子宫延胡索酸水合酶缺陷型平滑肌瘤19例临床病理特征分析

戈文舜 蔡红光 杨惠英 鲁波 包磊 李美平

延胡索酸水合酶（fumarate hydratase，FH）缺陷型平滑肌瘤（fumarate hydratase-deficient leiomyomas，FHdL）由FH 基因胚系或体系突变引起，其中胚系突变与遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（hereditary leiomymatosis and renal cell carcinoma，HLRCC）综合征密切相关。大多数HLRCC 综合征相关的FH-dL 发病早于肾细胞癌，故早期诊断将对后续指导临床治疗和随访具有重大意义。FH-dL 的典型病理形态特征包括低倍镜下的鹿角状薄壁血管、肺水肿样间质、细胞链环状排列以及高倍镜下的奇异核、嗜酸性核仁伴核周空晕、胞质嗜酸性包涵体，个别病例可富细胞或核分裂象活跃。这些病理形态与其他类型平滑肌瘤的病理形态存在重叠，通常需结合FH 和S-（2-琥珀酸）-半胱氨酸[S-（2-succino）-cysteine，2SC]的免疫组化检测进行辅助诊断。本文通过收集FH-dL 的临床病理资料，与同期非FH 缺陷型（fumarate hydratase-deficient，FH-d）平滑肌肿瘤（非FH-d 组）进行比较，以便加深对FH-dL的认识。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2021 年1 月至2022 年12 月绍兴市妇幼保健院接受手术治疗的子宫平滑肌肿瘤患者2 489例。所有肿瘤标本均行常规病理检查，类似FH-dL 镜下形态者90 例，其中FH 免疫组化阴性者补充2SC 检测，筛出19 例FH-dL[其中6 例多发性平滑肌瘤患者仅最大者肌瘤为FH-dL，其余小者肌瘤为非FH-d 的普通型平滑肌瘤（usual-type leiomyoma，UL）]，其余71 例纳入非FH-d 组。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：2023（论）第019 号]。

1.2 方法 标本均经10%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，3～4 μm 厚切片，HE 染色，显微镜下观察。应用丹麦Dako 公司的免疫组化染色仪Autostainer link48 进行免疫组化En Vision 染色，一抗包括FH（兔多克隆，浓缩型；1∶500；北京义翘神州科技股份有限公司）、2SC（兔多克隆，即用型；北京中杉金桥生物技术有限公司）。所有抗体均设阴、阳性对照，操作步骤按说明书进行。

1.3 结果判断标准

1.3.1 病理类型 根据WHO（2020）女性生殖系统肿瘤分类[1]，本文肿瘤组织类型包含UL、富细胞型平滑肌瘤（cellular leiomyoma，CL）、核分裂象活跃的平滑肌瘤（mitotically active leiomyoma，MAL）、奇异型平滑肌瘤（leiomyoma with bizarre nucle，LBN）、恶性潜能未定平滑肌肿瘤（smooth muscle tumour of uncertain malignant potential，STUMP）。

1.3.2 显微镜下组织结构和细胞形态 观察参数包括细胞密度[2]（中/低：细胞密度等于或低于UL，高：细胞密度与CL 相当）、间质变化、奇异核形态[3]（Ⅰ型奇异核形态：细胞核圆形、椭圆形，大而规则，核膜清晰光滑，核仁大而显著，伴核周空晕及开放、粗糙的染色质；Ⅱ型奇异核形态：细胞核细长或梭形，核膜不规则，核仁针尖状，伴深染、污秽的染色质。当超过70%的异型核表现为其中一种核型时，则定义为Ⅰ型或Ⅱ型奇异核）、核分裂象计数等。

1.3.3 免疫组化判读标准 FH：阳性定位在肿瘤细胞质，表现为棕黄颗粒状着色，阴性胞质不着色，血管内皮细胞阳性为内对照；2SC：阳性定位在肿瘤细胞质或细胞核，表现为任何程度棕黄颗粒状着色、血管内皮细胞阴性为内对照。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点分析 19 例FH-dL 均为多发子宫肌瘤，患者已婚育，否认有遗传性疾病，查体未发现皮肤平滑肌瘤，术前影像学检查未发现肾脏肿瘤（仅1 例查见左肾囊肿）。患者发病年龄（33.3±6.0）岁，其中11 例（57.9%）伴相关临床表现（主要为经量增多、经期延长），3 例（15.8%）既往有多次（≥2 次）子宫肌瘤剔除史，肿瘤最大径（7.1±1.7）cm，7 例（36.8%）术后复发。FH-dL 组患者发病年龄低于非FH-d 组，出现月经改变为主的临床表现和既往多次（≥2 次）子宫肌瘤剔除史比例均高于非FH-d 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者肿瘤数、肿瘤最大径、术后随访肌瘤复发情况等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 FH-dL 组和非FH-d 组患者临床特点比较

2.2 镜下形态特征分析 FH-dL 既往组织类型以LBN/STUMP 为主，镜下形态主要表现为Ⅰ型奇异核、嗜酸性核仁伴核周空晕、鹿角状薄壁血管、胞质嗜酸性包涵体、细胞链环状排列，其中奇异核的典型形态包括细胞核圆形、椭圆形，大而规则，核膜清晰光滑，核仁大而显著，伴核周空晕及开放、粗糙的染色质，见图1；非FH-d 组既往组织类型以UL 为主，镜下形态主要表现为低核分裂象计数（0～5/10 HPF）、中/低细胞密度、肺水肿样间质，个别患者伴有Ⅱ型奇异核，其典型形态包括细胞核细长或梭形，核膜不规则，核仁针尖状，伴深染、污秽的染色质，见图2。两组患者在奇异核（尤其是Ⅰ型奇异核）、嗜酸性核仁伴核周空晕、鹿角样薄壁血管、细胞链环状排列、胞质嗜酸性包涵体、伴有上述形态特征≥3 个、组织类型方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而在细胞密度、核分裂象计数、肺水肿样间质等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

