以超声图像为导向的经皮氩氦刀冷冻消融乳腺良性肿瘤患者的围手术期护理

卢乃聪 于明安 彭丽丽 李妍 魏莹 赵朕龙

乳腺良性肿瘤是中青年女性的常见疾病。其中最常见的是纤维腺瘤和乳腺腺病，在青年女性中的发病率为2.2%～10%。氩氦刀冷冻消融在国外已广泛应用于乳腺良性结节的治疗，具有术中疼痛轻微、消融区超声下实时可见、出血量少、肿瘤体积缩小快、患者满意度高、并发症发生率低并且轻微等优点[1-2]。氩氦刀冷冻消融最常见并发症为皮肤及其他部位冻伤。超声引导下乳腺良性肿瘤冷冻消融过程中可以通过超声图像实时观察冰球大小以及冰球与皮肤间距，为术中的护理配合提供了参考依据。医院2020年12月—2021年12月采用氩氦刀冷冻消融治疗乳腺良性肿瘤患者12例，效果良好，现将围手术期护理方法报告如下。

1 病例介绍

本组乳腺良性结节冷冻消融患者12例，均为女性；年龄16～57岁，平均31.83±9.98岁。取得患者及家属知情同意后，实施冷冻消融。其中纤维腺瘤10例，腺病2例。共消融结节数量21个。肿瘤最大径线1.0～4.7 cm，中位数为2.4 cm（四分位间距2.0,2.6 cm）；氩氦刀消融时间单个病灶23～30 min，平均25.92±2.22 min；消融区中心温度-140℃。手术总时间60～120 min（中位数为60 min，四分位间距60,90 min）。消融设备使用美国Endocare公司Cryocare氩氦刀，配有V-Probe可调节冷冻针及固定长度冷冻针。患者取平卧位或半侧卧位，充分暴露乳腺后，术前超声评估肿瘤大小，决定进针入路及氩氦刀数量。常规消毒、铺治疗巾，1% 利多卡因局部浸润麻醉。局麻生效后，采用18 G PTC穿刺针在皮下脂肪层及腺体之间、腺体与胸大肌之间注射隔离液，并留置穿刺针进行持续注射，先测试刀头有无漏气以及能否结冰，超声引导下将氩氦刀经皮插入肿瘤内，进行冷冻消融至冰球全部覆盖肿瘤后调节功率至30%～50%保证冰球大小不变，15 min后结束第一循环，复温5 min再次作用15 min后结束消融。消融过程中超声持续监测冰球大小及其边缘与皮肤间距离。术前及术中冰球最大时采用红外线测温仪（希玛ST-390A型）测量皮肤温度。

2 护理方法

术中注重以超声图像为导向的冷冻消融护理，反复观察超声图像中冰球的大小、形成速度以及冰球与皮肤、胸大肌之间的距离，根据冰球的特征调整隔离液的推注速度和推注量。此外，手术常规护理采取综合护理模式，从术前评估与心理干预、术中充分交流与心理疏导、术后并发症预防与心理指导各个方面进行护理。

2.1 术前护理

2.1.1 物品准备 无菌介入手术包、无菌辅料包、50 ml注射器、20 ml注射器、5 ml注射器、18 G PTC、延长管、无菌手术刀片、无菌耦合剂、无菌超声探头套、消毒杯、弯盘、0.9%氯化钠注射液、1%利多卡因注射液、急救药品、无菌热水袋。

2.1.2 术前评估与心理干预 耐心询问患者现病史、既往史、药物过敏史等。为患者介绍冷冻消融手术的优点：微创技术创伤小、不需开刀、无手术瘢痕、不影响美观、疗效好等。详细告知其手术过程及术中注意事项，消除紧张情绪，增加患者治疗的信心，更好地配合治疗及护理。同时通过家属的配合，克服患者对治疗的疑虑和恐惧心理。

2.1.3 术前宣教 保证充足睡眠、禁食水，告知患者及其家属由于个体的特殊性和肿瘤的差异性及对微创治疗的耐受程度不同，在治疗过程中及后期，可能出现的各种不适及其应对方法。

2.2 术中护理

2.2.1 术中常规护理 协助患者取舒适卧位（若手术时长预估超过1 h需在肩胛骨、骶尾等易发生压力性损伤处垫软垫），指导其体位的配合，给予心电监护、氧气吸入、建立静脉通路并给予止血药。穿刺部位常规消毒、铺巾，用非接触式温度计测量手术区域皮肤温度，术中全程陪护患者，随时观察其生命体征，与患者沟通交流，一方面可以消除其紧张情绪并分散其注意力，另一方面了解患者术中身体状况。

