伴胸腔侵犯多发性骨髓瘤患者的实验室特征及临床分析

高胜海 王晓毅 朱海燕

作者单位：264200 山东威海，山东大学附属威海市立医院检验科（高胜海、朱海燕），血液科（王晓毅）

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）以骨髓中克隆性浆细胞恶性增殖和异常积聚为特征，产生过量单克隆免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin，M 蛋白），引起CRAB〔血钙升高（calcium devation）、肾功能损伤（renal insufficiency）、贫血（anemia）、骨病（bone disease）〕［1］。一部分MM 患者在初诊或治疗过程中骨髓瘤细胞发生血源性播散，浸润肝脏、中枢神经系统、胸膜、肾脏、淋巴结和胰腺等组织器官，称为伴髓外病变（extramedullary disease，EMD）的多发性骨髓瘤（extramedullary myeloma，EMM）。EMM的发病率较低，约占MM 的3.9%～19.0%［2］，EMM患者的临床特征及生存期均与MM 差异较大，疾病呈现异质性，因此MM 患者伴发胸腔积液时判断是否为骨髓瘤细胞胸腔侵犯尤为重要。本研究分析和总结6 例伴胸腔侵犯MM 患者的实验室指标特征，旨在提高对此类疾病的认识，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2018 年12 月—2022 年1 月在山东大学附属威海市立医院血液科就诊的6 例伴胸腔侵犯MM 患者作为研究对象，诊断均符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022 年修订）》［1］中对MM 的诊断标准，且胸水涂片和/或流式细胞术（flow cytometry，FCM）检出骨髓瘤细胞。对MM 患者的实验室检查结果及临床特征进行回顾和分析，收集患者实验室检验指标〔包括血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血钙（Ca2+）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血清免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）、血清蛋白、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）〕、免疫固定电泳（isoelectric focusing electrophoresis，IFE）结果、初诊时骨髓涂片瘤细胞百分比以及遗传学检查结果等临床资料。

1.2仪器与试剂 FC-500 流式细胞仪购自美国贝克曼库尔特有限公司，奥林巴斯Bx53 显微镜购自日本奥林巴斯株式会社；荧光素标记单克隆抗体为美国贝克曼库尔特有限公司生产，EDTA 抗凝管购自威海鸿宇医疗器械有限公司，瑞氏-吉姆萨染液购自珠海贝索生物技术有限公司。

1.3研究方法

1.3.1胸腔积液细胞形态学检查 采集所有受检者胸腔积液标本，置入乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝管，并在2 h 内送检。以1 000×g离心5 min，弃去上清液，吸取少许沉淀，采用推片法制作有尾薄片、有尾厚片以及无尾厚片各2 张，进行瑞氏-吉姆萨染色。由两位有经验的工作人员双审阅片，选择厚片在低倍显微镜下观察全片，选择薄片细胞清晰易辨认的区域，在油镜下观察，分类计数200 个有核细胞。

1.3.2采用FCM 检测胸腔积液细胞免疫表型 荧光素标记单克隆抗体包括CD38-FITC、CD138-PE、CD19-PC5、Kappa-FITC、Lambda-PE、CD45-PC7、CD56-PC5、CD117-ECD。采集标本后于4 ℃保存，在24 h 内上机，CD45/SSC 配合CD38/CD138 设门。

1.3.3荧光原位杂交（fluorescencein situhybridization，FISH） 采用FISH 检测细胞遗传学异常（cytogenetic abnormality，CA），标本外送至天津血液病研究所，检测MM 常见的CA：1q+、17p-、t（4；14）、t（14；16）、t（14；20）、13q-、t（11；14）、IgH 重排（14q32）。

2 结果

2.1临床资料及实验室检查结果 6 例伴胸腔侵犯MM 患者的实验室检查结果及临床信息见表1。6 例患者中，初诊时有高血钙3 例，肾功能受损4 例，中度贫血5 例，轻度贫血1 例；LDH 水平升高2 例，β2-MG 水平升高6 例，白蛋白降低5 例。骨髓涂片瘤细胞百分比为12.0%～76.5%，＜20%、20%～50%、＞50%分别为1、3、2 例。免疫固定电泳结果：IgG型1 例、IgA 型4 例、轻链λ 型1 例。2 例初诊时伴胸腔积液，4 例在治疗过程中瘤细胞累及胸膜，分别在第3、3、5 和14 个月发生。

表1 6 例MM 患者的临床资料及实验室检查结果

2.2胸腔积液检查 6 例患者胸水均为渗出液，外观黄色、微浑或浑浊4 例，血性浑浊2 例，李凡他试验阳性，腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）＞20 U/L 4 例；白细胞计数（white blood cell count，WBC）2.48（0.20～7.04）×109/L，可见数量不等的骨髓瘤细胞（1%～93%）。见图1。4 例患者行FCM 检测免疫表型：瘤细胞表达CD38（4 例）、CD117（4 例），细胞质轻链限制性表达〔κ 轻链3 例，λ 轻链1 例〕，部分表达CD138（3 例）、CD56（3 例），不表达CD19。

图1 2 例多发性骨髓瘤患者胸水中骨髓瘤细胞（瑞氏-吉姆萨染色，1 000×）

2.3荧光原位杂交FISH 检测CA 6 例患者细胞遗传学异常的检出率为83.33%（5/6），其中1q+检出3 例，17p-检出1 例，t（4；14）检出2 例，t（14；16）未检出，t（14；20）未检出，13q-检出1 例，t（11；14）检出2 例，IgH 重排（14q32）检出3 例。

