左炔诺孕酮宫内节育系统宫腔镜下放置者脱落发生的影响因素分析

郑顺杰 张琳 胡旻 金兰英

左炔诺孕酮宫内节育系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）是一种含有药物的宫内节育器，具有高效的避孕效果[1-2]。LNG-IUS 对痛经与月经量过多、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、早期子宫内膜癌及子宫内膜增生均具有一定的疗效[3]。宫腔镜是一种新的妇科诊疗技术，属于微创性操作，利用镜体前部进入宫腔，对需要观察的部位具有放大作用，能够直观探查宫腔内的病变情况[4]。在宫腔镜下放置LNG-IUS，具有放置位置精确的优势，同时对放置者的机体损伤较小，但部分放置者会出现LNG-IUS 脱落的现象，造成治疗效果不佳或避孕失败等不良后果[5-6]。因此，急需找寻LNGIUS 宫腔镜下放置者发生LNG-IUS 脱落的影响因素，从而降低由于LNG-IUS 脱落对放置者造成的影响。本研究旨在探讨LNG-IUS 宫腔镜下放置者脱落发生的影响因素，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018 年1 月至2022 年1 月金华市中心医院收治的LNG-IUS 宫腔镜下放置者400 例为研究对象。纳入标准：（1）病历资料完整齐全者；（2）未合并子宫肿瘤者；（3）未伴有全身感染者。排除标准：（1）合并认知功能障碍者；（2）合并精神行为异常者；（3）合并宫腔镜下放置LNG-IUS 禁忌证者。依据LNG-IUS 放置者是否脱环将其分为脱环组30 例和未脱环组370 例。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[2022 伦审第（214）号]。

1.2 方法 收集患者临床资料，包括年龄、产次、孕次、BMI、剖宫产史、是否月经过多、是否痛经、有无上环史、术前是否使用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-a）、子宫横径、子宫长径、子宫前后径、宫腔深度、子宫体积、子宫位置（前位子宫、中位子宫）等。将上述指标中差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic 回归分析，进行影响因素的筛选。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic 回归分析LNG-IUS 宫腔镜下放置者发生LNG-IUS 脱落的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LNG-IUS 宫腔镜下放置者发生脱落的单因素分析 单因素分析显示，脱环组患者术前使用GnRH-a的比例小于未脱环组，子宫横径、子宫长径、子宫前后径均长于未脱环组，子宫体积大于未脱环组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；其余指标两组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 LNG-IUS 宫腔镜下放置者发生脱落的单因素分析

2.2 LNG-IUS 宫腔镜下放置者发生脱落的多因素logistic 回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic 回归分析，结果显示子宫横径长、子宫长径长、子宫前后径长、子宫体积大均为LNG-IUS 宫腔镜下放置者发生脱落的危险因素（OR=5.114、4.674、5.099、4.978，均P＜0.01），而术前使用GnRH-a 为LNG-IUS 宫腔镜下放置者发生脱落的保护因素（OR=0.233，P＜0.01），见表2。

表2 LNG-IUS 宫腔镜下放置者发生脱落的多因素logistic 回归分析

3 讨论

LNG-IUS 是一种新型的宫内药物避孕系统，该系统为T 型塑料支架，内含左炔诺孕酮，除避孕作用外，还具有预防子宫内膜息肉复发的作用，对子宫相关疾病具有一定的治疗效果，疗效可维持5 年左右[7-8]。据学者统计，LNG-IUS 宫腔镜下放置者第1 年脱环率为2%～11%，极大地影响了LNG-IUS 的放置效果，甚至出现带器妊娠，对放置者的身心健康造成极大的伤害，因此，LNG-IUS 宫腔镜下放置发生脱落相关因素已成为临床研究的重点[9-10]。

本研究结果显示，子宫横径长、子宫长径长、子宫前后径长、子宫体积大均为LNG-IUS 宫腔镜下放置者发生脱落的危险因素，而术前使用GnRH-a 为LNGIUS 宫腔镜下放置者发生脱落的保护因素。Bachofner等[11]研究显示，LNG-IUS 脱落与明显增加的子宫腔长度有关，能够佐证本研究结果，分析其原因可能在于：LNG-IUS 为统一型号，子宫横径、长径及前后径过大时，LNG-IUS 无法正常横置于宫底，使得其在宫腔内容易发生旋转、下移等异位，增加LNG-IUS 脱落的发生风险；而子宫腔过大时可能导致子宫不对称力产生，会直接影响LNG-IUS 在宫腔内的稳定性，造成LNG-IUS 异位或脱落[12-13]。邓婷等[14]研究显示，术前使用GnRH-a 可减少脱环，能够佐证本研究结果，分析其原因可能在于：GnRH-a 可通过药物作用使垂体促性腺激素作用抑制，降低卵巢的分泌激素水平，使卵巢功能抑制，同时可使子宫体积缩小，放置者在术前使用GnRH-a 后，其子宫体积缩小，增加了LNG-IUS 放置的稳定性，可有效降低LNG-IUS 的脱环率，是LNGIUS 宫腔镜下放置发生脱落的保护因素[15-16]。对此，临床上可在放置LNG-IUS 前采用超声等影像诊断技术对放置者子宫进行探查，评估患者的子宫体积，必要时给予相关的预处理，以期有效降低放置后发生脱落的风险，同时对于子宫体积较大的放置者，可在术前给予GnRH-a 治疗，待子宫体积恢复正常后进行放置，以此降低脱环的发生风险。

综上所述，临床中进行宫内节育器放置时，应综合患者自身状况，可通过排查LNG-IUS 宫腔镜下放置者的危险因素，并给予相应方案加以干预，降低LNGIUS 宫腔镜下放置者发生脱落的风险，但由于本研究中选例范围较为局限，且样本量较少，可扩大选例范围进行深入研究。