2.2.2 以超声图像为导向的保护性护理 冷冻开始时，温度下降较快而冰球形成不明显，为避免隔离液针内盐水冻结，应首先缓慢推注隔离液维持液路通畅。在冰球开始形成后，术中应全程通过超声观察冰球大小，根据冰球大小调整隔离液推注速度从而保持消融区与重要结构（皮肤、皮下脂肪、胸大肌及正常乳腺腺体）之间的安全距离，安全距离应保持在冰球顶端距离皮肤及胸大肌1 cm左右为宜。隔离液既要适量（皮肤内隔离液不超过60 ml为宜）避免引起皮肤严重水肿，又要持续推注避免隔离液通路冻结而无法继续推注导致隔离失败而冻伤皮肤和胸大肌。术中每隔1～3 min触诊皮肤温度和皮肤硬度。皮肤颜色应与术前无明显差异或轻度颜色减淡，但不应呈苍白色。氩氦刀消融时间较长，若患者因长时间平卧而感到不适，应辅助患者缓慢变动体位，避免压力性损伤发生，同时应仔细从超声图像中判断隔离液针针尖位置，避免因体位移动导致隔离液穿刺针以及氩氦刀移位。

2.3 术后护理

术后观察30 min，连接心电监护，观察术区有无红肿、皮肤冻伤等并发症情况。术后嘱患者按压术区30 min避免渗血，若术后渗血，应及时更换敷料和消毒。出现皮肤冻伤的患者，应及时给予局部温热敷处理。出院前告知患者乳腺氩氦刀消融安全性好，并发症发生率低，不需过度紧张；术区乳腺变硬为炎症反应，属正常现象；近期应避免劳累，注意保持切口清洁干燥防感染，若出现术后高热及时就诊。

2.4 并发症的护理

乳腺氩氦刀冷冻消融可能有以下不良反应及并发症发生，应注意术后护理：①术区感染发热。多发生在术后24 h及以后，术后应注意观察患者皮肤变化。感染发生后皮肤表现为红肿、皮温偏高、轻触或按压痛，应及时告知医生，当切口化脓时应注意及时换药、保持切口清洁干燥、安慰患者降低心理压力、给予切口护理。②皮肤冻伤。术中护理期间应全程通过超声观察冰球大小，根据冰球大小调整隔离液推注速度。隔离液既要适量避免引起皮肤严重水肿，又要持续推注避免隔离液通路冻结导致隔离失败而冻伤皮肤。本组患者术中发生皮肤轻微冻伤1例、术后切口轻微渗血1例。皮肤冻伤患者及时使用40 ℃热水袋复温10 min后皮肤颜色部分恢复，1周后完全恢复。③肌肉冻伤。肌肉冻伤少见，原因可能是肌肉血供丰富冷热交换快，相比皮肤不容易被冻伤，但是也应该持续推注隔离液，充分隔离冰冻区域与肌层距离，避免隔离液通路被冻结导致隔离失效使冰冻区累及胸大肌。④出血。冷冻消融对比热消融无法有效止血。首先术中护理期间应严密观察有无出血，例如针孔渗血、隔离液血液反流、乳腺迅速肿胀。术后观察切口敷料渗出液有无颜色加深、渗液量增加、乳房迅速肿胀等。术后嘱患者按压切口及术区30 min预防出血。

3 结果

患者行单次氩氦刀治疗，术后1 d超声造影显示病灶均呈无增强。全组无局部血肿等并发症。皮肤轻度冻伤1例，术后1周内自然愈合。12例术后均有不同程度疼痛，次日均缓解。无患者出现术后发热。术后1～6个月复查，无感染、脓肿，患者均主观感觉结节缩小，其中术后第1个月复查的患者肿瘤体积缩小率为16.00%～31.43%，平均24.50%±5.51%，术后第3个月为25.00%～43.43%，平均33.92%±7.53%，术后第6个月为53.85%～77.67%，平均68.40%±7.90%。入组12例患者中出现皮肤轻度冻伤1例，术后切口轻微渗血1例。皮肤轻度冻伤患者于术中及时发现并使用40 ℃热水袋复温10 min，术后1周内完全恢复。术后切口轻微渗血患者更换敷料后嘱其用力主动按压30 min，30 min再次更换敷料未见渗血。12患者术后均疼痛轻微，经过心理护理后患者无明显焦虑情绪，术后1 d疼痛均缓解，无严重出血、发热、感染、肌肉冻伤等并发症发生。