图1 FH-dL 中Ⅰ型奇异核显微镜下形态所见

图2 非FH-d 组中Ⅱ型奇异核显微镜下形态所见

表2 FH-dL 组和非FH-d 组患者镜下形态特征比较[例（%）]

2.3 FH-dL 中免疫组化表达与形态特征的相关性19 例FH-dL（包含6 例多发性平滑肌瘤患者中最大肌瘤）皆呈FH 阴性/2SC 阳性，其中18 例典型形态皆≥3个，而6 例多发性平滑肌瘤患者中除最大者外的其余小者肌瘤皆呈FH 阳性/2SC 阴性且典型形态＜3 个，两者比较有统计学意义（P＜0.01），见图3、4 和表3。

图3 FH 在FH-dL 细胞质中阴性表达，在血管内皮细胞中阳性表达

3 讨论

3.1 FH-dL 的临床特征 FH-dL 在所有类型子宫平滑肌瘤中约占0.4%～1.6%[4]，通常认为是FH 基因功能丧失使延胡索酸在细胞内高水平蓄积，引起琥珀酸酯化、将半胱氨酸残基修饰成2SC 而引发肿瘤。本文FH-dL 发病率为0.8%（19/2 489），发病年龄更年轻、出现月经改变为主的临床表现和既往多次（≥2 次）子宫肌瘤剔除史比例均高于非FH-d 组（P＜0.05）；但在肿瘤数、肿瘤最大径、术后随访肌瘤复发情况等方面比较差异均无统计学意义。这与国内外报道[4-5]一致，即FH-dL 通常发病早、易复发，年龄多集中在30～40 岁。但本文非FH-d 组年轻患者并不罕见，这可能与现代生活习惯、饮食及激素等影响有关，故年龄分布的统计学意义尚须更多数据验证；不过其中伴明显临床症状的前哨表现和复发病例，应作为重点关注人群，为后续筛查HLRCC 综合征提供早期诊断的可能。

3.2 FH-dL 的病理形态特点 HLRCC 综合征相关的FH-dL 镜下形态最先由Sanz 等[6]于2008 年提出，后续研究对单纯依靠形态学诊断存在一定争议，认为可能造成UL 形态的FH-dL 漏诊[7-8]。本研究显示非FH-d组中组织类型主体为UL，典型形态特征通常＜3 个，以核分裂象计数（0～5 个/10 HPF）、中/低细胞密度以及肺水肿样间质最为多见；但是既往诊断为UL 的54 例患者中仍有5 例（9.3%）经免疫组化证实为FH-dL。而FH-dL 的既往组织类型以LBN/STUMP 为主，往往伴≥3 个典型形态特征，出现频次由高至低依次为奇异核、嗜酸性核仁伴核周空晕、鹿角样薄壁血管、胞质嗜酸性包涵体、细胞链环状排列，上述指标与非FH-d 组比较差异均有统计学意义。其中Ⅰ型奇异核形态最为醒目、直观，于FH-dL 中更具特异性。因此，病理医师诊断时，除重点关注典型镜下形态外，还需结合临床特征，及时应用免疫组化检测以明确组织类型，防止一部分可能因典型形态局限或不易辨识的病例漏诊。3.3 FH-dL 的免疫表型与镜下形态相关性 免疫组化中FH 阴性和2SC 阳性表达是分析FH 活性丧失的一种经济有效的方法，两者在诊断FH-dL 中具有高灵敏度和特异度，且2SC 优于FH[9-10]。本研究表明在FH-dL中FH 与2SC 存在互补表达模式并与形态学改变密切相关。同一例患者多个肌瘤间的异质性，可能因不同驱动基因和分子通路的转录差异所致[11-12]。故本研究认为FH-dL 患者可同时伴发非FH-d 平滑肌肿瘤，病理医师应对所有多发平滑肌肿瘤进行规范、充分取样，以形态学为基础设立一个较低阈值扩大筛查范围，后续挑选至少2 块形态差异明显的组织标本行免疫组化，必要时可适当增加检测数量，以提高FH-dL的检出率和准确性。

总之，FH-dL 作为平滑肌瘤的一个少见亚型，生物学恶性行为极为罕见，预后良好。镜下诊断时通常伴随≥3 个典型形态特征，需重点识别Ⅰ型奇异核、嗜酸性核仁伴核周空晕、鹿角样薄壁血管、胞质嗜酸性包涵体、细胞链环状排列。在此基础上扩大筛选范围，对那些既往诊断为LBN/STUMP 或镜下虽然缺乏典型形态但伴有月经改变且多次复发的年轻患者，应及时行FH 和2SC 免疫组化检测辅助FH-dL 的诊断。其中呈现FH 阴性/2SC 阳性的异常表达者，建议遗传咨询或转诊分子遗传学检测，这有助于提高诊断准确率，更有效地筛查HLRCC 综合征；而无基因检测意愿的患者，仍需定期随访并密切关注肿瘤复发情况和肾脏影像学监测结果，以便早期发现异常，及时治疗。