研究以及类实验研究。

（2）研究对象：护理学生，包括在校以及临床实习生。

（3）干预措施：对照组采用传统教学模式，试验组在传统教学的基础上结合SBAR。

（4）结局指标：①沟通清晰度。评估工具为Marshall等[13]研制、Cho[14]修订的沟通清晰度量表。②交接信心。使用视觉模拟评分，得分范围为0～10分。③评判性思维。评估工具为中文版加利福尼亚评判性思维能力量表（CTDI-CV）[15]。④临床沟通能力。评估工具为杨芳宇[16]研制的临床沟通能力测评量表，英文研究采用Hur[17]修订的人际交往能力量表。

（5）排除条件：①无法获取全文的研究；②无法提取数据的研究；③重复发表的研究；④综述、会议论文；⑤质量为C级的研究。

1.2 文献检索策略

通过计算机检索电子数据库，检索时间范围从各数据库建库至2023年2月。以“SBAR/标准化沟通/标准沟通模式/标准沟通模型、护生/护理学生/实习护生/实习护士、培训/带教/教学/培养”为中文检索词，检索中国知网、万方数据库、重庆维普数据库。以“SBAR/situationbackground-assessment-recommendation/standardized communication、Clinical Training/clinical practice/clinical learning/teach/education、Students，Nursing/Nursing Students/Pupil Nurses/Nurses, Pupil”为英文检索词，检索Pubmed、Web of Science、Wiley Online Library、Cochrane Library、Embase数据库。并对纳入文献的参考文献以“滚雪球”方式进行手动检索。

1.3 文献筛选和资料提取

2名研究者独立进行文献检索，将检索出的文献一起导入NoteExpress文献管理软件，剔除重复文献后，继续阅读文献题目和摘要，排除明显不相关文献，再继续进一步仔细阅读全文，按照纳入与排除标准确定最终文献。2名研究者独立进行文献资料提取，提取的内容包括纳入文献的基本信息、研究对象、样本量、干预措施、评价工具、结局指标及相关数据。如果在提取过程中遇到分歧，则与第3名研究者进行讨论解决。

1.4 文献质量评价

由2名研究者单独对文献质量进行评价，其中对纳入的随机对照研究（RCT），按照 Cochrane Handbook（5.1.0）质量评价标准进行评价，对纳入的类实验研究，按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）对类实验性研究的真实性评价。若2名研究者对评价结果产生分歧，则与第3名研究者进行讨论解决。

1.5 数据分析方法

采用Rev Man 5.2软件进行Meta分析。当采用同一量表收集定量资料时采用均方差（MD）合并效应量，当采用不同量表收集定量资料时采用标准化均方差（SMD）合并效应量。各效应量均给出其点估计值和95%CI。对各研究进行异质性检验，若异质性检验结果为P≥0.1，I2≤50%，则采用固定效应模型；若异质性检验结果为P＜0.1，I2＞50%，则进一步分析其异质性来源，进行敏感性分析和亚组分析，排除临床异质性后，选择随机效应模型进行Meta分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

对数据库初步检索获得相关文献1298篇（中文843篇，英文455篇），剔除重复文献后获得文献1028篇，阅读文题及摘要，排除明显不符合纳入标准的文献918篇，获得可能符合纳入标准的文献110篇，进一步阅读全文，排除96篇文献，最终纳入14篇文献[18-31]，其中9篇[23-31]为中文文献，5篇[18-22]为英文文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征（表1）

表1 纳入纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的方法学质量评价

纳入的14篇文献中包括6个RCT和8个类实验研究，样本量共1435名，干预组719名，对照组716例。纳入的 RCT 研究质量评价结果见表2,纳入的类实验研究质量评价结果见表3。

表2 纳入的6篇RCT文献质量评价结果

表3 纳入的8篇类实验研究文献质量评价结果

3 Meta分析结果

3.1 护生临床沟通能力

6 篇文献[20-21,23,27,29-30]比较了试验组与对照组的护生临床沟通能力，共667名护生。各研究间存在统计学异质性（P=0.02，I2=63%），排除临床异质性后，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，与对照组相比，接受SBAR模式教学后，试验组护生临床沟通能力明显提高（SMD=0.86，95%CI：0.59～1.14），差异有统计学意义（P＜0.05），见图2。