3 讨论

MM 多发于老年人群，在我国是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，目前仍无法治愈［3］。MM 髓外病变一般有两种形式：① 瘤细胞累及骨皮质，然后浸润临近软组织，称为髓外骨旁浆细胞瘤（extramedullarybone related，EM-B），受累部位常见于临近椎骨、肋骨、胸骨、颅骨；② 瘤细胞通过血液循环转移至骨髓远端器官或组织，常见受累部位有皮肤、肝脏、胸膜、肾脏等，形成髓外软组织浆细胞瘤（extramedullary extraosseous，EM-E）。Damaj 等［4］报道了19 例髓外软组织浆细胞瘤患者，最常见的浸润部位为胸膜，其次为软组织、淋巴结，侵犯胸膜的发生机制与瘤细胞归巢受阻、侵袭能力增强以及血管生成能力增强等有关。王静等［5］认为EM-B 患者与EM-S 患者有不同的临床特征及预后，后者的预后明显较前者差，蛋白酶体抑制剂可延长EM-S 患者的无进展生存期（progression-free survival，PFS）。

MM 患者发生胸腔积液的原因包括肺部感染、低蛋白血症、肿瘤细胞胸膜浸润、静脉回流受阻等，对此类患者首先应明确胸腔积液是否为肿瘤胸膜转移所致，积液中找到异常浆细胞是确诊骨髓瘤细胞胸膜浸润的主要依据。胸腔积液细胞学诊断具有快速、微创、价廉、可重复检查等优点，但对形态学特征不典型的恶性细胞则不能准确判断其来源，且形态学诊断有一定的主观性，可受多种因素影响：① 肿瘤细胞分化程度，异型性低的骨髓瘤细胞无法与正常浆细胞区分，异型性越小，细胞学诊断价值越低［6］；② 浆细胞在离体后或处理标本时易破碎，因而胸腔积液标本的质量（包括送检是否及时、涂片的优良率等）尤为重要；③ 阅片人员的经验很重要，本研究标本制成有尾薄片、有尾厚片及无尾厚片，采用高年资人员双审制度，能提高瘤细胞检出率。

FCM 是MM 诊断和分型的重要依据［7］。通常骨髓瘤细胞表达CD138、CD38，不表达或弱表达CD45，因此CD38、CD138 可以作为识别浆细胞的特异性标志物［8］。本研究采用CD45/SSC 配合CD38/CD138 设门方法来识别和分选骨髓瘤细胞。CD138在细胞的生长和迁移中具有重要的调控作用，在表达缺失时，骨髓瘤细胞不能与基质细胞相互黏附，而进入血浆中引起播散，导致患者预后不良。CD56 是细胞黏附分子，其介导的信号通路可能对骨髓瘤细胞与骨髓微环境的相互作用具有很重要的调节作用，瘤细胞完全脱离骨髓微环境生长可能与CD56进一步减少有关［5］。CD56 可在骨髓瘤细胞中表达，而在正常浆细胞中不表达，因此是区分良性与恶性浆细胞的重要标志物。有研究表明，CD56-MM 患者的β2-MG 和Ig 水平均明显高于CD56+的患者，且具有更高的髓外病变和肾功能损伤比例，总生存期（overall survival，OS）明显缩短［9］。邱荃等［10］研究表明，CD56+患者预后较好，且PFS 和OS 较CD56-患者均明显延长。本研究中4 例患者胸水骨髓瘤细胞表达CD38（4 例）、CD138（3 例）、CD56（3 例）。

CA 是MM 发生和疾病进展的驱动因素［11］，也是决定MM 预后的关键因素之一，已成为MM 危险分层/预后评价体系的核心指标，因此遗传学检查对MM 的精准治疗至关重要。MM 的CA 多为可累及任一或数条染色体的复杂核型异常［12］，1q+、17p-、t（4；14）、t（14；16）、t（14；20）被列为MM 的高危CA［13］。Grzasko 等［14］研究表明，伴1q+的患者瘤细胞表现出较高的侵袭性，包括广泛的骨质、髓外及中枢神经系统受累；17p-患者的PFS 及OS均较未缺失者明显缩短［15］。陈婷等［16］报道t（4；14）异常可能与EM-S 发病相关。原瑞凤等［17］报道我国携带高危CA 的MM 患者约占全部患者的58%。本组6 例患者中有5 例检出CA，携带高危CA 的数量分别为1、0、2、2、0、1 种。

MM 时骨髓瘤细胞分泌大量的M 蛋白，免疫固定电泳能对M 蛋白进行分型，特异度和敏感度均较高，在MM 的临床分期及预后评估中具有重要意义［18］。MM 中IgG 型约占40%～50%，IgA 型约占15%～20%，轻链型约占15%～20%。黄蓓晖等［2］研究结果显示，骨髓瘤细胞髓外浸润可能与Ig 的类型有关。Raci-wetherbee 等［19］报道浆细胞胸膜侵犯患者中40%为IgG 型。本组患者中免疫固定电泳证实IgG 型1 例、IgA 型4 例、轻链λ 型1 例，可能与纳入本组的病例数较少有关。伴胸腔侵犯MM 与M 蛋白种类之间的关联性尚需更多病例进一步验证。

综上所述，伴胸腔侵犯MM初诊时有典型CRAB症状，胸水中可见骨髓瘤细胞，且瘤细胞表达CD38、CD138 和CD56，患者多携带高危CA。胸水细胞形态学和FCM 免疫表型检查是伴胸腔侵犯MM 诊断的主要依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突