改良拱顶石皮瓣技术与Karydakis皮瓣术治疗骶尾部藏毛囊肿的疗效对比

卿艳平 李通 蔡张愉 吴为明

藏毛囊肿在我国是一种少见的慢性炎症性疾病，也可表现为急性脓肿形成，它主要发生在骶尾骨区的出生裂处，但也可发生于颈部、腋窝和脐周等区域[1]。藏毛囊肿发病率约为26/10 万，其中55%～90%为青年男性患者[2]。骶尾部藏毛囊肿多不能自愈。虽然目前治疗骶尾部藏毛囊肿的方法很多，但仍未有一种理想的手术方式。完整切除窦道、偏中线缝合和抬高臀沟是公认的手术根治原则[3]，但使用何种手术技术尚无共识。Karydakis 皮瓣术（下称Karydakis 术）是外科实践中最常用的技术之一，具有术式简单、愈合时间短、复发率较低等优势，但其伤口相关的并发症较多[4-5]。拱顶石皮瓣是2003 年由BeHan 首次提出的岛形穿支皮瓣，由于其操作简单，血供可靠，常被整形科用于修复四肢及躯干处较大缺损，近年来也被用于修复骶尾部巨大缺损，取得了较理想的效果[6-8]。本研究参考骶尾部缺损修复术，对拱顶石皮瓣进行改良后治疗藏毛囊肿，并与Karydakis 术的疗效进行对比，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018 年1 月至2022 年5 月在宁波大学医学院附属医院肛肠外科行手术治疗的骶尾部藏毛囊肿患者54 例为研究对象，其中男46 例，女8 例；年龄18～45（25.85±6.63）岁。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）完成3 个月门诊随访；（3）Cruse-Foord（CF）伤口分类Ⅰ～Ⅲ类，或Ⅳ类伤口经抗生素治疗后仅有轻微炎症表现的患者。排除标准：（1）急性脓肿形成；（2）伴有感染的Ⅳ类伤口；（3）复发性藏毛囊肿。所有患者术前评估和术后随访均在本院完成，术前告知患者两种手术的手术过程及相关术后并发症信息，并由患者自行决定手术类型。按手术方式不同分为改良拱顶石皮瓣技术（modified Keystone flap，KSF）组（KSF 皮瓣组）20 例和Karydakis 皮瓣组34 例。两组患者性别、年龄、BMI 等一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：KS20225004），所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 术前剃除臀部和骶部的毛发，预防性使用抗生素（静脉注射头孢唑肟1 g，溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液）。所有手术均在腰麻下进行。采用折刀位，使用粘性绷带将臀部皮肤向两侧拉开，暴露臀间沟。手术前根据CF 分类对伤口进行分类，术后常规使用抗生素静脉治疗3 d。CF Ⅲ类切口常规放置负压引流管，当引流量少于15 mL/d 时拔除。

1.2.1 KSF 皮瓣组 术中探针探查标记好藏毛囊肿的范围，在待切除组织旁设计了两个改良的KSF 皮瓣。KSF 皮瓣设计为曲线梯形，紧邻创面边缘两侧，单瓣宽度与待切除组织宽度一致，若待切除组织为中线对称，则两皮瓣宽度尽量相差1 cm，以达偏中线缝合目的，若切除病灶较小，也可仅做单侧皮瓣；切口呈椭圆形或菱形，尽量多地保留正常组织，完整切除藏毛囊肿，深部至骶后筋膜，不向两侧游离深筋膜底部，而是在皮瓣外侧1/2 处钝性分离浅筋膜层，制成KSF 皮瓣，此法可增大皮瓣的活动范围，减少缝合张力。止血后稀碘伏及0.9%氯化钠溶液冲洗干净切口，然后推进KSF 皮瓣覆盖软组织缺损区域，不留死角或空间，并使皮肤没有张力。伤口分两层缝合，用可吸收（2/0 微乔）缝合线缝合皮下组织，用不可吸收（2/0 聚丙烯）缝合线间断缝合皮肤，见图1、2。

图1 KSF 的手术过程（A：标记藏毛囊肿的范围，设计KSF 皮瓣；B：完整切除藏毛囊肿；C：在皮瓣外侧1/2 处钝性分离浅筋膜层；D：推进皮瓣覆盖缺损，不留死角或空隙，并使皮肤没有张力；E：偏中线缝合切口；F：切除的藏毛囊肿标本）