图2 试验组和对照组护生临床沟通能力比较的森林图

3.2 沟通清晰度

5篇文献[18-19,21,26,28]比较了试验组与对照组的护生沟通清晰度，共362名护生。各研究间存在统计学异质性 （P=0.07，I2= 54%） ，排除临床异质性后，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，与对照组相比，接受SBAR模式教学后，试验组护生沟通清晰度水平显著提升（MD=5.88，95%CI：4.67～7.10），差异有统计学意义（P＜0.05），见图3。

图3 试验组和对照组护生沟通清晰度比较的森林图

3.3 交接信心

2篇文献[18-19]比较了试验组与对照组的护生交接信心，共143名护生。各研究间无统计学异质性（P=0.90，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与对照组相比，接受SBAR模式教学后，试验组护生交接信心增强（MD=0.88，95%CI：0.32～1.44），差异有统计学意义（P＜0.05），见图4。

图4 试验组和对照组护生交接信心比较的森林图

3.4 评判性思维

5篇文献[22,24-25,29,31]比较了试验组与对照组的护生评判性思维能力，共636名护生。各研究间无统计学异质性（P=0.28，I2=22%） ，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，与对照组相比，接受SBAR模式教学后，试验组护生评判性思维能力得到极大锻炼（MD=17.23，95%CI：13.77～20.68），差异有统计学意义（P＜0.05），见图5。

图5 试验组和对照组护生评判性思维能力比较的森林图

4 讨论

4.1 纳入研究的方法学质量

本次研究共纳入14篇文献，包括6个RCT研究和8个类试验研究。8个类试验研究的质量均较好，仅2个研究未说明实验组与对照组对的组间基线情况，1个研究采用自身前后对照，未设立对照组。6个RCT质量等级均为B级，均未说明是否分配隐藏及是否采用盲法。其中5个研究虽未采用盲法，但系统评价员对结局指标的判断不太可能受到缺乏盲法的影响；但另1个研究的结局指标的判断可能受到缺乏盲法的影响，因此有产生测量偏倚的可能。由于开放的教育环境可能导致干扰因素较多，故在护理教育方面很难做出高质量的RCT研究。

4.2 SBAR模式教学可提高护生临床沟通能力

本研究结果表明，通过SBAR模式教学培训，有利于护生沟通技能的培养，提高护生临床沟通能力。研究结果发现, 有1/3的护生存在语言表达能力不强的问题, 所有护生在实习阶段都发生过与患者沟通不畅的问题[32]。沟通能力是护士的基本能力之一，它对提供高质量医疗保健服务非常重要[33]。护士和医生之间的沟通不良会导致患者的伤害和死亡，并威胁患者安全[34]。此外，众多研究表明，护理学生无法正确报告患者的情况，护理学生面临着带教老师单方面指导、护士忽视、无法理解医学术语，以及缺乏影响沟通能力的培训经验[35]。这些问题是影响学生与医务人员之间有效沟通的因素[36]，导致护理学生压力很大[37]。因此，学生需要接受教育，以提高他们适当地传达从不同患者收集的数据给医务人员的能力。临床培训教育在获得沟通能力中发挥着重要作用，因为学生需要通过将在学校学习的知识应用到实际实践中来巩固知识的培训。因此，必须教育学生提高他们的沟通能力，以便他们能够有效地沟通。SBAR沟通模式作为一种标准化的沟通方式，基于案例的SBAR模拟教学被认为是一种有效的学习策略，通过训练可大大提高护生的沟通效率、节省沟通时间[38]。在之前的一项研究中，发现SBAR沟通模式使护理专业的学生能够在快速和简洁地传递信息的紧急情况下准确地与医疗团队进行沟通[34]。沟通顺畅也有利于护理工作开展的更加得心应手，这对构建良好的师生关系与护患关系有着积极作用。另外，所有纳入研究中有6篇文献报告了护生临床沟通能力效果，且对于沟通能力的评价指标存在一定的异质性，可能是由于在对护生进行SBAR沟通模式带教过程中,此模式对护生的能力要求较高，本研究中众多护生来自不同国家、城市、学校，社会经济、教育发展水平存在一定的差距，不同学历层次的护生对信息资料的收集、处理能力也各不相同， 故对SBAR沟通模式的掌握程度存在差异, 这就有可能导致纳入研究的分析结果存在一定性的偏倚。

