血清sCD40L、CCL3 水平联合间接下肢CT 静脉成像对髋部骨折术后下肢深静脉血栓的诊断价值

郭攀

髋部骨折是临床常见骨折类型，在老年人群中发病率较高[1]。手术是治疗髋部骨折的主要手段之一，但术后患者需要进行卧床静养，这极易导致下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的发生，严重影响患者术后恢复[2]。因此，如何有效诊断DVT 并进行及时干预，对改善患者预后具有重要意义。下肢静脉造影是诊断DVT 的“金标准”，但其属于有创操作，且费用较高，因此在临床应用中存在局限性[3]。近年来，随着影像学技术的进步，间接下肢CT 静脉成像技术成为诊断髋部骨折患者术后DVT 的常用影像学检查手段。但由于其依然属于诊断性检查，且存在滞后性，为了进一步提高其临床诊断准确性，往往会联合其他血清学指标共同检测[4]。趋化因子配体3（chemokine ligand 3，CCL3）是一种促炎性趋化因子，具有将炎性细胞募集到炎症部位的作用[5]。研究显示炎性因子在静脉血栓形成过程中发挥重要作用[6]。可溶性CD40配体（soluble CD40 ligand，SCD40L）是炎症反应及免疫调节的重要介质，具有促炎及抗凝作用[7]。已有研究显示SCD40L 表达增加可能导致血栓形成[8]。但SCD40L、CCL3 在髋部骨折患者术后DVT 诊治中的作用相关报道较少。本研究旨在探讨血清SCD40L、CCL3 水平联合间接下肢CT 静脉成像对髋部骨折患者术后DVT 的诊断价值，从而为提高DVT 的早期诊断率和预后判断提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019 年6 月至2022 年6 月在湖州市第一人民医院行手术治疗的髋部骨折患者78 例为研究对象，其中男44 例，女34 例；年龄48～73（61.61±4.54）岁。纳入标准：（1）结合影像学检查，临床诊断为髋部骨折；（2）均行手术治疗；（3）取得患者书面知情同意。排除标准：（1）近期使用抗凝剂；（2）有严重脏器病变或功能障碍；（3）合并出血倾向或介入禁忌证；（4）有下肢手术史或既往DVT 史；（5）有沟通障碍；（7）临床资料不完整。本研究经本院医学伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1 血清SCD40L、CCL3 水平检测 于术前、术后24 h 内分别取晨起空腹静脉血5 mL，4 ℃条件下以3 000 r/min 离心10 min，收集上层血清，-80 ℃冰箱保存待测。采用ELISA 法检测血清SCD40L、CCL3 水平，检测步骤严格按照SCD40L（江西艾博因生物科技有限公司，货号：IB-E10093）、CCL3（江西艾博因生物科技有限公司，货号：IB-E10074）ELISA 试剂盒说明书进行。

1.2.2 间接下肢CT 静脉成像 术后3 d 选用德国西门子SOMATOM Definition 双源CT 仪器进行检查。患者取仰卧位，扫描从头部向足侧进行，扫描范围从骨盆上缘至足底。扫描参数如下：管电压120 kV、管电流300 mA/s，层厚1 mm，层矩1.2 mm。扫描过程：经患者前壁静脉注入50 mL 非离子对比剂，注射速率为4.0 mL/s，延迟18～23 s 后实施肺动脉扫描，延迟120～180 s 后实施下肢静脉扫描，从膝关节扫描至髂骨上缘。扫描结束后由2 名主治及以上医师分别对图像进行盲法阅片并综合分析，如遇意见不统一，请另外1 名主任医师参组讨论，达成一致意见作为诊断结果。DVT 诊断标准：（1）影像显示下腔静脉近端管腔内可见充盈缺损；（2）影像显示下肢静脉可见节段出现不同的中断，或呈不规则性狭窄；（3）影像显示周围皮下静脉可见明显扩张或下腔阻塞静脉远端呈现出明显扩张。

1.3 下肢静脉造影 以下肢静脉造影作为诊断术后DVT 的金标准，方法如下：患者于术后3 d 采取大平板血管造影系统，应用320 mg I/mL 碘佛醇作为对比剂，通过对侧腹股沟区的股静脉进行穿刺插管和逆行实施静脉造影法。根据下肢静脉造影结果将78 例患者分为DVT 组59 例和无DVT 组19 例。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用ROC 曲线评估血清SCD40L、CCL3 水平、间接下肢CT 静脉成像及3 者联合检测诊断术后DVT的效能。诊断效能的比较采用Cochran's Q 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、术中失血量、手术时间、基础疾病情况、手术类型比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血清SCD40L、CCL3 水平比较 两组患者术前血清SCD40L、CCL3 水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；DVT 组患者术后24 h 血清SCD40L、CCL3 水平均高于无DVT 组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；DVT 组患者术后24 h 血清SCD40L、CCL3 水平均高于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