图2 KSF 皮瓣推移的示意图（A：不游离深筋膜基底部，仅行皮瓣外侧浅筋膜层顿性分离，制成KSF 皮岛；B：向软组织缺损处推移皮瓣，填补缺损组织）

1.2.2 Karydakis 皮瓣组 术中探针探查标记好藏毛囊肿的范围，切口呈椭圆形或菱形，完整切除藏毛囊肿，深部至骶后筋膜，尽量多地保留正常组织，止血后稀碘伏及0.9%氯化钠溶液冲洗干净切口，沿深筋膜基底部向两侧游离皮瓣，使切口偏中线且皮肤无张力缝合，皮下组织用可吸收（2/0 微乔）缝合线缝合，用不可吸收（2/0 聚丙烯）缝合线间断缝合皮肤。

1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、切除组织横径、住院时间、引流时间、愈合时间（定义为手术和拆线之间日期的间隔，对于有伤口相关并发症的患者，则为伤口完全愈合的时间）及恢复工作时间。术后门诊随访6 个月，记录两组患者术后并发症发生情况及复发情况。术后并发症分为重度和轻度、重度并发症为伤口重度裂开，即伤口全层裂开至深筋膜。轻度并发症包括：（1）伤口血清肿、积液；（2）伤口感染，需使用口服抗生素治疗；（3）伤口轻度裂开，即角质层或浅层皮肤破裂。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以表示，方差齐时，组间比较采用两独立样本t检验；方差不齐时，组间比较采用t'检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况比较 KSF 皮瓣组患者手术时间、引流时间、愈合时间和恢复工作时间均短于Karydakis 皮瓣组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组患者手术切除组织横径和住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术中及术后情况比较

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 KSF 皮瓣组患者术后发生轻度并发症5 例（25.0%）（包括伤口血清肿、积液1 例，感染3 例，轻度裂开1 例）；Karydakis 皮瓣组患者术后发生轻度并发症12 例（35.3%）（包括伤口血清肿、积液6 例，感染4 例，轻度裂开2 例），两组患者各项及合计轻度并发症发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。KSF 皮瓣组和Karydakis 皮瓣组发生重度并发症分别为2 例（10.0%）和12 例（35.3%），两组患者重度并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均无一例复发。

3 讨论

手术是根治藏毛囊肿的最有效手段。研究表明，藏毛囊肿手术后伤口裂开与切除组织的大小及皮瓣缝合张力密切相关。过高的张力可能会导致皮瓣血液灌注不足和坏死，使伤口裂开，从而导致皮瓣修复失败。KSF 术可以使皮瓣张力重新分配，有效地减少伤口张力，从而促进愈合过程[8-9]。本研究中KSF皮瓣组患者伤口愈合时间短于Karydakis皮瓣组患者，差异有统计学意义。说明KSF术可以达到缩短伤口愈合时间的效果。

手术时间延长是增加藏毛窦手术部位感染的重要影响因素之一[10]。本研究中KSF 皮瓣组患者手术时间明显短于Karydakis 皮瓣组患者，这可能与KSF 术皮瓣设计简单，不需要广泛游离、转移皮瓣有关。

血清肿及积液也是引起术后伤口感染和裂开的重要因素[10-11]。由于KSF 皮瓣不需要游离深筋膜，这样既保证了皮瓣基底血管不被离断，减少了产生死腔的可能，又保护了皮下脂肪血管的完整，降低了出血及液化的发生率。本研究中虽然KSF 皮瓣组血清肿及积液的发生率比较差异无统计学意义，但KSF 皮瓣组引流时间明显短于Karydakis 皮瓣组，愈合时间和恢复工作时间也均短于Karydakis 皮瓣组，差异均有统计学意义。而更短的愈合时间和重返工作岗位时间能明显提高患者的生活质量[12]。

减少手术切口并发症是本研究的最主要目的，也是评价手术安全性的关键指标。本研究显示，两组患者轻度并发症发生率比较差异无统计学意义，但KSF皮瓣组重度并发症发生率明显低于Karydakis 皮瓣组，差异有统计学意义。Karydakis 术是骶尾部藏毛囊肿最优选的偏中线缝合手术之一，据报道术后复发率约为2.7%[11]。而KSF 术不仅能实现偏中线缝合，并可填补抬高病变区域，因此，预期会有较低的复发率。本研究两组患者均无一例复发，可能与本研究对患者仅随访6 个月有关，这是本研究的局限性。另外，有研究结果表明切除标本体积为术后伤口感染、裂开等并发症的独立危险因素，比切除组织横径更能预测术后的并发症风险[10]，但本研究仅比较了切除标本横径。尽管如此，KSF 术表现出的良好效果仍值得借鉴。

综上所述，相较于Karydakis 术，KSF 术操作简单，能缩短手术时间、伤口愈合时间和患者恢复工作时间，还能降低伤口重度并发症发生率，值得临床借鉴推广。