4 讨论

超声具有无辐射、图像为实时图像、仪器便携操作简单等优点。目前在护理中超声主要运用于深静脉通路的建立[3-4]、穿刺困难血管的引导[5]和危重症患者的护理方面[6-7]。随着超声在医疗领域的广泛应用，护理工作中超声图像识别的地位和重要性也在不断提高，特别是微创手术操作中的护理。

氩氦刀是通过冷冻破坏靶组织的方式进行肿瘤消融。与传统手术及其他微创技术相比，氩氦刀操作简单、消融时间和消融范围可控、术后恢复快。氩氦刀目前已广泛应用于肾、胰腺、肝、肺、乳腺等肿瘤的治疗，取得了满意的临床疗效[8]。肝、肺、肾等大器官多在CT引导下进行氩氦刀消融操作，操作过程中不能实时观察消融范围，因此并发症发生率高[9-10]，给预防性护理和可视化护理带来了很大难度。肺冷冻消融常见并发症为液气胸、疼痛、咯血、发热、皮肤冻伤，其中液气胸往往在消融区累及胸膜时发生，咯血多在消融区累及支气管血管较大分支时发生，皮肤冻伤多在消融区累及皮肤时发生。由于消融区仅能在消融后扫查CT时进行评估，此时冷冻消融相对应组织器官的损伤已经发生，因此只能在术后针对已经发生的并发症采取护理措施，护理介入的时机相对较晚。肝、肾等部位虽然已经广泛采用超声引导进行消融治疗，但是肝、肾本身解剖结构复杂，影像解剖学习难度较大，同时术者在术中扫查时多关注病变本身，与护理关注的角度不同，同样难以在术中实现可视化护理。在乳腺冷冻消融方面，冷消融不破坏乳房外观，减少瘢痕和疼痛，避免给患者形成心理及生理创伤，更好地保护乳腺组织[11]。超声引导乳腺冷冻消融简单方便、能够实时显示消融针、隔离液针和冰球范围、无电离辐射[12-14]，相比CT、MRI具有明显优势，为术中可视化护理提供了很大的帮助。同时乳腺解剖结构简单，浅表超声使用高频探头可以清晰显示乳腺腺体、脂肪和皮肤层次以及乳腺内的低回声病变[15-16]。消融过程中术者和护理人员能够同时观察到消融区的范围以及消融区与皮肤的距离，因此能够在消融区临近皮肤时及时采取对应的护理措施，包括快速推注隔离液增大消融区与皮肤的距离、采用热水袋保护皮肤等。如果术中发生出血，一方面可以直观的在超声图像中观察到快速充填的低回声区，根据低回声区的增加速度和厚度可以大致判断出血的速度和出血量；另一方面可以在推注隔离液的注射器和延长管中观察到血液的反流。但是注射器中血液反流只有在出血压力足够大的时候才会发生，因此及时通过超声发现出血，并及时给予按压止血、止血药物注射等护理措施能够明显减少出血量，避免术后出现大面积瘀斑。

综上所述，超声引导下乳腺冷冻消融治疗具有疼痛轻微、出血少、创伤小、术后满意度高等特点[17-20]。除术前和术后常规护理外，术中隔离液的推注配合和皮肤护理是保证冷冻消融安全性的重要因素。术中护理时应注意观察超声中冰球形成的速度、大小、位置及其与皮肤、肌肉等正常组织的距离，采取合适的速度、在正确的时机推注隔离液，同时应控制隔离液的剂量，在保证安全的同时增加患者的舒适度。此外，术前通过充分与患者交流，能够缓解患者的心理压力，让患者以平稳的心态接受手术。术中则以生命体征监护、及时发现和处理相关的并发症以及不良反应为主。术后主要关注患者的疼痛和心理顾虑，观察有无皮肤冻伤、出血等，以及术后切口护理，同时充分告知患者术后的注意事项，平稳度过围手术期。以超声图像为导向的冷冻消融综合护理对护理工作者的超声应用能力提出了新的要求，同时也是避免出现冷冻消融相关并发症和取得良好疗效的重要因素。本研究病例数较少，尚需要大样本的研究对乳腺冷冻消融的并发症发生率进行进一步统计研究，从而验证以超声图像为导向的可视化护理在并发症护理方面的可行性和有效性。本研究缺乏对照组，尚缺乏对应的随机对照研究来证实以超声图像为导向的可视化护理对比常规术中、术后护理在并发症护理方面的优势。