表2 两组患者血清SCD40L、CCL3水平比较

2.3 术后血清SCD40L、CCL3 水平及两者联合对髋部骨折患者术后DVT 的诊断效能分析 ROC 曲线分析显示，血清SCD40L、CCL3 水平及两者联合诊断髋部骨折患者术后DVT 的AUC 分别为0.799、0.852、0.896，血清SCD40L、CCL3 单一指标诊断与两者联合诊断的AUC 比较差异均无统计学意义（Z=1.788、1.607，均P＞0.05），见图1 和表3。

图1 术后血清SCD40L、CCL3 水平及两者联合诊断髋部骨折患者术后DVT 的ROC 曲线

表3 术后血清SCD40L、CCL3水平及两者联合诊断髋部骨折患者术后DVT的效能分析

2.4 术后血清SCD40L、CCL3 水平、间接下肢CT 静脉成像及3 者联合对髋部骨折患者术后DVT 的诊断效能分析 ROC 曲线分析显示，术后血清SCD40L、CCL3 水平联合间接下肢CT 静脉成像诊断髋部骨折患者术后DVT 的AUC 为0.985，灵敏度为0.966，特异度为0.947，准确率为96.15%，AUC、灵敏度、特异度和准确率均高于单一诊断方法（均P＜0.05），见图2 和表4。

图2 术后血清SCD40L、CCL3 水平、间接下肢CT 静脉成像及3者联合诊断髋部骨折患者术后DVT 的ROC 曲线

表4 术后血清SCD40L、CCL3、间接下肢CT静脉成像及3者联合诊断术后DVT的诊断效能

3 讨论

DVT 是临床常见的周围血管疾病，临床表现为下肢肿胀、疼痛等，多发于手术后[9]。如不及时采取有效措施，会逐渐进展为固定的阻塞血管，引发肺栓塞，甚至导致患者死亡[10-11]。因此早期诊断是改善髋部骨折患者预后、减轻医疗负担的关键措施。宋茜茜等[12]采用间接下肢CT 静脉成像联合凝血指标诊断DVT 取得了较高的准确率。本研究发现，78 例患者在接受间接下肢CT 静脉成像扫描检查诊断后，确诊为DVT 患者57 例，准确率为89.74%，灵敏度为0.915，特异度为0.842，但其诊断结果依然存在假阳性或假阴性。

CCL3 是CC 类趋化因子亚家族成员之一，也称巨噬细胞炎性蛋白α，主要表达于巨噬细胞、单核细胞以及中性粒细胞。穆鹏等[13]研究发现血清CCL3 与宫颈癌患者术后DVT 的发生密切相关。Mir 等[14]研究发现CCL3 可能是预测胶质瘤患者静脉血栓栓塞风险的潜在生物标志物。本研究中，DVT 患者血清CCL3 水平明显升高，表明CCL3 与DVT 的发生密切相关，作用机制可能是CCL3 具有趋化作用，可通过诱导巨噬细胞等到达受损组织，影响凝血系统功能，进而导致DVT的发生。本研究进一步通过ROC 曲线分析得到血清CCL3 水平诊断DVT 患者的准确率为75.64%、灵敏度为0.712、特异度为0.895。其中灵敏度、准确率均较间接下肢CT 静脉成像扫描检查结果低。

CD40 配体是一种跨膜糖蛋白，属于TNF 家族，可在多种细胞中表达，参与炎症、动脉粥样硬化和血栓形成的基本机制[15]。SCD40L 是反映血小板活化的指标，与血管内皮功能受损关系密切[16]。王晓萌等[17]研究发现SCD40L 在产褥期DVT 患者血清中表达升高，与DVT 风险分级增加有关，可作为诊断产褥期DVT 患者的有效指标。本研究发现术后DVT 患者血清SCD40L 水平明显升高，表明SCD40L 参与髋部骨折患者术后DVT 的发生过程，作用机制可能是SCD40L 表达增加促进了内皮细胞组织因子的表达，此外，SCD40L 表达增强了中性粒细胞的募集，进一步促进DVT 的形成。ROC 曲线分析显示，血清SCD40L 诊断髋部骨折患者术后DVT 发生的AUC 为0.799，对应的灵敏度为0.864，特异度为0.790，准确率为84.62%。从以上结果可知临床单独血清学指标检测或影像学技术检查对DVT 的诊断效能均有限，联合多指标诊断可能有效提高诊断准确率及特异度、灵敏度。本研究将血清SCD40L、CCL3 水平联合间接下肢CT 静脉成像诊断髋部骨折患者术后DVT，结果显示3 者联合诊断DVT 患者的准确率为96.15%，灵敏度为0.966，特异度为0.947，均高于单一诊断方法。结果表明，3 者联合检测对髋部骨折患者术后DVT 的诊断具有准确率高、灵敏度高、特异度高等优点，可显著提高髋部骨折患者术后DVT 的检出率。

综上所述，DVT 患者血清中SCD40L、CCL3 水平均升高，采用血清SCD40L、CCL3 水平联合间接下肢CT静脉成像可显著提高髋部骨折患者术后DVT 的诊断效能。术后应对患者血清SCD40L、CCL3 水平进行密切监测，为临床预测DVT 提供较为全面的依据。