4.3 SBAR模式教学可提升护生沟通清晰度

本研究结果表明，通过SBAR模式教学培训能有效提升护生沟通清晰度。沟通清晰度反映沟通质量，是指信息传递的准确性和对信息的理解度[39]。沟通清晰度质量越高，表明沟通内容更完整，信息也得到了更为准确的传递[40]。通过SBAR沟通方式培训，护生从与患者沟通中了解到患者的疑问和想法，可以更全面地收集相关信息，有助于其发现并提出护理问题。护生在带教老师引导下，结合病例对自己提出的护理问题按轻重缓急进行排序，锻炼了护生对汇报重点的理解力和把握，同时也提升了护生沟通质量。另外，所有纳入研究中有5篇文献报告了护生沟通清晰度效果，且对于沟通清晰度的评价指标存在一定的异质性，可能是因为护生沟通能力的培养离不开老师的指导。此模式不仅要求护生，更对老师的能力提出了更高的要求，本研究中的带教老师来自不同医院、学校，老师的带教水平及自身性格、能力也存在不同， 故对护生沟通汇报内容的指导作用存在差异, 这就导致了护生的沟通清晰度水平存在差异。

4.4 SBAR模式教学可增强护生交接信心

无论是对于在校护生还是刚进入临床环境的新护士而言，适应临床实践非常重要[41]。本研究Meta分析结果显示，与对照组相比，试验组接受SBAR模式教学后交接信心得分增加，提示SBAR模式教学可增强护生交接信心。在临床中，缺乏临床经验的护理学生很难明确决定患者当前所需的治疗并向其他医疗专业人员做出良好的沟通建议[42]。采用角色扮演的方式，可以让护生将SBAR沟通融入到真实的临床情景中，在SBAR的引导下，护生需要确定患者的症状、生命体征、检查结果以及评估药物疗效等，故在此过程中，学生的专业知识和自我信心均有明显改善。

4.5 SBAR模式教学能提升护生评判性思维能力

本研究结果显示，SBAR模式教学优于传统模式教学，能有效提升护生的评判性思维能力。评判性思维能力在临床决策中起着决定性的作用，是护理人员必备的素质，也是护士的核心专业能力[43-44]。随着社会进步和学科发展，护理工作领域和范围也在不断地拓展，我国医疗护理环境的复杂化，患者的严重程度也越来越严重，因此迫切需要具有更多实用技能的新护士。这就使临床护理人员当前面临着巨大的挑战，掌握评判性思维这也为护理人员应对挑战提供了一种判断思维能力。SBAR模式教学是一种通过模拟临床情境并采用结构化的报告方式来帮助学生自己解决问题的方法，学生通过解决面临的问题经历了沟通过程和最终得到临床推论，他们的批判性思维能力通过这个过程得到提高。

5 小结

本研究分析了SBAR在针对护生护理教学中的应用效果，应用的模式包括情境模拟教学、床旁教学、角色扮演模拟等，研究结果提示这些SBAR模式教学可以提高护生的临床沟通能力、提高沟通清晰度，并能增强护生交接信心、提升其评判性思维能力，优于传统教学模式。本研究为SBAR模式教学的推广尤其是在护理大专生、本科生阶段的推广提供了一定的依据。但本研究仅纳入公开发表的中英文语言的文献，故可能存在语言偏倚。对于同一结局指标有的采用了不同的量表进行评价，因此对于结果的可靠性有一定影响。